Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →

Методика работы с щелевой лампой

Основным условием качественного биомикроскопического исследования является хорошее рабочее состояние щелевой лампы, а также умение исследователя свободно ориентироваться в управлении прибором.

Как видно из изложенного, конструкции моделей ЩЛ и ЩЛ-56 несколько отличаются одна от другой, поэтому и способы регулировки этих щелевых ламп, основные моменты работы с ними являются несколько различными.

Каждый практический врач должен быть хорошо знаком с наладкой осветителя щелевой лампы. Этим приходится заниматься при монтаже вновь полученного прибора, а также при замене перегоревшей лампочки СЦ-69. Прежде всего нужно обращать внимание на трансформатор. Последний в зависимости от напряжения осветительной сети переключается на 127 или 220 в.

При работе с лампой ЩЛ движок реостата рекомендуется устанавливать в среднем положении между надписями «темнее» и «ярче». Клеммы проводов от осветителя щелевой лампы подключают к трансформатору в гнезда 0 и 6 в. В имеющийся патрон ввертывают лампочку СЦ-69, затем его вставляют в круглое отверстие кожуха и включают электрический ток. Патрон с горящей лампочкой медленно продвигают вверх до тех пор, пока на белом экране, расположенном позади отведенной осветительной лупы, не появится изображение спирали. При выведении спирали в качестве экрана можно использовать также матовое стекло, находящееся ниже отверстия, через которое лучи света покидают корпус осветителя. С целью экранирования матовое стекло поднимают вверх, преграждая путь лучам света, выходящим из осветителя. Изображение спирали необходимо поставить вертикально в середине освещенного экрана-диска. Достигается это путем поступательного продвижения патрона лампы вверх, а также путем вращения его вокруг своей оси. Последнее необходимо в случае, если изображение спирали имеет косое расположение. Все движения патрона должны совершаться плавно и осторожно.

Более точная регулировка положения спирали осуществляется путем одновременного вращения двух винтов, находящихся у основания кожуха. Винты должны вращаться совершенно свободно. Насильственное движение их может вызвать смещение патрона лампы в сторону и заклинивание в его кожухе. При этом патрон лампы уже не может быть свободно извлечен из отверстия кожуха.

После получения четкой, вертикально расположенной спирали белый экран, расположенный позади отведенной фокусной лупы, перемещается в место предполагаемого положения глаза больного, а лупа отодвигается к осветителю. Рекомендуется последовательно открывать все диафрагмы до тех пор, пока на экране не появится изображение ярко освещенного диска («копейки»). После этого выкраивается ширина щели (вращение цилиндрического кожуха), проверяется длина щели (вращение правого диска), проверяется яркость щели (вращение левого диска). На экране должна быть получена наиболее узкая, яркая и длинная щель. Лишь при этом условии могут быть использованы все возможности, предоставляемые методом биомикроскопии.

В процессе работы в зависимости от надобности можно получить разнообразные варианты ширины, длины и яркости света.

Подобную регулировку осветителя рекомендуется производить также в случае "аличия некачественной щели (короткая щель, неяркая щель, срезанная щель).

После того как осветительная часть прибора окажется отрегулированной, можно приступить к собственно биомикроскопии.

В зависимости от исследуемого глаза положение головного упора будет различным. При исследовании правого глаза упор передвигают влево от больного, а при исследовании левого глаза — вправо от него.

Ось микроскопа ставят перпендикулярно к исследуемому глазу, а осветитель помешают, с наружной стороны глаза, под определенным углом по отношению к оси микроскопа.

После этого луч света наводят на глазное яблоко. Для начинающих окулистов можно рекомендовать в процессе наводки ставить на пути света матовое стекло, что избавит больного от неприятного слепящего действия яркого освещения. Фокусировка света на определенной зоне глазного яблока достигается путем вращения винта наклона, а также путем перемещения осветительной лупы.

После осуществления фокусировки находят изображение биомикроскопической картины под микроскопом. Осмотр следует начинать под малыми степенями увеличения (8, 16 раз) и только в случае надобности переходить на большие увеличения, что достигается путем смены окуляров и вращения объективов.

При переходе на осмотр более глубоких отделов глазного яблока надо соответственно изменять фокусную установку как осветителя, так и микроскопа (углубление фокуса). Нельзя забывать о том, что угол биомикроскопии в таких случаях должен быть по возможности малым.

Работу с щелевой лампой ЩЛ-56 тоже необходимо начинать с установки трансформатора на нужное напряжение в 127 или 220 в. Включив лампу в осветительную сеть, открывают диафрагму вертикальной и горизонтальной щели и помещают на пути лучей света свободное отверстие диафрагмы. После этого патрон с горящей лампой

СЦ-69 вставляют в корпус осветителя и перемещают вверх до тех пор, пока на наружной поверхности головной призмы не получится изображение спирали. Оно должно быть четким и занимать центральное, вертикальное положение. Спираль становится лучше видимой, если ее рассматривать через папиросную бумагу, приложенную к призме. При получении качественной спирали патрон лампы должен быть закреплен в корпусе осветителя зажимной гайкой. Выкроив на белом экране, расположенном в месте предполагаемого положения глаза больного, узкую щель, приступают к исследованию глазного яблока.

Голову больного фиксируют на подставке, а основание координатного столика придвигают к подставке вплотную. Осветитель устанавливают с наружной стороны исследуемого глаза под определенным углом к микроскопу. Перемещая с помощью-ручки верхнее плато координатного столика, необходимо добиться четкого изображения щели на глазном яблоке больного.

После этого, вращая фокусный винт микроскопа, добиваются четкого изображения освещенной части глаза в поле зрения микроскопа. Двигая плато координатного столика, можно освещенную щель переместить на другие участки глазного яблока.

Биомикроскопию задних отделов стекловидного тела и глазного дна производят особым образом. Осветитель помещают перед объективом бинокулярного микроскоп" (угол биомикроскопии приближается к нулю), офтальмоскопическую линзу опускают вниз. При этом на глазном дне получается изображение освещенной щели.

Как исследование переднего отрезка глазного яблока, так и биомикроскопию глазного дна производят под разным увеличением микроскопа. В повседневной практической работе врача-окулиста предпочтительными являются небольшие степени увеличения.

При работе с щелевой лампой модели ЩЛ-56 некоторые врачи испытывают неприятное чувство двоения, отсутствие возможности слияния изображений. Для устранения указанной помехи рекомендуется поставить окуляры соответственно расстоянию между центрами зрачков врача, установить резкость изображения щели на глазном яблоке исследуемого путем перемещения верхнего плато координатного столика. После этого фокусный винт микроскопа переводят до отказа вперед, а затем постепенно перемещают назад (по направлению к врачу) до получения в поле зрения микроскопа четкого одиночного изображения.

Способы освещения

При биомикроскопии применяется несколько видов освещения. Свободное владение основными из них является обязательным условием использования всех возможностей метода биомикроскопии.

В руководствах по биомикроскопии (А. А. Гастев, 1958; Шульпина, БМЭ Т. III; Коби, 1931; A. Meesmann, 1927; A. Vogt, 1941) различают следующие виды освещения:

  1. прямой, фокальный свет;
  2. непрямое освещение (темное поле);
  3. осцилляторное освещение;
  4. проходящий свет;
  5. способ скользящего луча;
  6. исследование в отсвечивающих зонах (метод зеркального поля).

1. Основным способом освещения является прямое, с которого обычно и начинается работа с щелевой лампой. При прямом освещении фокусы осветителя и микроскопа совпадают, они устремлены в одну определенную точку. Для этого ось микроскопа направляется в центр освещенной зоны глазного яблока. Исследование в прямом освещении начинают при наличии более или менее широкой щели, чтобы получить общее представление о состоянии ткани, подлежащей биомикроскопическому исследованию.

После ориентировочного осмотра щель суживается до 1 мм, что обеспечивает более яркое освещение и выделяет интересующий исследователя участок ткани глаза для более детального изучения.

При прохождении света через прозрачные оптические среды создается впечатление, как будто глазное яблоко рассечено тонким пучком света (световым ножом) на части. Это получается вследствие различной преломляющей способности (разного коэффициента преломления) роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Зоны раздела этих оптических сред обладают способностью более или менее интенсивно отражать лучи падающего света, таким образом появляется возможность сконцентрировать фокус лучей на роговице или хрусталике, т. е. получить оптический срез указанных образований, а также осуществить более точную фокусировку внутри их. Это дает возможность локализовать глубину залегания патологического фокуса в оптических средах глаза.

2. Непрямое освещение (темное поле) в биомикроскопическом исследовании также играет важную роль. Если сконцентрировать фокус света на определенном участке глазного яблока, то рядом лежащая ткань тоже в какой-то степени окажется диффузно освещенной за счет лучей, отраженных от фокально освещенной зоны. Это и есть непрямое освещение или темное поле. При непрямом освещении фокусы осветителя и микроскопа не совпадают. Первый направлен в одну точку (зона прямого освещения), а второй — в другую, т. е. туда, где ткань освещена за счет отраженного, рассеянного света.

Непрямое освещение имеет ряд преимуществ, давая возможность выявить атрофические участки радужной оболочки, наличие кистозных -образований и кровоизлияний в ней. Поскольку лучи света от фокально освещенного участка распространяются не только по поверхности ткани, но и в глубину, метод непрямого освещения иногда называют диафаноскопическим.

3. Осцилляторный, или переменный, свет не является новым видом освещения. Он представляет собой комбинацию (смену) прямого фокального и непрямого освещения. Исследуемая ткань в этом случаето ярко освещается, то слегка затемняется. Достигается это путем изменения угла биомикроскопии, т. е. путем перемещения осветителя.

Осцилляторное освещение применяется для исследования светореакции зрачка в случае ригидности последнего, для обнаружения мелких инородных тел, иногда не диагностируемых при рентгенологическом исследовании. Особенно рекомендуется использовать осцилляторный свет для выявления осколков стекла в прозрачных средах глазного яблока (роговица, хрусталик). При изменении освещения грани стекла дают своеобразный блеск, что делает инородное тело более заметным.

4. Исследование в проходящем свете применяется в основном для осмотра прозрачных сред глаза. При этом фокус света направляется на какой-нибудь непрозрачный экран, находящийся позади исследуемой ткани. Дойдя до экрана, свет отражается от него и освещает исследуемую ткань сзади. Для роговицы таким экраном является радужная оболочка, для атрофичных участков радужной оболочки — хрусталик, особенно катарактально измеренный, для передних отделов хрусталика — его задняя поверхность, для задних отделов стекловидного тела — глазное дно.

Исследование в проходящем свете — это исследование ткани на ее просвечивание. Оно позволяет выявить тонкие изменения тканей глаза, что трудно различать при других видах освещения. Исследованием в проходящем свете пользуются при осмотре новообразованных сосудов роговицы, особенно запустевших, преципитатов, атрофических участков заднего пигментного листка радужной оболочки, вакуолей субкапсулярного эпителия хрусталика.

Проводя исследование в проходящем свете, надо учитывать, что цвет осматриваемых тканей часто не такой, как при исследовании в прямом освещении. Это связано с тем, что отраженные от экрана лучи накладывают на ткань оттенок цвета экрана.

5. Способ скользящего луча (3. А. Каминская, 1939). Этот вид освещения заключается в том, что световой пучок направляется перпендикулярно зрительной линии исследуемого глаза.

Для получения скользящего луча осветитель отводят максимальнее к виску исследуемого, взгляд его при этом устремлен прямо вперед. Это создает возможность почти параллельного скольжения лучей света по поверхности оболочек глазного яблока.

Скользящий луч применяется для осмотра рельефа поверхности оболочек глаза. Можно заставить скользить луч по поверхности роговицы, радужной оболочки, хрусталика. Поскольку самой рельефной оболочкой является радужная оболочка, в практической работе офтальмологи чаще всего пользуются способом скользящего луча для ее осмотра. Скользящий луч выявляет мельчайшие изменения рельефа радужной оболочки, например сглаживание его при атрофии. Скользящим лучом можно пользоваться также в трудных случаях диагностики опухолей радужной оболочки. Плотное новообразование, задерживая скользящий луч, отбрасывает от себя более или менее заметную тень. Это подчеркивает выстояние опухоли над окружающей поверхностью радужной оболочки. При плоско расположенном невусе подобного явления не бывает. Скользящий луч позволяет также легко заметить изменение рельефа капсулы хрусталика, в частности отщепление зонулярной пластинки.

6. Метод зеркального поля или исследование в отсвечивающих зеркальных зонах. Этот способ исследования не относится к ведущим при биомикроскопическом исследовании. Он применяется для детального осмотра зон раздела оптических сред глазного яблока. Зоны раздела оптических сред (поверхности роговицы и хрусталика), отражая падающие на них лучи, превращаются при этом в зеркальные поля. При исследовании ось микроскопа направляется не на фокус света, идущего от осветителя щелевой лампы, а на отраженный луч. Это является не совсем легкой задачей. Чтобы увидеть отраженный луч, рекомендуется осветитель и микроскоп поставить под прямым углом один по отношению к другому, при этом ось глаза должна делить этот угол пополам. При таком условии становится видимым луч, отраженный от зеркальной поверхности, образующейся на границе двух оптических сред с разным коэффициентом преломления. Область отражения видна обычно в виде яркого, блестящего участка.

Для облегчения исследования с целью уменьшения яркости отсвечивающей зоны рекомендуется пользоваться более узкой щелью. Исследование в отсвечивающих зонах позволяет рассмотреть очень тонкие изменения передней и задней поверхности роговицы (отек эпителия и эндотелия, складки и трещины десцеметовой оболочки). При осмотре зон раздела хрусталика появляется возможность увидеть шагрень передней и задней его поверхности, рельеф старческого ядра.

Н. Б. ШУЛЬПИНА

Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!