Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА

Опухоли толстой кишки доброкачественные

К доброкачественным опухолям толстой (ободочной) кишки относятся полипы различного строения, ворсинчатые опухоли, липомы, лейомиомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы и карциноиды. Встречаются и более редкие опухоли эпителиального или соединительнотканного происхождения. Чаще встречаются одиночные и множественные аде-номатозные и железисто-ворсинчатые полипы.

Ворсинчатые (виллезные) опухоли обычно развиваются из аденоматозных полипов и отличаются от последних наличием широкого основания, крупными размерами (обычно от 1,5 до 5 см и более в диаметре), своеобразной сосочковой структурой и продукцией большого количества слизи. Эти опухоли очень склонны к озлокачествлению и являются почти облигатным предраком. Клинически проявляются выделением слизи из прямой кишки, иногда кровотечениями и развитием анемии. При локализации ворсинчатых опухолей в сигмовидной и прямой кишках больные иногда отмечают также тенезмы.

Диагноз. Ставится на основании рентгенологического исследования, ректороманоскопии и фиброколоноскопии с биопсией. Дифференцировать приходится в основном с раком. Обычно ворсинчатые опухоли бывают одиночными, но иногда одновременно развиваются и 2—3 опухоли в разных отделах толстой кишки, особенно на фоне диффузного семейного полипоза.

Лечение. Хирургическое. При местном иссечении опухоли или удалении через эндоскоп (при наличии ножки) нередко возникают рецидивы, особенно при «стелящемся» характере роста. Поэтому больные, оперированные по поводу ворсинчатых опухолей, подлежат диспансерному наблюдению. Для выявления ранних форм и рецидивов необходимо производить профилактические ректороманоскопии и фиброколоноскопии, особенно у лиц с выявленным полипозом толстой кишки.


Липомы
толстой кишки бывают подслизистые и субсерозные, могут достигать значительных размеров, но клинически проявляются относительно поздно. Больные иногда отмечают болевые ощущения или явления частичной и даже полной непроходимости, связанной с закупоркой просвета кишки опухолью или с инвагинацией, а иногда и заворотом. При изъязвлении слизистой, покрывающей опухоль, в анализе кала может быть обнаружена скрытая кровь или кровотечение обнаруживается макроскопически.

Диагноз. Ставится путем рентгенологического исследования или при ректороманоскопии и фиброколоноскопии с биопсией, а еще чаще после оперативного удаления опухоли на основании макро- и микроскопического исследования препарата.

Прогноз. После операции благоприятный, рецидивов практически не наблюдается.


Лейомиомы.
Исходят из мышечного слоя стенки толстой кишки. В результате сдавления сосудов подслизистого слоя они могут сопровождаться изъязвлением слизистой оболочки и кровотечением в просвет кишки. Явления непроходимости и боли возникают редко. Склонны к превращению в лейомиосаркомы с быстрым гематогенным метастази-рованием и обсеменением брюшины.

Диагноз. Ставится по данным рентгенологического и эндоскопического исследований.

Лечение. Хирургическое. В последующем необходимо диспансерное наблюдение для своевременной диагностики рецидивов.


Фибромы и лимфангиомы
встречаются реже других доброкачественных опухолей, обычно не имеют патогномоничных симптомов и диагностируются при ирригоскопии или эндоскопическом исследовании. При гемангиомах бывают выраженные кровотечения с развитием анемии. При всех указанных опухолях возможна малигнизация. Поэтому необходимо хирургическое лечение локализованных форм. При геман-гиоматозе кишечника выбор метода лечения и прогноз очень трудны.


Полипами
называют выступающие в просвет кишки образования, обычно размером до 1—1,5 см в диаметре, часто имеющие строение аденом или аденопапиллом. Аденоматозные полипы нередко имеют длинную узкую ножку и легко перемещаются в разных направлениях по просвету кишки. Реже встречаются кистозно-гранулирующие (ювенильные), псевдополипы воспалительного происхождения (при колитах) и гиперпластические (милиарные). Фиброзные полипы встречаются почти исключительно в анальном канале и, как правило, возникают у людей, страдающих геморроем или воспалительными процессами в слизистой оболочке вышележащих отделов толстой кишки.

Аденоматозные и аденопапилломатозные (ворсинчатые) полипы представляют собой гиперплазию слизистой оболочки. Имеется предположение о вирусной природе их происхождения. Принято различать одиночные и групповые полипы толстой кишки, с выделением особой формы распространенного множественного поражения — диффузного полипоза толстой кишки, иногда сочетающегося с полипозом всего желудочно-кишечного тракта (тотальный полипоз). Одиночные и групповые полипы не имеют специфической симптоматики. Многие больные отмечают наличие слизистых или кровянисто-слизистых выделений из прямой кишки, боли в животе, запоры. Значительная часть больных не предъявляют никаких жалоб, и полипы обнаруживаются при ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии. Известно, что одиночные и групповые полипы могут оставаться бессимптомными и не иметь тенденции к росту в течение многих лет. Однако имеются достаточные основания считать аденоматозные полипы предраком (озлокачествление полипов отмечается у 3—5% общего числа выявленных больных). Удается даже проследить различные стадии этого процесса — от появления атипии и анаплазии эпителия до развития «очагового» неинвазивного и инвазивного рака в полипах.

Лечение аденоматозных и аденопапилломатозных полипов направлено на предупреждение рака и заключается в электрокоагуляции полипа через эндоскоп или в полипэктомии путем лапаротомии. Предложенное А. М. Аминевым лечение чистотелом является менее эффективным, а сопровождающая его длительная отсрочка оперативного вмешательства чревата опасностью малигнизации неизлеченного полипа. После удаления полипов необходимо диспансерное наблюдение, так как рецидивы на протяжении 1—5 лет возникают у 5—10% лечившихся.


Диффузный полипоз
толстой кишки характеризуется распространенным поражением слизистой оболочки толстой кишки, множеством полипов. Различают аденопапилломатозную, милиарную, кистозно-гранулирующую (ювенильную) и смешанные формы этого заболевания, которое часто поражает членов одной семьи и передается по наследству, обычно проявляясь в юношеском и молодом возрасте. Отсюда многие авторы называют это заболевание семейным диффузным полипозом. Для него характерно раннее (к 16—20 годам жизни) развитие анемии, постепенное учащение жидкого стула, приводящее к истощению. Наконец, диффузный полипоз является облигатным предраком, причем частота озлокачествления достигает 80—100% и нередко наблюдается раковое превращение сразу нескольких полипов, располагающихся в разных отделах толстой кишки. Характерен также быстрый рост раковых опухолей, возникших на фоне диффузного полипоза.

Диагноз. Ставится путем ректороманоскопии и ирригоскопии, причем при обнаружении диффузного полипоза у одного из членов семьи необходимо обследование всех ее членов для выявления ранних форм.

Лечение. В основном хирургическое, заключающееся в удалении всей или почти всей толстой кишки.

При своевременно выполненном удалении пораженной части или всей толстой кишки прогноз благоприятный. Все больные после операции подлежат диспансерному наблюдению.


Опухоли толстой кишки злокачественные

Среди злокачественных опухолей толстой кишки безусловно преобладают раки (аденокарцинома, солидный рак, коллоидный) и во много раз реже встречаются опухоли соединительнотканного происхождения (лейомиосаркомы, ретикуло-саркомы и др.).


Рак
чаще всего развивается в сигмовидной кишке (в 34% случаев по А. П. Баженовой и Л. Д. Островцеву), на втором месте стоит слепая кишка (от 16 до 30% по различным статистикам). Частота возникновения рака в каждом из других отделов (восходящая, поперечная ободочная, нисходящая кишки) колеблется от 3 до 9%. Начальные формы рака толстой кишки не имеют клинических проявлений или последние настолько скудны, что не позволяют больному и врачу заподозрить серьезное заболевание. Поэтому в большинстве случаев диагноз рака толстой кишки ставится при достижении опухолью больших размеров, когда она начинает пальпироваться через брюшную стенку, т. е. при определенной запущенности процесса. Почти в половине наблюдений диагноз опухоли толстой кишки ставится при возникновении таких тяжелых осложнений как непроходимость кишечника или перитонит в результате перфорации опухоли. Эти осложнения, естественно, также развиваются при запущенных опухолях, имеющих большие размеры, стриктурирующих просвет кишки или со значительным распадом ткани.

Клиника. Для своевременного диагноза рака толстой кишки врачу необходимо учитывать развитие общего недомогания, слабости, кишечного дискомфорта, проявляющегося в неустойчивости стула, метеоризме, иногда незначительных болевых ощущениях спастического или тянущего характера. Следует помнить также, что для опухолей правой половины толстой кишки более характерным является раннее развитие общей слабости, недомогания и постепенно нарастающего малокровия. Последнее может быть как следствием раковой интоксикации, так и кровотечения в просвет кишки. При этом в стуле обнаруживается примесь крови, а иногда кал приобретает столь темную окраску, что приходится проводить дифференциацию с желудочным кровотечением. Опухоли левой половины чаще вызывают явления периодической частичной или постепенно нарастающей непроходимости кишечника. В этих случаях больные отмечают учащение запоров, иногда сменяющихся учащенным жидким стулом, метеоризм, схваткообразные или тянущие боли; в испражнениях может быть значительная примесь слизи, а иногда и крови.

Диагноз. Основным методом диагностики опухолей кишечника является рентгенологический (ирригоскопия, исследование с приемом бариевой взвеси через рот и другие специальные методики). Рентгенодиагностика опухолей толстой кишки оказывается эффективной в 90- 95% случаев. Трудности и ошибки возникают при опухолях малых размеров, при эндофитном росте опухоли и т. п.

При подозрении на опухоль толстой кишки необходимо срочно провести ректороманоскопию. Это исследование может выявить опухоль, располагающуюся в дистальных отделах сигмовидной или в прямой кишке, а также исключить воспалительные изменения слизистой оболочки (проктит, проктосигмоидит), которые могут быть причиной патологических проявлений.

В последние годы стал применяться новый эффективный диагностический метод — колоноскопия. Колоноскопы имеют длину от 86 до 186 см и благодаря своей гибкости могут быть проведены через задний проход в любой отдел толстой кишки, причем, кроме визуальной констатации патологического процесса, диагноз может быть подтвержден и путем биопсии. Поэтому колоноскопии принадлежит большое будущее в диагностике ранних форм опухолей толстой кишки.


Саркомы
толстой кишки по своим клиническим проявлениям мало отличаются от рака. Ретикулосаркома толстой кишки может быть проявлением генерализованного процесса или локальным проявлением его.

Лечение. При опухолях толстой кишки лечение хирургическое. Противопоказания к операции возникают при обширном отдаленном метастазировании и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. При жизнеопасных осложнениях опухоли (непроходимость, перфорация кишки) нередко возникает необходимость лечения лишь этого осложнения, а операция удаления опухоли откладывается на второй этап.

Прогноз. При опухолях толстой кишки прогноз более благоприятный, чем при раке желудка, так как рак толстой кишки обычно растет относительно медленно и поздно метастазирует. Однако поздняя диагностика обусловливает неблагоприятные отдаленные результаты. Более 5 лет после радикальных операций переживает лишь 40—60% больных.

Профилактика. Профилактика рака толстой кишки заключается в своевременном лечении функциональных расстройств и воспалительных процессов кишечника, в ранней диагностике и удалении аденоматозных и ворсинчатых полипов, являющихся предраковыми заболеваниями. Особенно важно своевременное радикальное лечение семейного диффузного полипоза, являющегося облигатным предраком. Все больные, страдающие полипами толстой кишки и оперированные по поводу опухолей толстой кишки, должны находиться на диспансерном наблюдении.


Опухоли тонкой кишки доброкачественные.
Редкое заболевание. Обычно бывают множественными. Морфологически — полипы, аденомы, лейомиомы, фибромы, невриномы, липомы, гемангиомы, кистаденомы, гетеротопии поджелудочной железы, воспалительные опухоли невыясненной этиологии или возникающие в результате внедрения в стенку кишки каких-либо инфицированных тел.

Клиническая картина. Могут длительно протекать бессимптомно. Симптомы неосложненных опухолей в начальной стадии непостоянные, скудные и могут наблюдаться при многих заболеваниях брюшной полости. Потеря аппетита, тошнота, отрыжка, метеоризм, поносы или запоры, общая слабость, немотивированная субфебрильная температура, похудание, разнообразные по характеру и интенсивности боли в животе, чаще схваткообразного характера. Локализация болей определяется расположением опухолей.

Осложнения. Перфорация, непроходимость кишечника (результат паралича мыщц тонкой кишки в месте непосредственного роста опухоли, стенозирования, инвагинации, перегиба или заворота), кишечные кровотечения массивные или скрытые, злокачественное перерождение, последнее наблюдается в значительном числе случаев (от 10 до 50% — по данным разных авторов).

Диагноз. Диагностика очень трудна. Пальпируются редко. Могут опускаться в малый таз и там обнаруживаться при пальцевом исследовании прямой кишки, а у женщин — при влагалищном исследовании. Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование тонкой кишки. Обычный, одномоментный прием порции бариевой смеси не дает возможности изучения состояния слизистой оболочки тонкой кишки на всем ее протяжении. Более информативны фракционные методики с употреблением повторно небольших количеств бария, комнатной температуры или охлажденного до 3—10°С, или в сочетании с приемом холодной воды, гипотоническая энтерография с ретроградным заполнением тонкой кишки бариевой взвесью после введения в нее зонда до баугиниевой заслонки в условиях медикаментозной гипотонии. Могут быть обнаружены дефект наполнения, симметричное или несимметричное сужение просвета кишки, деформация рельефа слизистой оболочки, при изъязвлении опухоли — депо бариевой взвеси, супрастенотическое расширение просвета кишки с наличием воздуха и жидкости, при отсутствии клинической картины тонкокишечной непроходимости.

Лечение. Хирургическое — широкая резекция кишки. При невозможности хирургического лечения и генерализованном полипозе — симптоматическое (см. Энтериты).

Прогноз. При своевременной диагностике и радикальном хирургическом лечении — благоприятный.


Опухоли тонкой кишки злокачественные

Встречаются несколько чаще, чем доброкачественные, но также относятся к редким видам патологии. Морфологически: саркомы, карциномы, ретикулез, лимфогранулематоз, карциноидные опухоли (синонимы: хромаффиномы, арген-таффиномы).

Клиника. Начальные проявления те же, что при доброкачественных опухолях. Течение прогрессирующее, при лимфогранулематозе со спонтанными ремиссиями. В поздних стадиях часто развиваются «синдром нарушенной абсорбции», белковая, витаминная, минеральная недостаточность и обусловленная ими плюригландулярная недостаточность, проявляющиеся истощением, гипопротеинемическими отеками, снижением мышечного тонуса, периодическими судорогами, сухостью и шелушением кожи, пеллагроидным дерматитом, глосситом, ангулярным стоматитом, анемией, гипотонией, иногда повышенной жаждой и полиурией, резкой общей слабостью, гипофункцией половых желез и т. д. Может наблюдаться также «синдром гиперкатаболической экссудативной энтеропатии», характеризующийся резкой гипопротеинемией (до 3—4%), гипоальбуминемией, гипопротеинемическими отеками и обусловленный повышенным проникновением плазменных белков и в первую очередь альбумина в кишечник. Отеки на нижних конечностях могут быть также и при сдавлении опухолью венозных стволов. Возможно повышение температуры, особенно у больных лимфогранулематозом; в последнем случае лихорадка имеет волнообразный характер; могут быть также периодические повышения температуры до 38—39°С на 1—2 дня.

У больных карциноидом может периодически возникать карциноидный синдром, связанный с поступлением в кровь больших количеств серотонина, продуцируемого хромаффинными клетками опухоли. Он характеризуется быстрым изменением окраски верхней половины туловища от красного до цианотичного, чувства жара, обильным потоотделением, сердцебиением, приступами удушья, головокружением, болями в животе, профузными поносами. При повторных кризах кожа становится резко цианотичной, с множеством сетчато расширенных сосудов и напоминает кожу больных полицитемией. Может развиваться пеллагроидный дерматит, обусловленный эндогенной недостаточностью триптофана и снижением в связи с этим синтеза никотиновой кислоты вследствие повышенного образования из триптофана серотонина. Часты поражения сердечных клапанов, особенно трикуспидального и легочной артерии, могут быть тяжелые приступы бронхиальной астмы, олигурия, острый нефрит, нервно-психические нарушения.

Диагноз. Наряду с рентгенологическим методом исследования тонкой кишки (см. Опухоли тонкой кишки доброкачественные) используется контрастная лимфангиография лимфатических желез брюшной полости. При карциноиде — повышенное содержание серотонина в крови, увеличенное выделение с мочой 5-гидроксииндолуксусной кислоты. При синдроме нарушенной абсорбции могут быть гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротеинемия с гипоальбуминурией, повышенное выделение с калом олеиновой кислоты, меченной 131I, пониженное выделение с мочой D-ксилозы и изменения ряда других показателей, характеризующих пониженную всасывательную функцию тонкой кишки. Для синдрома гиперкатаболической гипопротеинемии характерно повышенное выделение с калом поливинилпирролидона и альбумина, меченных 131I при внутривенном их введении.

Осложнения. Перфорация, непроходимость кишечника, кишечные кровотечения.

Лечение. Хирургическое при карциномах, саркомах, карциноидных опухолях, причем в последнем случае наличие метастазов не является противопоказанием к операции. При саркомах используется также рентгенотерапия. У больных с системными заболеваниями (ретикулосаркома, ретикулез, лимфогранулематоз) показано комбинированное лечение: химиотерапия цитостатическими препаратами, лучевая терапия, оперативное удаление пораженного участка кишечника при развитии кишечной непроходимости, перфорации.

Прогноз. Неблагоприятный, хотя имеются отдельные благоприятные отдаленные результаты.

Профилактика. Диспансеризация больных с заболеваниями тонкой кишки.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!