Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Этиология и патогенез. В настоящее время не существует общепринятой теории этиопатогенеза язвенной болезни. Различают основные и предрасполагающие факторы, обусловливающие возникновение язвенной болезни. К основным факторам относятся: 1) расстройства нервных и гормональных механизмов регуляции функции желудка; 2) местные нарушения пищеварения и изменения трофики гаст-родуоденальной системы. Они возникают под влиянием нервно-психических перенапряжений, психических травм, нарушений питания, рефлекторных воздействий с других органов брюшной полости, эндокринных расстройств. В основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей функции коры больших полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса с вторичным стойким возбуждением центров блуждающего нерва. Это приводит к усилению кислотно-пептического фактора и моторики желудка. Среди гормональных нарушений ведущее место в патогенезе занимают расстройства системы гипофиз — надпочечники. Местные факторы сводятся к нарушению защитного слизистого барьера, к расстройствам кровообращения, к структурным изменениям слизистой. Развитие язвы желудка преимущественно связано с ослаблением сопротивляемости слизистой оболочки повреждающим воздействиям, а дуоденальной — с усилением кислотно-пептической агрессии. К предрасполагающим факторам относятся конституциональные особенности, наследственность, сопутствующие заболевания, воздействие некоторых лекарственных веществ и условия внешней среды, особенно характер питания.


Язвенная болезнь желудка

Клиника. Клиническая картина разнообразна, в значительной степени определяется локализацией язвы, менее типична, чем при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.

При кардиальных язвах и язвах на задней стенке тела желудка боли возникают вскоре после приема пищи. Локализуются они главным образом под мечевидным отростком, здесь же определяется и положительный симптом Менделя. Боли ноющие, тупые, часто зависят от качества пищи, нередко они иррадиируют за грудину, в область сердца, симулируя приступы стенокардии. Рвота отмечается редко, преобладают тошнота и изжога. Обычно болеют лица старше 40 лет. Заболевание протекает па фоне выраженного хронического гастрита с секреторной недостаточностью. Масса тела часто понижена.

Для язв малой кривизны типичны эпигастральгия, четкий ритм болей (через 15—60 мин после еды). Секреторная функция желудка сохранена или понижена.

Антральные язвы обычно наблюдаются у молодых. Для них характерны четкая периодичность в течение суток, «голодные» боли. Часто встречаются отрыжка и изжога. Секреторная функция желудка обычно повышена. Наклонность к профузным кровотечениям.

Несколько своеобразна симптоматика язв пилорического канала: более часто, чем при язвах другой локализации, отмечаются тошнота, рвота, значительная потеря массы тела и интенсивные боли, не связанные с приемом пищи. Нередко отсутствуют ритмичность и сезонность клинических проявлений болезни.

У ряда больных встречаются сочетанные язвы, т. е. одновременно в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: через 40—60 мин появляются болевые ощущения, которые резко усиливаются через 11/2—2ч и длительно продолжаются. Повторная еда обычно не успокаивает боли. Наблюдаются рвота и упорная изжога. Кислотность желудочного сока повышена. Чаще, чем при других формах, отмечаются профузные кровотечения. При пальпации иногда удается выявить две болезненные точки (одна по средней линии живота выше пупка, другая в пилоро-дуоденальной зоне). При язвенной болезни желудка сезонность обострений выражена нечетко — она более характерна для язв выходного отдела.

Диагноз. Основные методы диагностики — рентгенологический и гастроскопия. Эти методы хорошо дополняют друг друга, но гастроскопия, особенно с прицельной биопсией, может дать больше информации для оценки характера язвы и динамики ее изменения в процессе лечения.


Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Почти во всех странах мира язвой двенадцатиперстной кишки болеют чаще, чем язвой желудка (соотношение 4:1 — 30:1). Язвой двенадцатиперстной кишки болеют чаще в молодом возрасте, а язвой желудка — в зрелом. Главнейшим симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются боли — поздние (через 11/2—3 ч после еды), голодные, ночные, успокаивающиеся после приема пищи и щелочей, часто не связанные с качеством пищи; боли локализуются в подложечной области, около пупка и в правом верхнем квадранте живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боль часто носит режущий, пронизывающий и разрывающий характер, реже наблюдаются тупые боли. Постоянные боли с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв. Рвота — второй важнейший симптом. Она наблюдается обычно на высоте обострения, особенно при осложненных формах заболевания. После рвоты больные, как правило, отмечают уменьшение боли. Изжога — одна из наиболее частых диспепсических жалоб, а в ряде случаев первый и единственный симптом болезни. Отрыжка кислым имеет меньшее значение, возникает она главным образом после приема пищи. Аппетит обычно сохранен, иногда больные воздерживаются от приема пищи из-за страха появления боли. Характерны запоры. Весьма характерным признаком является сезонность обострений, которые обычно возникают весной и осенью.

Объективные признаки: повышенная потливость, дисгидроз, язык обычно обложен белым налетом, при пальпации живота определяются болезненность и напряжение мышц в области верхней трети правой прямой мышцы живота, признаки невротического состояния. Секреторная функция желудка повышена (усиление базальной, стимулированной, особенно максимальной гистаминовой, ночной секреции, повышение кислотности и протеолитической активности желудочного сока в среднем в 11/2—2 раза по сравнению с показателями секреции у здоровых людей). Двигательная функция желудка обычно усилена (гипертонус и гиперперистальтика).

Диагноз. Основные методы инструментальной диагностики — рентгенологическое исследование и дуоденофиброскопия. Прямым признаком язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является язвенная «ниша», которая наиболее часто локализуется в луковице. Множественные язвы встречаются редко, так же редко (приблизительно в 10% случаев) встречаются внелуковичные язвы (постбульбарные). Стеноз и рубцовая деформация луковицы с радиарной конвергенцией складок слизистой оболочки также относятся к прямым признакам язвенной болезни. Косвенные признаки — эксцентрическое расположение и спазм привратника, дискинезия луковицы, зубчатость контуров слизистой оболочки луковицы, повышение тонуса и усиление перистальтики двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция желудка.

Осложнения. Кровотечение. Скрытые кровотечения, обнаруживаемые лишь при анализе кала на кровь с помощью бензидиновой пробы или иными методами лабораторной диагностики, встречаются на высоте обострения язвенной болезни сравнительно часто. Массивные кровотечения у взрослых встречаются приблизительно у 10—15% больных, чаще у мужчин, чем у женщин. Тяжелые, угрожающие жизни кровотечения отмечаются приблизительно у 2% больных. В практике врача кровотечения из дуоденальных язв встречаются чаще, чем кровотечения из язв желудка, хотя последние осложняются кровотечением чаще, чем язвы двенадцатиперстной кишки. Из дуоденальных язв особенно часто кровоточат постбульбарные язвы (см. также Кровотечение желудочное.)

Прободение. Частота перфорации колеблется в пределах 5—15%, чаще встречается у мужчин, чем у женщин (7:1-20:1), преобладает у лиц молодого возраста (20—40 лет). Увеличение частоты перфораций совпадает с периодами обострений язвенной болезни (весна, осень). Возникновению перфораций могут непосредственно предшествовать физические нагрузки, нервно-психическое перенапряжение, погрешности в еде. Прободению подвергаются большей частью язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Варианты прободения: в свободную брюшную полость (87%), в полость, прикрытую органами брюшной полости (прикрытая перфорация — 9%), в забрюшинную клетчатку и малый сальник (4%).

Клиническая картина перфорации обычно развивается остро. Наиболее характерные симптомы острой перфорации в свободную брюшную полость: резкая, как бы «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпи-гастрия, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов; через 6—8 ч развивается картина разлитого перитонита, общее состояние резко ухудшается: коллапс, частый пульс, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Рвота встречается редко. Диагноз перфорации язвы становится несомненным, если при рентгенологическом исследовании в брюшной полости обнаруживается свободный газ. В случаях прикрытой или отграниченной перфорации клиническая картина может оказаться не столь типичной. Острый период, хотя и соответствует клинической картине прободения, но все же протекает легче и менее длительно. В дальнейшем вместо разлитого перитонита развивается подпеченочный или поддиафрагмаль-ный абсцесс. В случаях перфорации язвы в забрюшинное пространство отмечаются боли в поясничной области, повышение температуры, лейкоцитоз, с последующим развитием флегмоны забрюшинной клетчатки.

Пенетрация. Чаще всего пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки (в поджелудочную железу, в желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, малый сальник). Развитие воспалительного процесса на участке пенетрации сопровождается образованием обширных спаек. Течение язвенной болезни утяжеляется, клиническая картина становится полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецисто-холангита). Боли становятся почти постоянными, весьма интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления — лейкоцитоз, субфебриальная температура, ускорение РОЭ. В области патологического очага нередко удается прощупать воспалительную опухоль.

Деформации и стенозы — наиболее частые осложнения язвенной болезни при локализации язвы в привратнике и луковице двенадцатиперстной кишки. Умеренные рубцовые деформации, не сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, существенно не изменяют клинических проявлений болезни. Серьезное клиническое значение приобретает грубая рубцовая деформация луковицы со стенозом привратника. В развитии клиники стеноза различают три стадии:

  1. компенсированного,
  2. субкомпенсированного и
  3. декомпенсированного стеноза.

Следует иметь в виду, что органическое сужение привратника сочетается в различной степени выраженности с функциональным спастическим компонентом.

При компенсированных стенозах боли интенсивные, появляется и постоянно усиливается чувство полноты, тяжести и распирания в подложечной области, усиливается отрыжка, возникает рвота обычно с примесью пищи. Общее состояние больных в этой стадии стеноза заметно не страдает. При субкомпенсированных стенозах отмеченные клинические особенности болезни становятся более четкими. Через переднюю брюшную стенку обычно прослеживаются перистальтические волны. В стадии декомпенсации стеноза желудок совершенно не освобождается от пищи. Боли становятся постоянными, тяжесть и распирание исчезает лишь после рвоты или промывания желудка. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение, обезвоживание, появляются судороги и азотемия вследствие резкого понижения содержания хлоридов в моче. Постоянный шум плеска в желудке натощак. Перистальтические волны желудка становятся менее интенсивными.

Рентгенологически для всех стадий стеноза характерно нарушение моторной и эвакуаторной деятельности желудка. Уже в стадии компенсации стеноза отмечается снижение тонуса и умеренное расширение желудка. Перистальтика в это время может быть усиленной. При субкомпенсированных стенозах наблюдается дальнейшее расширение желудка, снижение его тонуса, перистальтика может оставаться оживленной, но быстро истощающейся. Желудок натощак содержит большое количество жидкости и остатки пищи. Опорожнение желудка замедлено до 12—14 ч. В стадии декомпенсации желудок имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой, опорожнение желудка замедлено до 24 ч и более.


Злокачественное перерождение.
Наиболее часто перерождаются в рак каллезные язвы. По-видимому, сопутствующий хронический гастрит имеет определенное значение в патогенезе малигнизации язвы желудка. Особенно часто малигнизируются язвы пилорического и субкардиального отделов. При малигнизации язвы отмечается дальнейшее угнетение секреторной функции желудка, меняется типичный стереотип болей, изменяется аппетит, развиваются анемизация и нейтрофильный лейкоцитоз, ускоряется РОЭ. От перерождения язвы в рак следует отличать первично язвенную форму рака. Клиника этой формы рака во многом напоминает клинику язвенной болезни желудка. Морфология первичного язвенного рака в позднем периоде болезни имеет много общего с раком, развивающимся на хронической язве. Первично раковая язва способна к частичной эпителизации и рубцеванию; кислотность желудочного сока при ней обычно сохранена, что затрудняет дифференциальную диагностику. Первостепенное значение в ней принадлежит прицельной гастробиопсии с последующим гистологическим исследованием.

Лечение. Должно быть комплексным и индивидуализированным. В практических целях при выборе средств и метода лечения в каждом конкретном случае следует учитывать:

  1. характер и степень нарушений высших отделов центральной нервной системы (повышенная возбудимость, расстройства сна, эмоциональная лабильность и пр.);
  2. выраженность и направленность вегетативных расстройств: преобладание тонуса парасимпатического (чаще) или симпатического отдела вегетативной нервной системы;
  3. характер и выраженность нарушений гастродуодельной системы, особенно:
    • секреторных расстройств;
    • моторно-эвакуаторных нарушений;
    • морфологических изменений (расположение и характер язвы, форма гастрита и дуоденита);
  4. характер осложнений;
  5. сопутствующие заболевания и характер нарушений обмена веществ (белкового, витаминного и пр.).

В период обострения — постельный или палатный режим с резким ограничением движений — на 2—3 нед. Питание должно быть дробным (4—6 раз в день), диета полноценной, сбалансированной, химически (пища должна по возможности обладать слабым сокогонным действием) и в известной степени механически щадящей.

Лекарственная терапия должна быть динамической и предусматривать воздействие на нарушенные патогенетические звенья. Ближайшей задачей в лечении больных язвенной болезнью обычно являются снятие болевого синдрома, снижение секреторной функции желудка, нормализация деятельности нервной системы. По достижении определенного терапевтического эффекта в дальнейшем предусматривается воздействие на усиление процессов регенерации в гастродуоденальной системе.

Физиотерапия. Диатермия (на подложечную область, шейные симпатические узлы, 10—20 сеансов по 30—60 мин, в период затихающего обострения), УВЧ-терапия, грелки, припарки, грязелечение, парафиновые, озокеритные аппликации, электрофорез новокаина.

Курортное и санаторное лечение — вне обострения и в период затихающего обострения. Курорты Боржоми, Джермук, Ессентуки, Желез-новодск, Моршин, Пятигорск, Саки, Старая Руса, Трускавец.

Лечение осложнений. При кровотечении — госпитализация в хирургическое отделение, абсолютный покой, переливание крови (от 150 до 500 мл и более), плазмы, эритроцитной массы, витамин К (викасол), аскорбиновая кислота. Диета при массивном кровотечении — в течение 1—2 дней голодание, а затем жидкая пища в холодном виде (можно с кусочками льда) — молоко, кисели, сметана, масло, яйца. При умеренном кровотечении можно сразу же назначать диету Мейленграхта. При повторных массивных кровотечениях — лечение хирургическое. Пенетрация и прободение — оперативное лечение. Раковое перерождение, каллезная язва — лечение хирургическое. Выраженный стеноз является абсолютным показанием к операции. При начальных стадиях, умеренном стенозе консервативное лечение сводится к дробному питанию, промываниям желудка, при обезвоживании — парентеральное и в виде клизм введение физиологического раствора и 5% глюкозы; при выраженной хлоропении — внутривенно гипертонический раствор (10%) хлорида натрия.

Прогноз. Для неосложненных форм благоприятный, ухудшается при часторецидивирующих формах, серьезный — при осложнениях.

Профилактика и диспансеризация. Соблюдение гигиенических норм труда, быта и питания. Прекращение (резкое ограничение) курения и употребления алкоголя. Диспансеризация — активное выявление, учет больных, систематическое проведение курсов противорецидивного лечения (обычно весной и осенью).


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!