Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

ХОЛЕЦИСТИТ

Холецистит острый

Этиология и патогенез. Острое воспаление желчного пузыря, возникающее при попадании инфекции преимущественно гематогенным путем. Заболеванию способствуют желчные камни в пузыре, нарушение кровообращения при завороте пузыря и перегибе шейки его, забрасывание ферментов поджелудочной железы (ферментативный холецистит), аномалия сосудов и их поражение. Инфекция нередко присоединяется вторично при затруднении оттока желчи, чаще всего при ущемлении камня в шейке пузыря или пузырном протоке.

Патологоанатомически различают катаральную, флегмонозную и гангренозную формы холецистита.

Клиническая картина. Острый холецистит начинается чаще всего внезапно. Между степенью деструктивных изменений в желчном пузыре и выраженностью клинических симптомов далеко не всегда наблюдается соответствие. В типичных случаях боли локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо, ключицу, реже в подвздошную область и поясницу, носят острый, нетерпимый характер и облегчаются нередко лишь приемом наркотиков. Язык сухой, обложен густым серым налетом. Живот несколько вздут, участие его в дыхании ограничено. Отмечается выраженное мышечное напряжение брюшной стенки. Желтуха при острых бескаменных холециститах наблюдается редко, лишь при наличии сопутствующего холедохолитиаза, папиллита, холангита или холангиолита. Не удается в большинстве случаев и прощупать желчный пузырь. Печень увеличивается в размерах, болезненна при пальпации. Общее состояние больных значительно нарушается. Исчезает аппетит, появляется сухость во рту, жажда, головная боль и другие симптомы интоксикации. Характерно учащение пульса, умеренное снижение артериального давления.

Симптомы общей интоксикации наиболее выражены при гнойных и гангренозных формах острого холецистита. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, значительное ускорение РОЭ, повышение уровня сахара. В зависимости от вирулентности инфекции и характера патоморфологического процесса в желчном пузыре длительность острого холецистита колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Заканчивается он полным выздоровлением, переходом в хроническую форму или различными осложнениями. У детей острый холецистит встречается редко. Особенностью его является преобладание признаков общей интоксикации над слабовыраженными местными симптомами холецистита.

Острый холецистит часто впервые развивается в пожилом и старческом возрасте. У лиц старше 60 лет характерны преобладание гнойных и деструктивных форм, стертость местных пальпаторных симптомов, их атипичность, слабо выраженные местные и общие реакции на воспаление, частота осложнений и развития печеночной недостаточности; отмечается высокая летальность.

Катаральный холецистит редко сопровождается осложнениями.

Флегмонозный холецистит даже в случае отсутствия камней часто приводит к эмпиеме пузыря; он увеличен, резко болезнен при пальпации. Кашель, глубокое дыхание, движения больных могут вызывать резкие боли, что свидетельствует о вовлечении в процесс брюшины. Температура остается высокой, сопровождается ознобом, потом. В крови выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Под влиянием лечения острота процесса стихает, однако вследствие наличия гноя в полости желчного пузыря полного выздоровления не наступает.

На почве острого холецистита могут развиваться водянка, холангит, холангиолит, подпеченочный или поддиафрагмальный абсцессы, перихолецистит, наружные и внутренние желчные свищи. Наиболее грозное осложнение гангренозного и гнойного холецистита — перфорация желчного пузыря. Состояние больных резко ухудшается, появляются сильнейшие боли в животе, бледность кожных покровов, холодный пот. Живот резко напряжен, типа «доски», пальпация его крайне болезненна. Пульс после кратковременного замедления учащается и ослабляется, вплоть до нитевидного, артериальное давление снижается.

Картина острого живота и шока наиболее выражена при перфорации желчного пузыря в свободную брюшную полость и развитии перитонита. При наличии спаек возможно формирование ограниченного перитонита, и тогда клиническая картина более спокойная, меньше выражены симптомы раздражения брюшины и интоксикации, больше — общие признаки гнойной инфекции.

Диагноз. Ставится главным образом на основании клинических признаков. Лейкоцитоз в крови со сдвигом влево, ускорение РОЭ, повышение в крови сахара, амилазы или других панкреатических ферментов свидетельствуют о тяжести интоксикации.

Лечение. Необходимо постоянное врачебное наблюдение в условиях хирургического стационара. Независимо от наличия или отсутствия желчных камней лечение имеет целью устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений и общей интоксикации.

Абсолютным показанием к операции являются подозрение на перфорацию, гангрену, флегмону, наличие раздражения брюшины и тяжелой интоксикации. В этих случаях необходима экстренная операция по жизненным показаниям. Относительное показание к хирургическому вмешательству — отсутствие заметной положительной динамики в клинической картине в течение 2—3 сут при энергичном консервативном лечении с применением достаточно высоких доз антибиотиков. Показания к операции возрастают при возникновении желтухи, левосторонних болей на почве панкреатита, нарастании симптомов интоксикации. Нетяжелые формы острых холециститов, особенно при повторных, затухающих приступах, подлежат консервативной терапии, а вопрос о целесообразности операции решается уже после ликвидации острых воспалительных явлений.

Прогноз. При операциях, произведенных вне обострения холецистита и после тщательного обследования больных, значительно лучше, чем при экстренных операциях.


Холецистит хронический

Этиология и патогенез. Хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря вызывается чаще всего условно патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Изредка встречаются хронические холециститы на почве патогенной микрофлоры (дизентерийные, брюшнотифозные палочки) и вирусной инфекции. Микробы проникают в пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (из кишечника) путем.

В развитии болезни играют роль сенсибилизация организма к аутомпкрофлоре, дискинетические и застойные явления, изменение химического состава и физических свойств желчи. Различные токсические, нейро-гуморальные, рефлекторно-спастические, аллергические и ферментативные (рефлюкс панкреатического сока) нарушения могут вызвать асептическое воспаление желчного пузыря. Наличие желчных камней способствует развитию хронического холецистита, но в большинстве случаев хронические формы его развиваются вне связи с холелитиазом.

Клиническая картина характеризуется длительным, монотонным течением с периодическим обострением. Чаще развивается постепенно. Ведущим клиническим признаком является типичный характер болевых ощущений. Боль локализуется в правом подреберье, реже — одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Иррадиирует чаще всего в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав и плечо, реже в левое подреберье.

Боль носит ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней и недель. Иногда на этом фоне возникают острые, кратковременные схваткообразные боли. Обычно боль усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей в правой руке, тряске, охлаждении, под влиянием нервно-психического напряжения. Особенно характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Болевому приступу иногда сопутствуют повышение температуры, рвота, тошнота, отрыжка, понос, общие невротические расстройства. Характерно наличие зон кожной гиперестезии Захарьина — Геда в правом подреберье, под правой лопаткой, в меньшей степени в этих же областях слева. Этот симптом возникает довольно рано и сохраняется наиболее стойко. Типичным пальпаторным симптомом является болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе — симптом Кера.

Часто наблюдается также болезненность при поколачивании в правой подреберной области (признак Лепене), особенно на высоте вдоха, при выпячивании живота. Нередко болезненность при пальпации области желчного пузыря выявляется больше в сидячем положении больного. Врач находится сзади больного и постепенно вводит руку в глубь подреберья. При выпячивании живота или глубоком вдохе пальпирующая рука соприкасается с желчным пузырем, что вызывает резкую болезненность (симптом Мерфи). Реже наблюдается болезненность при поколачивании кистью по реберной дуге больного справа (симптом Грекова — Ортнера) или при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (симптом Мюсси). Нередко в клинической картине преобладают внепузырные симптомы — общеневротические, кардиалгические, аллергические, солярные и др. Весьма часто в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварения: желудок, печень, кишечник, поджелудочная железа.

Диагноз ставится главным образом на основании клинической картины (характерный болевой синдром, зоны кожной гиперестезии, болевые точки). Дуоденальное зондирование нередко выявляет наличие дискинетических расстройств. Мутная с хлопьями желчь, значительная примесь слизи, цилиндрического эпителия, пигментных клеток, клеточного детрита косвенно указывают на воспалительный процесс. Указанные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита, а свидетельствуют главным образом о сопутствующем дуодените и гастрите. Лейкоциты в желчи быстро разрушаются, их увеличение зависит от наличия повышенного количества слизи, в которой лейкоциты сохраняются дольше.

Нередко за лейкоциты принимают измененные клетки круглого эпителия (лейкоцитоиды). Данные макро- и микроскопического исследования желчи имеют косвенное значение. Посев желчи и ее паразитологическое исследование помогают в установлении этиологии воспалительного процесса. Рентгено- и радиохолецистография, холецистосканография облегчают выявление дискинетических расстройств, формы, размеров и положения пузыря, дифференциацию калькулезных и бескаменных холециститов. При обследовании больных чрезвычайно важно определить концентрационную и моторную функции желчного пузыря, исключить наличие желчнокаменной болезни, паразитарной инвазии, опухолей, отключенного желчного пузыря.

Лечение. Как правило, проводится в амбулаторных условиях, при обострении и затяжном течении — в терапевтическом отделении больницы, в фазе ремиссии — на курорте или в профилактории. Лечебные мероприятия имеют целью подавление инфекции и воспалительного процесса, снижение сенсибилизации и повышение защитных сил организма, устранение обменных и дискинетических расстройств. Применяют диетотерапию, антибактериальные средства, по показаниям — антипаразитарные препараты, желчесекреторные и желчегонные средства, иммунотерапию и гипосенсибилизацию, седативные и тонизирующие препараты, лечебную физкультуру, физио- и курортную терапию, а при необходимости также оперативное лечение. Диетотерапия сохраняет значение ведущего лечебного фактора при хронических бескаменных холециститах. Рекомендуется частое дробное питание с ограничением жирных, жареных, соленых и копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ мяса и рыбы, пива, вина, в том числе сухого и шампанского, сиропов, газированных напитков, орехов, крема, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде (стол № 5 × 5а по Певзнеру). Необходимо учитывать индивидуальную непереносимость тех или иных блюд, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Важную роль при хронических холециститах с недостаточным опорожнением желчного пузыря играет лечебная физкультура. Наибольшее значение имеют утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В комплекс лечебной гимнастики входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине и правом боку с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс.

Курортное лечение является весьма эффективным. Показаны бальнеологические курорты с минеральными водами для питьевого лечения: Арзни, Березовские минеральные воды, Боржоми, Горячий ключ, Джава, Джемрук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Исти-Су, Кемери, Краинка, Кука, Миргород, Нальчик, Поляна, Пятигорск, Саирме, Трускавец, Шира. Кроме того, лечение может проводиться в местных специализированных санаториях для лиц с заболеваниями органов пищеварения.

Показанием к курортному лечению является бактериальный бескаменный холецистит при нормальном морфологическом составе крови, нормальный или нерезко ускоренной РОЭ (до 30 мм в час), нормальный или субфебрильной температуре, отсутствии сильного озноба, желтухи, выраженного холангита и перихолецистита. Как правило, больные холециститом с активными проявлениями инфекции могут направляться на курорт только после предварительного курса лечения антибиотиками или другими антибактериальными препаратами.

Противопоказаниями к курортному лечению являются острый холецистит или нефункцнони-рующий желчный пузырь, хронический холецистит с частыми обострениями, сопровождающийся значительным повышением температуры или желтухой, общим истощением, лейкоцитозом крови (свыше 10 000- 12 000), ускорением РОЭ (свыше 30 мм в час); водянка желчного пузыря; холангит и холангиолит в тяжелой форме. Во внекурортной обстановке показано повторное применение бутылочных минеральных вод в течение 20—30 дней. Больным хроническим калькулезным холециститом, как правило, необходимо оперативное вмешательство.

При бескаменных холециститах хирургическое лечение показано при упорном течении заболевания, когда концентрационная функция желчного пузыря, по данным холецистографии, сохранена, но отмечаются явления перипроцесса, спайки, деформация. Даже если нет приступов резких болей, но держатся почти постоянные тупые боли в правом подреберье, а тень желчного пузыря при холецистографии не выявляется, т. е. он не функционирует или имеется его деформация, сморщивание, больных следует оперировать. Нуждаются в операции также больные холециститом, у которых присоединились и стойко держатся явления панкреатита, нарастают признаки холангита, отмечаются симптомы цирроза печени. Медлить в таких случаях с операцией, повторно и длительно лечить в терапевтических отделениях больниц и тем более посылать больных на курорты не только бесполезно, но даже вредно.

Профилактика. Своевременное и рациональное лечение острого холецистита, устранение очагов инфекции, общих невротических и обменных нарушений. Большое значение имеют правильный режим и рацион питания, предупреждение острых кишечных инфекций, глистных и протозойных инвазий.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!