Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

(синоним: холелитиаз)

— обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре. Наиболее часто желчные камни располагаются в желчном пузыре, и различие между понятием «желчнокаменная болезнь» и «калькулезный холецистит» весьма условно.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие к желчнокаменной болезни факторы: избыточное употребление богатой жирами и холестерином пищи; различные обменные заболевания (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз, подагра); наследственная предрасположенность, застой желчи в результате редкого приема пищи, малоподвижного образа жизни, беременности, запоров и других причин; инфекция желчных путей, поражение печени, в первую очередь в результате перенесенной болезни Боткина, усиленный гемолиз. Желчные камни всегда имеют смешанный состав, центр их составляет белковая основа. Главной составной частью большинства желчных камней является холестерин. Значительно реже встречаются билирубиновые и пигментно-известковые камни. Ведущую роль в механизме развития желчнокаменной болезни играет изменение соотношения различных желчных кислот и других компонентов желчи; снижение общего количества желчных кислот, фосфолипидов или увеличение концентрации холестерина в секретируемой гепатоцитами желчи нарушает стабильность белково-липидного комплекса желчи, способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора. Большую роль также играют процессы, происходящие в самом желчном пузыре. Создание в желчи кристаллизационного центра за счет положительно заряженных протеинов, гиперсекреции мукоидных субстанций, бактериохолии ведет к нарушению стабильности липидного комплекса и формированию ядер будущих камней. Этому способствует снижение рН желчи, диспротеинохолия, повышение концентрации холестерина и кальция при снижении содержания в желчи лецитина и желчных кислот, повышающих обычно гидрофильность холестерина.

Клиника. Клинические симптомы заболевания зависят от места расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, наличия и активности сопутствующей инфекции, функционального состояния желчевыделительной системы, поражения других органов пищеварения. Различают латентную, диспепсическую, болевую приступообразную и торпидную формы холелитиаза. Нахождение камней в области дна пузыря («немой зоне») может протекать бессимптомно. Наиболее типичной является болевая приступообразная форма. Характерно волнообразное течение, когда на фоне полного благополучия внезапно возникают тяжелые приступы желчной колики. Частота приступов весьма вариабельна: от ежедневного до 1-2 приступов в год. Острая боль в правом подреберье или в эпигастральной области, часто с типичной иррадиацией, продолжается обычно часами, реже — по нескольку дней, уступает лишь инъекциям наркотиков или спазмолитических препаратов. Возникновение желчной колики провоцируется погрешностями в диете, физическим или нервным напряжением и другими факторами.

Нередко боли возникают без видимой причины. Иногда желчная колика сопровождается рвотой, еще реже кратковременной желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала. Во время приступа живот умеренно напряжен, болезнен при пальпации, особенно в области желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи и др. (см. Холецистит). Вне приступа живот обычно мягкий, пальпаторные симптомы холецистита и зоны кожной гиперестезии выражены слабо или даже вообще отсутствуют. Болевая торпидная форма отличается от предыдущей отсутствием или редкостью типичных приступов желчной колики. Боль носит тупой, постоянный или периодический характер. При расположении камня в пузырном протоке могут наблюдаться различной интенсивности боли и диспепсические симптомы от ощущения дискомфорта до типичной желчной колики.

Во многих случаях боли вообще отсутствуют. При образовании так называемого вентильного камня, когда камень неплотно закрывает вход в проток, создаются условия для поступления желчи в желчный пузырь и затруднения ее оттока. При этом желчный пузырь переполняется, растягивается и может быть прощупан в виде эластичного опухолевидного образования. Иногда он легко смещается при пальпации, обычно мало болезнен. При полной закупорке пузырного, протока или шейки желчного пузыря камнем остатки желчи постепенно всасываются, а полость его выполняется слизеподобной желтоватой жидкостью. При этом возникает водянка желчного пузыря. В других случаях наступает постепенное сморщивание желчного пузыря вплоть до полного исчезновения его полости. При расположении камней в общем желчном протоке долгое время может не быть никаких клинических симптомов. При нарушении желчеотделения или присоединении инфекции появляются симптомы холангита.

Наиболее тяжелые формы холедохолитиаза приводят к возникновению механической желтухи. При отсутствии осложнений болезнь может протекать годами без наклонности к прогрессированию. Однако нередко в течении желчнокаменной болезни наступают различные осложнения, требующие хирургического вмешательства, иногда срочного. К наиболее частым осложнениям относится обтурация камнем общего или печеночного желчного протока с возникновением желтухи; закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря; эмпиема пузыря; прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита, образование пузырно-кишечного и холедохо-дуоденального свищей, а также прогрессирующая печеночная недостаточность и некрозы поджелудочной железы. Своеобразную форму холестеринового диатеза представляет собой так называемый холестероз желчного пузыря. Он выражается в отложении в подслизистую оболочку или в эпителиальные клетки эфиров холестерина и других липоидов. Внешний вид желчного пузыря при отложении в нем липоидов напоминает клубнику. Клиническая картина сходна с калькулезным холециститом. Заболевание диагностируется главным образом во время операции или на секции.

Диагноз. Обычно диагноз желчнокаменной болезни не вызывает затруднений при наличии у больных типичных приступов желчной колики. Труднее диагностируется заболевание при преобладании диспепсических симптомов, нечетких болевых ощущений или признаков поражения других органов пищеварения. И в этих случаях первостепенное значение имеет правильно собранный анамнез (связь болей с приемом пищи, время появления и длительность приступа, сопутствующие симптомы, характер обострений). В типичных случаях признаки поражения желчного пузыря и печени во внеприступном периоде отсутствуют. Наиболее достоверно диагноз желчнокаменной болезни устанавливается при пероральной холецистографии или внутривенной холеграфии. Отсутствие тени пузыря при контрастном рентгенологическом исследовании подтверждает диагноз желчнокаменной болезни. Дополнительную роль играют рентгенотомография желчного пузыря и желчных протоков, сканирование желчного пузыря и ультразвуковая диагностика (эхография) желчных камней. В трудных случаях целесообразно воспользоваться лапароскопией.

Лечение. Консервативное лечение имеет своей целью уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного пузыря и протоков, устранить по возможности обменные нарушения и сопутствующие заболевания. В зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, обострение, ремиссия) существенно меняется врачебная тактика и больные лечатся соответственно в терапевтических или хирургических отделениях больницы, амбулаторно или на курорте. В период желчной колики больные, как правило, нуждаются в неотложной помощи. Назначают обезболивающие, спазмолитические или наркотические средства и их сочетания, антибактериальные препараты, холод на живот (в некоторых случаях больше помогает грелка) по тем же правилам, как и при остром холецистите. Консервативные мероприятия у многих больных с неосложненным течением желчнокаменной болезни, устранив сопутствующие воспалительные и дискинетические явления, могут перевести болезнь в латентную форму, превратить больных в «камненосителей». Поэтому в период ремиссии показаны диетические, медикаментозные, физические и курортные методы лечения.

В настоящее время нет средств, которые могли бы растворить имеющиеся в желчном пузыре или желчных протоках камни. Благодаря наличию белковой основы и извести наиболее часто встречающиеся камни смешанного состава практически нерастворимы. Однако имеются попытки затормозить процесс камнеобразования путем применения средств, подавляющих синтез или усиливающих распад холестерина. Применение тепловых и физиотерапевтических процедур, антибактериальных препаратов проводится при наличии показаний по тем же правилам, что и при хронических холециститах. Лечебная физкультура, утренняя гимнастика и общегигиенический режим играют важную роль для предотвращения застоя желчи и возникновения колик. Однако при этом следует избегать резких движений, тряской езды, переутомления. Устранение неврогенных вредностей имеет значение не только при «чистых» дискинезиях, но и у больных желчнокаменной болезнью.

Бутылочные минеральные воды давно завоевали признание в качестве эффективного метода лечения желчнокаменной болезни. Однако их не надо назначать во время приступа желчной колики и вскоре после него, так как они могут иногда вызывать рецидив болей. Курортное лечение оказывает весьма благоприятное влияние при неосложненных формах желчнокаменной болезни. Минеральные воды, будучи не в состоянии растворить желчные камни, оказывают нормализующее воздействие на физические свойства и химический состав желчи, способствуют отхождению песка. Особенно благоприятно в этом направлении влияют маломинерализованные щелочные воды, богатые органическими веществами, в частности воды курорта Трускавец. При систематическом лечении больных с функционирующим желчным пузырем можно достигнуть удовлетворительных результатов, в частности прекращения тяжелых приступов желчной колики, но полное клиническое выздоровление наступает лишь у относительно небольшого числа больных.

Длительное течение заболевания грозит различными осложнениями, а продолжительное пребывание камней, тем более при наличии воспалительного процесса, затрудняет в дальнейшем хирургическое вмешательство, чаще приводит к печеночной недостаточности и развитию так называемого постхолецистэктомического синдрома. Наличие камней в желчном пузыре предрасполагает к развитию опухолевого процесса. В связи с этим можно считать обоснованными мнения о пользе раннего хирургического лечения этих больных при неэффективности консерватив ного лечения. Абсолютными показаниями к операции являются такие осложнения, как разлитой или ограниченный перитонит, угроза его при деструктивных формах холецистита, механическая желтуха, эмпиема и водянка желчного пузыря, кишечная непроходимость на почве желчных камней, некоторые формы желчных свищей. Относительными показаниями к хирургическому лечению являются легкие формы желчнокаменной болезни, особенно когда сохранены концентрационная и моторная функции желчного пузыря.

От операции следует воздержаться при наличии общих противопоказаний, например сердечной, печеночной, легочной или почечной недостаточности, тяжелого коронаросклероза, гемолитической анемии (с образованием пигментных камней), лейкозов и т. д., за исключением жизненных показаний. Вне периода обострения решающее значение для решения вопроса о показанности операции имеет холецистографическая картина. У больных желчнокаменной болезнью оперативное лечение безусловно показано при наличии повторных, резких болевых приступов, даже если они возникают относительно редко. Операция необходима при наличии множественных камней в желчном пузыре, а также при нефункционирующем желчном пузыре. Желательно, конечно, чтобы наличие желчнокаменной болезни было подтверждено или прямыми клиническими признаками (кратковременная желтуха при приступах, обесцвеченный кал, желчные камни в кале и др.), или данным холеграфии.

Ни в коем случае не следует годами ожидать эффекта от консервативной терапии. Наличие установленного диагноза желчнокаменной болезни при отсутствии заметных положительных сдвигов под влиянием амбулаторного, больничного или курортного лечения требует своевременного хирургического вмешательства во избежание развития билиарного цирроза печени, панкреатита и других осложнений.

Прогноз. Обычно определяется качеством проведенной операции.

Профилактика желчнокаменной болезни состоит в предупреждении и энергичном лечении дискинезий желчных путей и хронического холецистита. Большое значение имеет проведение мероприятий, уменьшающих застой желчи — занятие гимнастикой и спортом, пешеходные прогулки, изменение положения тела в процессе трудовой деятельности, регулярный прием пищи. Немаловажную роль играет рациональное питание с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при наличии наследственной предрасположенности. Диспансерное наблюдение за больными рекомендуется проводить в гастроэнтерологическом кабинете поликлиники.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель по гастроэнтерологии:
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!