Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОРТАЛЬНАЯ

Повышение давления в системе воротной вены — синдром ряда заболеваний.

Этиология и патогенез. В зависимости от локализации процесса в портальной системе выделяют 5 типов портального блока: надпеченочный, составляющий 0,9 % случаев портальной гипертензии, внутрипеченочный (85-96,2%), подпеченочный (2,9%), смешанный и динамический. Надпеченочный блок встречается при констриктивном перикардите, болезни Киари, синдроме Бадда-Киари, кардиомегалиях различного генеза, декомпенсированных пороках сердца — состояниях, сопровождающихся сдавлением нижней полой вены и нарушением оттока крови из печени. Наиболее частой причиной портальной гипертензии является внутрипеченочный блок, обусловленный циррозом печени, реже он наблюдается при обширных опухолях, кистах и гемангиомах. При внутрипеченочном блоке выделяют пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный блоки. Патогенез портальной гипертензии при циррозе сложен и недостаточно изучен. Основное значение придается перестройке сосудистой системы печени в результате развития соединительной ткани, узлов-регенератов, воспалительных инфильтратов и образования артерио-венозных анастомозов. Подпеченочный блок связан с поражением воротной вены (тотальный блок) и ее ветвей (сегментарный блок): тромбозе, облитерации, рубцовом стенозе, кавернозной трансформации, сдавлении воспалительными инфильтратами и опухолями. При смешанном блоке имеется сочетание внутрипеченочного блока с под- и надпеченочным блоком. Многими исследователями признается существование динамического блока портальной системы. Последний возникает при отсутствии анатомических изменений в сосудах воротной вены и обусловлен сокращением увеличенной селезенки.

Клиника. Клинические проявления портальной гипертензии весьма разнообразны. Наиболее общими из них являются развитие коллатералей на передней брюшной стенке, расширение геморроидаьных вен, вен кардиального отдела желудка и пищевода, кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, асцит и спленомегалия. Кровотечение — наиболее грозное осложнение портальной гипертензии, летальность при этом доходит до 42% . Причем рецидив кровотечений в течение первого года наблюдается у 80% больных. К не менее серьезным осложнениям портальной гипертензии относится асцит.

Спленомегалия — один из ранних и частых симптомов портальной гипертензии. Увеличение селезенки связано с застоем крови и развитием фиброза. Спленомегалия при портальной гипертензии часто сочетается с явлениями гиперспленизма. Наряду с общими признаками каждый вид блока имеет свои клинические особенности. При внутрипеченочном блоке часто отмечаются желтуха, внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, печеночные ладони, гинекомастия, малиновый язык), гепатомегалия, значительное нарушение функциональных проб печени. Наиболее постоянным симптомом при подпеченочном блоке являются повторные кровотечения из вен пищевода, спленомегалия, расширение вен пищевода и желудка. Асцит непостоянен и возникает обычно после кровотечений. Печень не увеличена, функциональные пробы не изменены. При надпеченочном блоке, обусловленным констриктивным перикардитом или болезнью Киари, основной симптом заболевания — стойкий, быстро накапливающийся асцит, плохо поддающийся лечению диуретиками. Желтуха отсутствует или незначительна, внепеченочных знаков нет, увеличение печени и селезенки умеренное. Расширение вен пищевода и кровотечения встречаются редко (при болезни Киари), при отсутствии цирроза печени печеночные пробы мало изменены.

Диагноз. Помимо клинических признаков, в диагностике портальной гипертензии большое значение имеют специальные методы исследования: рентгенологическое исследование и эзофагоскопия для выявления расширенных вен пищевода, спленоманометрия, позволяющая определить степень портальной гипертензии. В норме портальное давление равно 50-150 мм вод. ст. При портальной гипертензии оно может достигать 300-500 мм вод. ст. и более. Наиболее высокие цифры портального давления наблюдаются при подпеченочном блоке. Сплено-портография является одним из наиболее ценных методов исследования портальной гипертензии, позволяющим судить о состоянии спленопортального русла: проходимости селезеночной и воротной вен, локализации блока портальной системы, состояния внутрипеченочных разветвлений воротной вены, наличия коллатералей. В тех случаях, когда спленопортография не дает четких сведений о портальной системе или требуются дополнительные данные о внутрипеченочном кровообращении при подпеченочном блоке или после операции спленэктомии, может быть использована прямая портография (илеомезентерикография), производимая на операционном столе.

Селективная ангиография ветвей брюшной аорты, в частности целиакография, дает важные сведения о состоянии артериального кровообращения печени и селезенки. На основании ангиографической картины при целиакографии удается выявить очаговые изменения печени (опухоли, кисты гемангиомы), определить характер портального блока. Применение нижней кавографии и веногепатографии сделало возможным прижизненную диагностику болезни Киари-эндофлебита и тромбоза печеночных вен, ранее распознаваемой лишь на секционном столе.

Немаловажное значение в диагностике портальной гипертензии имеют сканирование печени, лапароскопия и пункционная биопсия печени, а для оценки внутрипеченочного кровообращения — реогепатография и радиоизотопные методы исследования (внутривенная радиогепатография и радиоспленопортография).

Лечение. Эффективных консервативных методов лечения портальной гипертензии в настоящее время не существует. Оперативное лечение портальной гипертензии представляет одну из сложнейших проблем хирургии. Хирургическое лечение направлено на устранение и предупреждение серьезнейших осложнений портальной гипертензии, часто заканчивающихся смертью — кровотечений из вен пищевода и асцита. Выбор оперативного вмешательства зависит от характера блока и особенностей клинических проявлений заболевания (преобладания кровотечений, асцита или гиперспленизма).

При надпеченочном блоке, обусловленным констриктивным перикардитом, показана субтотальная перикардэктомия; послеоперационный эффект тем лучше, чем раньше предпринято оперативное вмешательство. Хирургическое лечение болезни Киари — редкого и до последнего времени как правило не диагностируемого при жизни заболевания, недостаточно разработано. При отсутствии печеночной недостаточности применяются сосудистые анастомозы, транспозиция селезенки в плевральную полость, лимфо-венозный анастомоз. При стенозе нижней полой вены или ее мембранозном заращении используется чрезпредсердная мембранотомия, расширение стенозированного участка или обходное шунтирование полой вены с правым предсердием. При подпеченочном блоке с частыми кровотечениями применяется сплено-ренальный анастомоз; при отсутствии гиперспленизма — транспозиция декапсулированной селезенки в забрюшинное пространство, наконец, при изолированном тромбозе селезеночной вены — спленэктомия. Наибольшие трудности представляет хирургическое лечение портальной гипертензии при циррозах печени.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению являются кровотечения из вен пищевода и желудка. При неэффективности консервативного лечения оперативное лечение должно быть предпринято в первые сутки возникновения кровотечения, до развития печеночной недостаточности, часто появляющейся при гипоксии. Операция сводится к гастротомии с перевязкой вен пищевода и желудка. В дальнейшем, через 2-3 мес, может быть предпринята декомпрессионная операция — наложение сосудистого анастомоза. Относительными показаниями к операции при циррозе печени являются: высокое портальное давление и резкое расширение вен пищевода, умеренный асцит, спленэктомия с выраженным гиперспленизмом.

Наибольшее снижение портального давления при портальной гипертензии оказывают сосудистые анастомозы, отводящие кровь из портальной системы в нижнюю полую вену: прямой порто-кавальный, сплено-ренальный, мезентерико-кавальный и кавамезентериальный. Частота развития энцефалопатии после прямого порто-кавального анастомоза ограничивает применение последнего. В случае невозможности наложения сосудистых анастомозов, что наблюдается при недостаточном калибре сосудов, их варикозных изменениях, а также при выраженном нарушении функции печени, умеренном асците применяется спленэктомия с органоанастомозами — оменто-гепатодиафрагмопексия и оменто-ренопексия. При этой операции уменьшается благодаря перевязке селезеночной артерии приток крови в портальную систему, а за счет сосудов сальника осуществляется сброс крови из воротной вены в кавальную систему. После спленэктомии с органоанастомозами отмечается стойкое исчезновение асцита, гиперспленизма, улучшение функции печени. Последнее объясняется улучшением внутрипеченочного кровообращения после спленэктомии за счет расширения печеночной артерии.

Рецидив кровотечений наблюдается после всех видов оперативных вмешательств, чаще после спленэктомии с органоанастомозами, поэтому последняя операция не должна применяться у больных с желудочно-пищеводными кровотечениями. Ввиду высокой летальности при хирургическом лечении циррозов печени показан тщательный предоперационный отбор больных. Операция может быть выполнена только при умеренном нарушении функции печени и отсутствии активного процесса в печени. Операциям, выполняемым в плановом порядке, должна предшествовать длительная предоперационная подготовка, направленная на улучшение функции печени, устранение водно-электролитных нарушений, диспротеинемии и гиперальдостеронизма, активного процесса печени. Оперативное лечение портальной гипертензии должно производиться в специализированных хирургических отделениях.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!