Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

ГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

— хроническое поражение печени с различной степенью прогрессирования, проявляющееся астено-вегетативным, диспепсическим, холестатическим синдромами или их сочетанием без признаков портальной гипертензии. С морфологических позиций хронический гепатит является диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени, характеризующимся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени.

Этиология и патогенез. Хронический гепатит — заболевание, возникающее вследствие различных причин. К основным этиологическим факторам относятся: инфекционные, токсические, токсико-аллергические, алкоголь. В настоящее время острый вирусный гепатит (болезнь Боткина) по значимости и неблагоприятному прогнозу признается как важнейший причинный фактор хронического гепатита. Болезнь Боткина является причиной хронического гепатита в 50-85%. Убедительные данные о роли острых вирусных инфекций в развитии хронического гепатита получены в связи с открытием в 1965 г. Blumberg с соавт. так называемого австралийского антигена. Существует группа бактериальных и паразитарных заболеваний — затяжной септический эндокардит, висцеральный лейшманиоз, хроническая малярия, альвеолярный эхинококкоз, которые протекают с ярко выраженной общей реакцией ретикулогистиоцитарной системы организма, гепато-лиенальным синдромом. Хронические гепатиты являются органопатологическим проявлением этих инфекций и имеют синдромное значение в отличие от хронического гепатита, представляющего самостоятельное в нозологическом отношении заболевание.

К токсическим факторам относят различные экзогенные, в том числе и промышленные вредности. Промышленные гепатотропные яды разделяются на четыре группы:

  1. хлорированные углеводороды (хлористый метил, хлороформ, четыреххлористый углерод, этилхлорид, дихлорэтан, тетрахлорэтан, этилхлоридгидран);
  2. хлорированные нафталины и дифенилы («Галовакс», «Савол»);
  3. бензол, его гомологи и производные (нитробензол, динитробензол, анилин);
  4. металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор).

При воздействии промышленных гепатотропных веществ наибольшее значение имеет непосредственное повреждение паренхимы печени и нарушение ферментативных процессов.

Токсико-аллергические факторы представлены различными группами лекарств, которые при определенных условиях способны оказывать патологическое воздействие на печень. К ним относятся: один из наиболее активных ингибиторов моноаминоксидазы — ипрониазид; противотуберкулезные препараты — ПАСК, изониазид, тубазид, этионамид, пиразинамид, стрептомицин; производные фенотиазинового ряда — аминазин, пропазин, андаксин, элениум, мелипрамин; гипогликемические средства — хлорпропамид; сульфаниламиды; антибиотики — пенициллин, бициллин, тетрациклин, олететрин, левомицетин; производные пиразолона — реопирин, бутадион, хлорохин; гормо- нальные препараты — синэстрол, метилтестостерон, диэтилстильбэстрол, метандростенолон (неробол, дианабол); гестогены; наркотические вещества — галотан, фторотан, нарколан, гексенал — барбитурат; другие лекарства — непрямой антикоагулянт — фенилин, фенобарбитал, нембутал, 6-меркаптопурин, метотрексат и т. д. 

Доказана непосредственная токсичность алкоголя для гепатоцитов. Хронический алкоголизм способствует эндогенной белково-витаминной недостаточности в связи с развитием хронического гастрита, панкреатита, повышением потребности в холине.

Хроническое течение и прогрессирование воспалительного процесса в печени связано с двумя факторами: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных; включением в патогенез заболевания иммунных процессов. Существенную роль в иммуногенезе хронического гепатита играют гуморальные факторы и клеточные реакции, свойственные гиперчувствительиости замедленного типа.

Классификация. В основу современной классификации хронического гепатита, разработанной Европейской ассоциацией по изучению печени в 1968 г., положен морфологический принцип, так как в диагностике заболевания решающее значение имеет пункционная биопсия печени. Выделены две основные формы: хронический персистирующий и хронический агрессивный гепатит. Хронический персистирующий гепатит — воспалительный инфильтрат локализован, главным образом в портальных трактах; дольковая структура сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо. Хронический агрессивный гепатит — воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, видны piscemeal necrosis, внутридольковые септы. Архитектоника долек нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет. Целесообразно дополнить эту классификацию третьей формой — хроническим холестатическим гепатитом. Наряду с морфологической картиной хронического гепатита при этой форме имеют место признаки внутрипеченочного холестаза, т. е. различные фазы задержки желчи в гепатоцитах и желчных капиллярах.


Хронический агрессивный гепатит

Характеризуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: астено-вегетативный (слабость, резко выраженная утомляемость, похудание); диспепсический (тошнота, усиливающаяся после приема пищи и лекарств), «малой» печеночной недостаточности (сонливость, резкая кровоточивость, преходящая желтуха и асцит). Внепеченочные знаки — частый объективный синдром этой формы гепатита: «сосудистые звездочки» и «печеночные» ладони, имеются у большинства больных. Гепатомегалия выявляется у всех больных агрессивным гепатитом: у большинства из них в период выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под реберной дуги. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением размеров печени. Селезенка в большинстве случаев доступна пальпации; наступление ремиссии сопровождается четким уменьшением размеров органа.

Условно можно выделить два варианта течения: агрессивный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми клиническими, а иногда и биохимическими ремиссиями; агрессивный гепатит непрерывно рецидивирующего течения.

Функциональные пробы печени резко изменены, для активной стадии характерны гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы и активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, пятой фракции лактатдегидрогеназы, замедление ретенции бромсульфалеина. В стадии ремиссии агрессивного гепатита наблюдаются сдвиги функциональных проб до нормальных цифр только в отдельных случаях. У большинства больных функциональные пробы улучшаются, но не восстанавливаются до нормы.


Люпоидный гепатит (активный хронический гепатит).

Клинический вариант хронического агрессивного гепатита со значительными иммунными проявлениями. Заболевание встречается преимущественно у женщин в любом возрасте, но в подавляющем большинстве случаев между 10 и 30 годами. Своеобразие клинической симптоматики люпоидного гепатита заключается во множестве внепеченочных проявлений: лихорадка, артральгии, боли в животе, кожные высыпания, легочные васкулиты, плеврит, фурункулез, гормональные нарушения. Функциональные пробы печени в периоды обострений резко изменены. Активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы повышается в большей степени, чем при всех других формах хронического гепатита и превосходит норму в 4-10 раз. Определенное диагностическое значение имеет значительное повышение уровня γ-глобулинов. Серологические реакции и тканевые антитела (LE-клеточный феномен, антинуклеарный фактор, реакция связывания комплемента, антитела к гладкой мускулатуре) часто дают положительный ответ.


Персистирующий хронический гепатит.

Клиническая симптоматика этой формы гораздо менее яркая, чем агрессивного гепатита. Обращает внимание значительная частота и интенсивность болевого синдрома у этих больных, создающая известное противоречие между весьма скромными объективными данными и субъективными ощущениями. Основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит нарушению моторной функции желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто в стадии обострения изменяются пигментная и белковообразовательная функции печени. У большинства больных отмечается повышение общего белка сыворотки крови, характерна легкая степень диспротеинемии. Активность аминотрансфераз повышена менее чем в ⅓ случаев. У половины больных наблюдается отклонение от нормы бромсульфалеиновой пробы.


Холестатический гепатит.

Основным клиническим симптомом при этой форме является кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами, желтушное окрашивание кожи и склер. В ряде случаев кожный зуд предшествует желтухе. Желтуха развивается неожиданно, больные долго сохраняют хорошее самочувствие. Кроме того, в большинстве случаев имеется генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы. Внепеченочные знаки наблюдаются редко. Печень обычно небольших размеров, выступает на 1,5-3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Описанный клинический симптомокомплекс сочетается с повышением содержания билирубина, холестерина, β-липопротеидов и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, в то время как повышение тимоловой пробы и γ-глобулинов наблюдается менее чем у половины больных.

Дифференциальная диагностика хронического холестатического гепатита с внепеченочным холестазом чрезвычайно трудна. Решающее значение имеют инструментальные методы: чрескожная холеграфия и дуоденоскопия с последующей холеграфией.

Лечение. Режим является важнейшим фактором, позволяющим поддерживать компенсацию функций печени. Должны быть обеспечены режим покоя и устранение воздействия разнообразных факторов, небезразличных для пораженной печени. Для больных хроническим гепатитом принята диета № 5. Суточный рацион содержит белка 100-120 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г, что составляет 3000-3500 кал. При обострении процесса, а также сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают диету № 5а (пища механически и химически щадящая).

Длительность курса приёма препаратов от 1 месяца до нескольких лет.

Санаторно-курортное лечение показано при хроническом персистирующем гепатите в неактивной стадии, осложненном заболеваниями желчных путей и желудочно-кишечного тракта, без проведения тепловых процедур на область печени. Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля: Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Миргород, Джава, Арзни, Анкаван, Исти-Су, Березовские минеральные воды. При хроническом агрессивном и холестатическом гепатите санаторно-курортное лечение не показано.

Прогноз. Наименее благоприятный у больных люпоидным гепатитом, наилучший при хроническом персистирующем гепатите. Хронический агрессивный и холестатический гепатит переходит в цирроз в 20-30% случаев. Персистирующий гепатит у большинства больных заканчивается стабилизацией процесса, у меньшей части активность сохраняется, переход в цирроз печени наблюдается очень редко или совсем не отмечается.

Профилактика. Профилактика хронического гепатита состоит прежде всего в предупреждении распространения болезни Боткина. Должное внимание следует обратить на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ограничение приема ряда медикаментов. Успешное лечение хронического гепатита зависит от хорошо поставленной диспансеризации лиц, перенесших болезнь Боткина. При наличии установленного диагноза хронического гепатита все больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!