Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

КОМА ПЕЧЕНОЧНАЯ

(синонимы: острая дистрофия печени, портосистемная энцефалопатия, недостаточность печени)

— это не самостоятельное заболевание, а синдром с определенной клинической картиной, развивающийся при тяжелых заболеваниях печени.

Этиология. Печеночная кома чаще всего развивается при острых и хронических поражениях печени в результате массивного некроза клеток печени, обширного фиброза, нарушения микроциркуляции с тромбообразованием. Имеют значение и другие факторы: нервные потрясения, интеркуррентные инфекции, послеоперационный шок, аноксемия и др. Основными заболеваниями, заканчивающимися комой, являются: острый гепатит, цирроз печени, некрозы печени, вызванные различными гепатотропными веществами (растительные и промышленные яды) или лекарствами: морфином, барбитуратами, диуретиками, 6-меркаптопурином, галотаном и др., повышающими количество аммиака в кишечнике, тормозящими функции центральной нервной системы. Кроме того, имеет значение обильное содержание белка в пище, нарушение баланса электролитов. Развитию комы также способствуют множественные порто-кавальные анастомозы, злоупотребление алкоголем, кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка.

Патогенез. Недостаточно ясен. Несмотря на повышенную чувствительность мозга к различным воздействиям, при коме в нем не удается обнаружить выраженных морфологических изменений. Ведущее значение, очевидно, имеет накопление токсических продуктов обмена, которые обусловлены как энтерогенными, так и экзогенными факторами. Имеет большое значение повышенное образование аммиака в кишечнике, ресинтез его в мочевину, недостаточное образование глютамина, а также других веществ, содержащих азот, например триптофана, который оказывает токсическое действие на мозговую ткань. Кроме того, у лиц в прекоматозном и коматозном состоянии наблюдается патологический путь циркуляции, по которому портальная кровь с высоким содержанием аммиака, минуя печень, поступает в венозную систему, а затем в мозг; таким образом, при поражениях печени происходит сложный процесс и многие звенья его еще полностью не ясны.

Клиника. При печеночной коме клиническая картина зависит от степени поражения печени. Уже в состоянии прекомы наблюдается снижение интеллекта, замедление мышления, сонливость, сменяющаяся приступами психомоторного возбуждения, сопорозное состояние. Развивается арефлексия и непроизвольное мочеиспускание. Довольно характерным является появление дыхания типа Чейна-Стокса, беспорядочный тремор мышц верхних конечностей. Могут появиться такие клинические признаки, как нарастание желтухи, повышение температуры и др. В зависимости от тяжести течения могут быть выделены три стадии болезни. I стадия — спутанное сознание, апатия, вялость, сменяющаяся возбуждением, тремор рук, печеночный запах изо рта, повышение сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабинского. II стадия — состояние сопорозное, мышечные подергивания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, ригидность мышц, изменение ЭЭГ. Продолжительность I и II стадии (прекома) может быть от нескольких часов до нескольких недель (хроническая энцефалопатия). III стадия — собственно кома с полной потерей сознания, нарастанием желтухи, повышением температуры, нарушением функциональных проб печени и изменением кислотно-щелочного равновесия. Продолжается от нескольких часов до 2-З дней. Всех больных в зависимости от особенностей течения заболевания и реакции на лечение разделяют на 2 группы: с острой и хронической печеночной комой.


Острая форма печеночной комы.
Непосредственной причиной ее развития чаще всего является повреждающее действие на печень желудочного кровотечения, приводящего к гипоксии и развитию некроза. У оперированных больных развитие острой печеночной комы может быть связано с послеоперационными осложнениями (тромбоз вены или анастомоза, некроз хвоста поджелудочной железы и др.), которые приводят к гипоксии и развитию некроза печени. У подобных больных наблюдается нарастание желтухи, повышение температуры, правда, они в равной степени могут быть обусловлены послеоперационными осложнениями и кровотечением. У ⅓ больных развивается печеночно-почечная недостаточность (олигурия, гиперкалиемия, повышение уровня мочевины, изменения осадка мочи и др.). Изменяется кислотно-щелочное равновесие типа метаболического ацидоза и реже метаболического алкалоза. У большинства больных регистрируются изменения ЭЭГ.


Хроническая форма печеночной комы.
Для этой группы больных характерно наличие особенно выраженных портосистемных коллатералей кровообращения в виде множественных мелких сосудистых анастомозов, развившихся у больных циррозом. Конструктивные хирургические порто-кавальные анастомозы также служат причиной развития нервно-психических синдромов. В этих случаях не всегда наблюдается выраженное нарастание желтухи и ухудшение функционального состояния печени. Данная форма характеризуется рецидивирующим течением. Кома может возникать от 2 до 5 раз с интервалом от 1 до 6 мес. Описаны случаи перемежающихся нервно-психических нарушений сроком до 6 лет. Частота основных симптомов, характеризующих поражение печени, в обеих группах может быть одинаковой. Правда, желудочно-пищеводные кровотечения встречались почти исключительно у больных с острым течением комы. Что касается функциональных проб печени, то они нарушены в той и другой группе, особенно содержание альбуминов (понижены) и глобулинов (повышены).

Лечение. Необходимо проводить комплексную терапию. Первые мероприятия направлены на устранение осложняющих факторов (кровотечение, инфекция и др.), выравнивание кислотно-щелочного равновесия в связи с нарастающим алкалозом, дисбалансом электролитов, дефицитом витаминов, факторов свертывающей системы крови. Противопоказаны морфин, барбитураты, алкоголь.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!