Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

АППЕНДИЦИТ

— воспаление червеобразного отростка.

Этиология. Различного рода нарушения питания органа: от спазма сосудов рефлекторной природы до поражения его стенки, например при болезни Шенлейна — Геноха, нодозном периартериите и др.

Патогенез. Заболевание развивается либо по типу простого воспаления, либо при наличии измененной реактивности организма по типу деструктивного воспаления. В последнем случае предрасполагающим фактором является общая инфекция — ангина, грипп и др. Главная опасность таится именно при развитии деструктивных форм, которые грозят перитонитом. Понятие о хроническом аппендиците спорно и большинством авторов отвергается.

Клиника. Заболевание начинается внезапной болевой атакой, иногда сразу в правой подвздошной области, чаще сначала в эпигастральной области, а в правой подвздошной ямке локализуется лишь через несколько часов.

При простой форме воспаления болевая атака сохраняет интенсивность в течение нескольких дней, при деструктивной — она более выражена вначале и по мере развития деструкции ослабевает вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение зоны рецепторов). Особенно интенсивные боли, заставляющие метаться больного в постели, характерны для эмпиемы червеобразного отростка.

Для недеструктивного воспаления характерно отсутствие общей реакции — нормальная температура, отсутствие рвоты и т. д. Деструктивная форма, напротив, сопровождается повышением температуры до 38°С, рвотой, появляющейся вслед за возникновением болей, запорами (чаще) или поносами (реже). Характерно повышение лейкоцитарной реакции и активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови.

В детском возрасте преобладают общие явления: повышение температуры, разлитая болезненность брюшной стенки, хотя симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать, рвота. Последняя бывает частой и дает повод заподозрить пищевое отравление. В пожилом возрасте, наоборот, температура может быть нормальной или субфебрильной, защитное напряжение мышц часто отсутствует, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

В типичных случаях пальпация правой подвздошной ямки болезненная, имеет место локальное напряжение мышц и положительный симптом воспаления брюшины. Язык обложен белесоватым налетом. В ряде случаев заболевание развивается типично. Например, приступ начинается неукротимой рвотой, поносом, разлитыми болями в животе без типичной локализации. Температура может оставаться нормальной, но может повышаться выше 38°С. При пальпации передней брюшной стенки симптом воспаления выражен на всем протяжении, но не резко.

В других случаях резкий болевой приступ является единственной жалобой больного. Обильная и интимная рефлекторная связь червеобразного отростка и слепой кишки с желудком и двенадцатиперстной кишкой объясняет в ряде случаев схожесть симптоматики с язвенной болезнью и другими острыми хирургическими заболеваниями.

Атипичность симптоматики острого аппендицита объясняется и расположением отростка. Например, при забрюшинном расположении органа симптомы со стороны брюшной полости отсутствуют и клиническая картина соперничает с почечной коликой. При подпечечном расположении отростка характерны симптомы холецистита, однако, без иррадиации в надключичную область. При тазовой локализации на первый план у женщин выступают симптомы со стороны гениталий. Не следует забывать и о левостороннем расположении червеобразного отростка.

Течение зависит от формы заболевания.

Недеструктивное воспаление обычно не таит опасности для больного. Боли держатся в течение нескольких часов или дней и разрешаются либо спонтанно, либо под влиянием терапии.

Деструктивные формы острого аппендицита всегда опасны, поскольку развитие патологического процесса часто протекает стремительно и ведет к различным осложнениям — образованию инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса, перитонита, пиелофлебита, сепсиса, а при атипичном расположении — флегмоне забрюшинного и околопозвоночного пространства.

Течение деструктивных форм острого аппендицита весьма коварно: в течение нескольких часов или даже суток симптоматика заболевания может оставаться нечеткой, а затем следует бурное развитие перитонита с быстро нарастающей интоксикацией. Такое течение создает особые трудности для диагностики и требует большой настороженности от врача.

Диагноз. Значение анамнеза неоценимо и именно его недооценка часто приводит к диагностическим ошибкам. Жестокий болевой приступ, вслед за которым (а не до него!, что харктерно для пищевой токсикоинфекции) возникают рвота и другие диспепсические расстройства, как бы кратковременно он ни длился, следует расценить как проявление острого деструктивного воспаления в брюшной полости.

Необходимо помнить, что быстрое омертвение отростка ведет к блокаде рецепторов в зоне омертвения тканей и может сопровождаться полным стиханием болей и внешней картиной полного благополучия. Однако в ближайшие 1-3 ч развивается перитонит.

Сочетание данных анамнеза с локальным напряжением передней брюшной стенки в правой подвздошной ямке и выраженный симптом воспаления брюшины не оставляют сомнений в наличии острого деструктивного аппендицита. Поскольку при деструктивных формах тазовая брюшина, как правило, вовлекается в воспалительную реакцию, ректальное пальцевое исследование является строго необходимым. В ряде случаев резкая болезненность тазовой брюшины справа снимает сомнения в наличии острого аппендицита. Это же обследование может указать на наличие аппендикулярного инфильтрата. Той же цели, что и ректальное исследование, служит и исследование per vaginam, тем более необходимое в связи с возможностью воспалительного процесса в придатках.

В сомнительных случаях острый аппендицит следует дифференцировать с острым холециститом, прободной язвой, почечной коликой. При остром холецистите локальная симптоматика может быть не информативной, и в этом случае помогают субъективные жалобы больного (боли в подреберье, положительный френикус-симптом и т. д.).

Особое значение имеет прободная язва, так как в случае ее прикрытия содержимое желудка, успевшее излиться в свободную брюшную полость, проникает вдоль правого латерального канала в подвздошную ямку и полностью симулирует острый аппендицит. Ясность может внести частичное исчезновение печеночной тупости и наличие газа под куполом диафрагмы при рентгеноскопии (при прободной язве в первые часы заболевания пульс урежен, а при аппендиците — учащен).

Сомнения в наличии почечной колики снимаются проведением хромоцистоскопии. При отсутствии блока почки, несмотря на наличие в моче свежих эритроцитов, белка и т. д., почечная колика должна быть исключена. Если по каким либо причинам проведение хромоцистоскопии оказывается невозможным, следует прибегнуть к блокаде правого семенного канатика раствором новокаина 0,5% в количестве 10-15 мл. После этой манипуляции приступ почечной колики блокируется, а при остром аппендиците болевой синдром сохраняется.

Сомнения в характере воспаления (деструктивное или недеструктивное) снимаются путем определения уровня активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови. Если активность щелочной фосфатазы достигает 100 единиц и выше, наличие деструктивного процесса несомненно.

Из нехирургических заболеваний острый аппендицит симулируют гастрит, энтерит, колит, пневмония, плеврит и т. д. Последнее надо особенно иметь в виду у детей, когда четкий анамнез отсутствует, жалобы носят общий характер, а в некоторых случаях (у грудных детей) проявляется главным образом плачем.

Лечение. При деструктивных формах острого аппендицита лечение всегда оперативное. В сомнительных случаях показано также чревосечение.

Прогноз. При своевременно проведенном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный. При осложненном аппендиците и особенно при развившемся перитоните зависит от исходного состояния больного и фазы перитонита.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!