Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →

Хрусталик

Осмотр хрусталика представляет определенные методические трудности и требует известного опыта работы с щелевой лампой.

Исследование хрусталика производится при помощи прямого и непрямого освещения, в осцилляторном и проходящем свете, а также в отсвечивающих зонах. Чаще всего пользуются прямым освещением, при этом угол биомикроскопии должен быть по возможности малым (10–20°). Биомикроскопия хрусталика осуществляется при медикаментозно расширенном зрачке, что позволяет видеть центральные и парацентральные отделы хрусталика. Его экваториальная область, даже при максимально выраженном мидриазе, обычно бывает скрыта радужной оболочкой. Возможность видеть экватор хрусталика появляется лишь при аниридии или колобоме радужной оболочки.

Рост хрусталика, как известно, осуществляется в течение всей жизни, поэтому разные отделы его имеют различную плотность. Это приводит к тому, что оптический срез хрусталика имеет довольно сложное строение (рис. 44).

Рис. 44. Оптический срез хрусталика (по Декарту).

В центре находится эмбриональное ядро, с которым ребенок рождается. Ядро состоит из двух внутренних или центральных поверхностей, представляющих собой серые, овальной формы образования, разделенные менее плотным, темным участком хрусталикового вещества — центральным промежутком. На обеих поверхностях эмбрионального ядра находятся эмбриональные швы. Швы имеют вид тонких линий длиной 2 мм, образующих на передней поверхности эмбрионального ядра фигуру в форме tp, а на задней поверхности ядра фигуру в форме X. При исследовании в прямом освещении швы имеют сероватый цвет, а при исследовании в проходящем свете они кажутся темными. Поскольку швы являются местом стыка растущих по направлению к центру хрусталиковых волокон, то в окружности их обычно видна характерная волокнистая исчерченность. По направлению к периферии от внутренних поверхностей эмбрионального ядра находится его наружная или периферическая поверхность. Она имеет форму нежного овала серого цвета.

Хрусталик новорожденного состоит лишь из эмбрионального ядра и капсулы. Корковое вещество хрусталика образуется после рождения ребенка за счет эпителия капсулы.

При исследовании щелевой лампой линзы у пожилых людей можно видеть еще одну разделительную поверхность хрусталика — поверхность старческого ядра. Она формируется вследствие уплотнения коркового вещества. За поверхностью возрастного или старческого ядра следует более молодое по возрасту корковое вещество хрусталика.

Спереди и сзади оптический срез хрусталика ограничен капсулой. Эпителий передней капсулы в свете щелевой лампы видеть не удается, однако его присутствие ощущается в виде своеобразной шагрени капсулы.

Поскольку передние, центральные и задние отделы оптического среза хрусталика находятся на различной глубине, отчетливо видеть их вместе не представляется возможным. Лишь перемещая фокус осветителя и микроскопа на одну из указанных зон, можно получить ее четкое изображение. Знание зон раздела хрусталика играет большую роль для осуществления точной локализации изменений вещества хрусталика (катаракта, инородное тело).

При наличии катаракты появляется возможность не только точно локализовать помутнение, но и ответить на вопрос, в каком приблизительно периоде жизни оно образовалось. Врожденные катаракты могут быть расположены в эмбриональном ядре или в капсуле хрусталика. Катаракты, расположенные вне эмбрионального ядра, являются приобретенными. Среди приобретенных катаракт наибольший удельный вес занимает старческая корковая катаракта.

В настоящее время при помощи метода биомикроскопии имеется полная возможность выявить предкатарактальное состояние хрусталика, что позволяет своевременно, еще до появления истинного помутнения хрусталикового вещества, начать соответствующее медикаментозное лечение. К предкатарактальным симптомам относится появление диссоциации хрусталикового вещества, субкапсулярных вакуолей, водяных щелей. Водяные щели также носят название симптома зияния швов коры. Все указанные изменения являются выражением оводнения хрусталика, вслед за чем развивается помутнение коркового вещества.

Начинающаяся корковая катаракта характеризуется наличием мутных зон хрусталика, располагающихся по периферии взрослого ядра. Поскольку оптический срез хрусталика бывает расположен под определенным углом по отношению к оси микроскопа, удается видеть как переднюю, так и заднюю зоны помутнения. При дальнейшем созревании катаракты задняя поверхность оптического среза хрусталика становится трудно различимой, поскольку лучи света с трудом проникают через область помутневшей передней коры. При незрелой катаракте можно четко видеть лишь начало оптического среза хрусталика, все остальные отделы его скрываются в тумане (рис. 45).

Рис. 45. Незрелая старческая катаракта.

Наличие зрелой катаракты определяется по отсутствию оптического среза хрусталика, поскольку полностью помутневшее хрусталиковое вещество отражает падающие на него лучи света.

Биомикроскопия необходима для дифференциальной диагностики между истинной и ложной вторичной катарактой (И. С. Левин, 1954). Истинная вторичная катаракта, как известно, развивается из оставшихся после экстракапсулярной экстракции элементов хрусталика. Ложная вторичная катаракта является следствием шварто-образования, рубцевания и сморщивания передней пограничной пластинки стекловидного тела и пр.

Истинная вторичная катаракта характеризуется специальными биомикроскопическими симптомами. При осмотре катарактальной пленки удается различить элементы переднего и заднего листков капсулы хрусталика, организовавшиеся хрусталиковые массы, новообразованные волокна хрусталика, имеющие неправильную форму, серый цвет. Очень часто встречаются шары Адамюка—Эльшнига. Они имеют вид блестящих шариков, напоминающих лягушачью икру, и являются выражением дегенерации (вакуолизации) капсулярного эпителия (рис. 46).

Рис. 46. Вторичная катаракта (по Тилю).

Чем моложе больной, тем более выражены у него регенераторные свойства эпителия капсулы хрусталика. Поэтому биомикроскопическая картина вторичной катаракты у молодых и пожилых больных может быть различной. У первых преобладают новообразованные хрусталиковые волокна и шары Адамюка—Эльшнига, у вторых превалирует остаточный компонент в виде организовавшихся масс хрусталика.

Среди врожденных катаракт чаще всего (у 25% практически здоровых людей) встречается катаракта эмбриональных швов в виде пылеобразного помутнения вещества хрусталика в области переднего или заднего шва. Указанные помутнения не влияют на остроту зрения.

К категории более часто встречающихся врожденных катаракт относятся также передняя и задняя полярные катаракты и перинуклеарная или зонулярная катаракта. Полярные катаракты легко диагностируются по их типичному расположению у полюсов хрусталика. Зонулярная катаракта в свете щелевой лампы имеет различный вид. Чаще всего можно наблюдать отдельные кольцевидные зоны помутневших хрусталиковых волокон, опоясывающих эмбриональное ядро. Мутные зоны хрусталика чередуются с участками прозрачного вещества. Само эмбриональное ядро при зонулярной катаракте редко бывает прозрачным, большей частью оно диффузно, мутно (рис. 47).

Рис. 47. Зонулярная катаракта (по Месману).

Большое количество колец помутнения и более периферическое их расположение свидетельствуют о том, что зонулярная катаракта развивалась также во внеутробной жизни, в первые годы после рождения ребенка.

Н. Б. ШУЛЬПИНА

Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!