Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА

В зависимости от локализации различают фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, шейные), бифуркационные, располагающиеся на уровне бифуркации трахеи, и наддиафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы пищевода.


Фаринго-эзофагеальный дивертикул

Причиной его развития является врожденная или приобретенная неполноценность соединительнотканных элементов и мышечного аппарата области фаринго-эзофагеального перехода. Фактором, способствующим возникновению дивертикула, является дискинезия пищевода, приводящая к резкому повышению внутрипищеводного давления в период глотания. Таким образом, шейные дивертикулы пищевода по типу своего развития оказываются пульсионными. Изредка причиной их появления может служить также механическая травма глотки и пищевода.

Клиника. При небольшом фаринго-эзофагеальном дивертикуле клиническая картина характеризуется умеренным болевым ощущением и чувством царапания в горле, сухим кашлем, повышенной саливацией. При больших размерах дивертикула в нем может скапливаться значительное количество пищи, вследствие чего дивертикул сдавливает пищевод и затрудняет прохождение по нему вначале плотной пищи, а затем и жидкости. На соответствующей стороне шеи появляется припухлость, при надавливании на которую рукой пища с бурлящим звуком вновь попадает в пищевод и глотку. Через некоторое время после еды возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи и слизистой жидкости из мешка дивертикула. Регургитация может происходить во сне и приводить к аспирации с развитием бронхита и пневмонии. Длительно застаиваясь в дивертикуле, пища вызывает появление гнилостного запаха изо рта. Развивающийся воспалительный процесс (дивертикулит) способен переходить на окружающие ткани как вследствие прорыва истонченной стенки дивертикула, так и контактным путем. Вскрытие такой флегмоны шеи (или верхнего медиастинита) в ряде случаев осложняется развитием пищеводного свища. Изредка может развиваться малигнизация стенки дивертикула.


Бифуркационные дивертикулы

Чаще всего имеют тракционное происхождение (тракция стенки пищевода рубцовой тканью при медиастинальном лимфадените туберкулезной или банальной природы, при хроническом медиастините, плеврите). Однако в дальнейшем, как правило, присоединяются и пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится тракционно-пульсионным. У ряда больных к развитию бифуркационного дивертикула может приводить неполная облитерация возникающего в эмбриональном периоде пищеводно-бронхиального свища, образующего затем пищеводно-бронхиальный тяж.

Клиника. Специфических клинических симптомов бифуркационные дивертикулы, обычно не достигающие значительных размеров, не имеют. Непостоянная дисфагия, боль за грудиной и в спине чаще связаны с сопутствующей дискинезией пищевода. Если создаются условия для длительной задержки в дивертикуле пищевых масс, то становится реальной опасность развития таких осложнений, как дивертикулит с развитием медиастинита, прорыв дивертикула в бронх, перикард, аорту или легочную артерию.


Эпифренальные дивертикулы

Обычно имеют пульсионное происхождение и чаще всего оказываются следствием рефлюкс-эзофагита, вызываемого грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, укорочением пищевода и недостаточностью кардии. Сегментарный эзофагоспазм, часто возникающий при рефлюкс-эзофагите в момент глотания, на какой-то промежуток времени блокирует пищевод над кардией, идущая же сверху волна перистальтики создает над областью спазма зону высокого внутри-пищеводного давления. Сочетание высокого внутрипросветного давления с воспалительными изменениями пищеводной стенки способствует постепенному развитию пульсионного дивертикула. Преимущественное поражение при рефлюкс-эзофагите конечного отдела пищевода обусловливает низкую наддиафрагмальную локализацию дивертикула.

Клиника. При эпифренальном дивертикуле клиническая картина в основном оказывается обусловленной сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с желудочно-пищеводным рефлюксом. Легко опорожняющийся эпифренальный дивертикул не имеет самостоятельного значения. При нарушенном опорожнении возникает опасность развития дивертикулита и прорыва в средостение или плевральную полость.

Диагноз. Диагностика дивертикулов пищевода возможна лишь при контрастном рентгенологическом исследовании. Чаще дивертикул пищевода оказывается неожиданной находкой у больных, обследуемых по поводу тех или иных желудочных жалоб. Исключение составляют фарингоэзофагеальные (шейные) дивертикулы, которые иногда можно обнаружить при осмотре шеи и при пальпации.

Лечение. При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству (или при веских противопоказаниях к нему) лечение должно быть направлено на профилактику задержки в дивертикуле пищевых масс. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной (хорошо прожеванной) пищей, не делая больших торопливых глотков. При обнаружении задержки в дивертикуле контрастной взвеси больным целесообразно после еды выпить несколько глотков воды. Во время отдыха желательно занимать в постели положение, которое, по данным рентгенологического исследования, способствует опорожнению дивертикула.

При дивертикулах небольших размеров без задержки в них контрастной массы потребность в других лечебных мероприятиях отсутствует, однако нередко возникает необходимость в лечении заболеваний, способствующих развитию дивертикула.

Хирургическое лечение (при отсутствии противопоказаний к нему) показано при:

  1. больших дивертикулах, осложненных хотя бы кратковременной задержкой в мешке контрастной взвеси;
  2. даже небольших дивертикулах, но с длительной задержкой контрастной массы (более 2 мин при рентгенологическом исследовании);
  3. наличии дивертикулита;
  4. осложнениях дивертикула (прорыв, малигнизация и т. п.).

Операция заключается либо в иссечении дивертикула с ушиванием образующегося в стенке пищевода отверстия, либо же в инвагинировании мешка дивертикула в просвет пищевода и фиксировании его в таком положении посредством швов, накладываемых на мышечную оболочку. При эпифренальном дивертикуле, сочетающемся с рефлюкс-эзофагитом, операцию необходимо дополнять вмешательством, направленным на устранение недостаточности кардии, так как в противном случае рецидив дивертикула почти неизбежен.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!