Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

СТЕНОЗ ПИЩЕВОДА

— сужение просвета пищевода. Различают стенозы пищевода «доброкачественные», вызываемые различными причинами, и «злокачественные», т. е. вызванные растущей злокачественной опухолью.

Этиология и патогенез. Сужения пищевода той или иной степени развиваются почти при всех заболеваниях этого органа и встречаются в клинической практике сравнительно нередко. Причиной доброкачественных стенозов пищевода являются длительно существующие рубцующиеся пептические язвы пищевода и рефлюкс-эзофагиты, особенно эрозивно-язвенные. Такие рефлюкс-эзофагиты и обусловленные ими стенозы пищевода особенно часто возникают у больных с аксиальными (скользящими) грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и после оперативных вмешательств на пищеводно-желудочном соединении.

Реже стенозы образуются у больных с заболеваниями других отделов пищеварительного тракта, которые сопровождаются частой регургитацией желудочного содержимого в пищевод или упорной рвотой: при язвенной болезни с локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке или желудке, при пилорических стенозах, калькулезном холецистите, при токсикозах беременности, сопровождающихся рвотой, при истерической рвоте, при алкогольных хронических гастритах. Пептические стриктуры пищевода могут возникать в любом возрасте, но чаще обнаруживаются у лиц старше 50 лет.

Другую большую группу доброкачественных стенозов пищевода составляют стенозы, возникшие после химических ожогов. Эти стенозы одинаково часто встречаются в любом возрасте, несколько чаще у женщин, чем у мужчин.

Доброкачественные стенозы пищевода могут возникать также в результате тяжелых эзофагитов — инфекционных (дифтеритического, скарлатинозного, туберкулезного, сифилитического и пр.) или травматических, а также на фоне локального воспалительного процесса, вызванного длительным пребыванием в пищеводе инородных тел (кусочков рыбьей или куриной кости), а также при длительном пребывании в пищеводе зонда. В ряде случаев причиной стеноза пищевода может быть воспалительный процесс в средостении (неспецифической или туберкулезной природы), в который затем вовлекается и пищевод. Изредка у взрослых больных обнаруживаются врожденные сужения пищевода, однако в основной массе случаев они диагностируются уже в раннем детском возрасте.

Особую группу сужений пищевода представляют собой мембранозные, или перепончатые, сужения и перемычки, которые чаще локализуются в проксимальном отделе пищевода. Они выявляются у больных с синдромом сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера — Винсона), с остеофитами шейного и грудного отделов позвоночника, иногда бывают врожденной аномалией. Мембранозное сужение дистального отдела пищевода изредка обнаруживается при рентгенологическом исследовании совершенно здоровых лиц или страдающих дисфагией. В литературе оно известно как «кольцо Шацкого» или «нижнее пищеводное кольцо». Его природа не изучена, чаще всего его рассматривают как пограничную зону перехода слизистой оболочки пищевода и желудка, либо гипертрофированный «нижний пищеводный сфинктер», либо тонкую рубцовую стриктуру пищевода.

Сужение просвета пищевода может быть вызвано его сдавленнем извне аномально расположенными сосудами (чаще правой подключичной артерией, отходящей дистальнее левой и вследствие этого пересекающей пищевод, направляясь в правую подключичную область) или аневризматически расширенной аортой, опухолью, исходящей из средостения, резко увеличенными лимфатическими узлами средостения (при лимфогранулематозе). В ряде случаев причина стеноза пищевода остается невыясненной.

Патологическая анатомия. Пептические стриктуры в большинстве случаев локализуются в дистальном отделе пищевода. При этом если сужение развивается на фоне пептического эзофагита — оно обычно концентрическое, если причиной его служит язва пищевода — оно эксцентрическое. Рубцовая ткань захватывает слизистую, а нередко и мышечную оболочку пищеводной стенки, поверхность суженного участка обычно воспалена, гиперемирована, иногда изъязвлена.

Послеожоговые стенозы обычно имеют значительную протяженность и чаще всего располагаются в местах физиологических сужений пищевода: аортального, глоточно-пищеводного или диафрагмального. Различают стриктуры пленчатые, представляющие собой тонкие нежные мембраны, имеющие в толщину несколько миллиметров, кольцевидные — толщиной 2—3 см, трубчатые — протяженностью 5—10 см и более, субтотальные и тотальные, а также одиночные и множественные.

Клиника. Основным симптомом является дисфагия, которая в зависимости от степени стеноза может быть выражена в различной степени — от неопределенных неприятных ощущений за грудиной до полной невозможности принимать пищу и воду. Обычно более длительное время сохраняется проходимость пищевода для воды и полужидкой пищи; сухая и плохо прожеванная пища с самого начала проходит плохо, часто задерживается в пищеводе, вызывая загрудинную боль и рвоту. Запивание водой обычно приносит облегчение.

Дисфагия обычно проявляется, когда диаметр суженного участка меньше 25—15мм, но при очень медленном прогрессировании сужения в отдельных случаях ее может и не быть, пока диаметр суженного участка не достигнет 5 мм. В большинстве случаев дисфагия возникает незаметно. Вначале она бывает эпизодической и нерезко выраженной. При значительном сужении пищевода больные бывают вынуждены принимать только жидкую и полужидкую пищу.

У больных с высокими стенозами пищевода при попытке есть вода и пища нередко попадают не в пищевод, а в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушья. При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода нередко развивается его супрастенотическое расширение, что проявляется срыгиванием не во время, а после еды.

Среди других симптомов часто наблюдается отрыжка, боли за грудиной при проглатывании, повышенная саливация, изжога. При пептических стриктурах характерно, что изжога, бывшая ранее очень сильной, в период формирования стриктуры уменьшается, но возникает дисфагия. В результате нарушения питания уменьшается масса больного.

Течение и осложнения. В большинстве случаев с течением времени стриктуры пищевода прогрессируют даже при отсутствии первоначально действующего фактора, так как поверхность суженного участка постоянно подвергается травматизации пищей, что ведет к прогрессированию воспалительно-рубцового процесса. Вследствие продольного рубцового укорочения пищевода у больных нередко образуются или увеличиваются аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Частым осложнением является задержка в области сужения большого куска пищи — обтурация пищевода, требующая неотложной медицинской помощи (эзофагоскопии с целью извлечения пищеводного комка или хирургического вмешательства). Нередкими осложнениями являются аспирационные пневмонии, развивающиеся вследствие регургитации задержавшейся в пищеводе пищи и аспирации ее в дыхательные пути, хронические воспалительные заболевания бронхов и легких.

Описано много случаев возникновения раковой опухоли в зоне стриктуры. У больных со стенозами пищевода чаще, чем у здоровых лиц, наблюдается перфорация пищевода во время инструментальных исследований.

Диагноз. Диагноз стеноза пищевода подтверждается рентгенологическим исследованием, однако при множественных стриктурах вышерасположенные сужения мешают выявлению нижерасположенных. Последние в ряде случаев, однако, удается обнаружить при исследовании больного в горизонтальном положении и использовании рентгено-кинематографии. Для лучшего изучения диаметра стриктур некоторые рентгенологи предлагают проводить исследование со специально приготовленными бариевыми пилюлями различного диаметра или с применением рентгеноконтрастного зонда с длинным баллоном, который во время исследования заполняется йодолиполом.

Стриктуру пищевода можно выявить также при эзофагоскопии, однако ее протяженность и состояние слизистой оболочки пищевода дистальнее места сужения при этом изучить обычно не удается. Взятая во время эзофагоскопии биопсия нередко помогает дифференцировать доброкачественную стриктуру от злокачественной. Этой же цели служит цитологическое исследование.

Лечение. До проведения радикального лечения больным назначают щадящую диету (стол 1а, 1, 5а или «пищеводный»). При пептических стриктурах рекомендуются антацидные и вяжущие средства. Основным методом лечения доброкачественных стриктур пищевода является бужирование, которое проводят различными методами с постепенным увеличением диаметра используемого бужа. Предложены также бужи из гетерогенной брюшины, которые вводят в пищевод и оставляют (с периодической заменой на буж большего диаметра) на несколько недель.

В случаях отсутствия успеха от бужирования, а также при выраженных распространенных стриктурах прибегают к оперативному лечению, выполняя в зависимости от характера и протяженности сужения резекцию суженного участка, антеторакальную или внутригрудную пластику пищевода отрезком тонкой или толстой кишки или другие виды операций. При тяжелом истощении или при противопоказаниях к бужированию или более серьезным оперативным вмешательствам для поддержания питания больного накладывают гастростому.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!