Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Офтальмоскопия — один из важнейших методов исследования органа зрения, позволяющий судить о состоянии сетчатки, сосудистой оболочки, соска зрительного нерва и желтого пятна. Помимо того, принцип офтальмоскопии лежит в основе некоторых специальных методов исследования глаза.

Принцип офтальмоскопического исследования. Великая заслуга в обосновании теории офтальмоскопии и в практическом разрешении задачи исследования глазного дна принадлежит Гельмгольцу (Helmholtz), который в 1850 г. создал первый офтальмоскоп. Открытие Гельмгольца знаменовало собой наступление нового этапа в развитии офтальмологии. Только после этого открытия диагностика важнейших внутриглазных заболеваний приобрела свойства строгой объективности.

Давно было замечено, что зрачок глаза человека и животных при определенных условиях может светиться. Свечение зрачка основано на законе сопряженных фокусов. Если поставить перед глазом источник света А, лучи от которого соединятся на сетчатке в точке Б, то по выходе из глаза отраженные глазным дном лучи вновь пересекутся в точке А (рис. 6). Указанные точки и будут сопряженными фокусами. Очевидно, наблюдатель может увидеть глазное дно только в том случае, если он поместит свой глаз в точке А или на пути лучей, идущих к этой точке из исследуемого глаза. Но при этом наблюдатель не должен преграждать лучам света доступ в исследуемый глаз. Вот эту задачу поразительно просто решил Гельмгольц.

Рис. 6.

Офтальмоскоп Гельмгольца представлял собой три наложенные одна на другую стеклянные пластинки. Сочетанием нескольких пластинок достигалось усиление отражательной способности прибора и более интенсивное освещение глазного дна. Пластинки ставят в косом положении между глазом наблюдателя А и исследуемым глазом В (рис. 7). На пластинки падают лучи света от источника L, помещенного сбоку от исследуемого глаза. При этом часть лучей проходит через пластинки, часть лучей отражается от их поверхностей и проникает через зрачок в исследуемый глаз В. Отраженные от глазного дна В1 лучи вновь возвращаются к пластинкам и от них идут к источнику света L. Часть же лучей проходит через пластинки, попадает в глаз А и дает на сетчатке его A1 изображение исследуемого глазного дна B1. Классический метод Гельмгольца позволил видеть глазное дно в прямом виде. В 1852 г. Рюте (Rtiete) применил для офтальмоскопии вогнутое зеркало с отверстием в центре и положил начало исследованию глазного дна в обратном виде.

Рис. 7. Схема офтальмоскопа Гельмгольца (по В. П. Одинцову).

Как будет показано ниже, каждый из этих двух основных способов офтальмоскопии имеет преимущества и недостатки. Чтобы получать более полное представление о состоянии глазного дна, офтальмолог должен пользоваться и в совершенстве владеть как одним, так и другим способом.

Изучение глазного дна начинают с офтальмоскопии в обратном виде. Собственно офтальмоскопии предшествует исследование в проходящем свете, позволяющее выявить помутнения в оптических средах глаза и определить, насколько вообще возможна офтальмоскопия.

Исследование в проходящем свете

Исследование производят в затемненной комнате. Слева и несколько кзади от больного помещают источник света — матовую электрическую лампу 60–100 Вт. Врач садится против больного, приставляет к правому глазу офтальмоскопическое зеркало, приближается к больному на расстояние 20–30 см и, направляя отраженный зеркалом пучок лучей в зрачок исследуемого глаза, рассматривает его через отверстие офтальмоскопа.

При отсутствии препятствий на пути прохождения светового пучка ко дну исследуемого глаза зрачок «загорается» красным светом. Красный свет зрачка обусловлен тем, что из глаза выходят лучи, преимущественно отраженные от сосудистой оболочки, которая главным образом состоит из кровеносных сосудов. Если в оптических средах глаза имеются очаговые помутнения, то, задерживая лучи света, они будут выделяться на красном фоне зрачка в виде темных пятен.

Помутнения роговой оболочки выявляются уже при внешнем осмотре глаза и при боковом освещении. Для более легкого обнаружения патологических изменений в хрусталике и стекловидном теле целесообразно помещать позади зеркала офтальмоскопа собирающие линзы (от 4,0 до 10,0 D). Расстояние от глаза наблюдателя до глаз больного должно примерно соответствовать фокусному расстоянию линзы (25–10 см). Слабые линзы при меняют для исследования задних отделов стекловидного тела.

Помутнения стекловидного тела обычно отличаются своей подвижностью. Если больной после перемещения глаза в различных направлениях придаст ему неподвижное положение, то эти помутнения в виде темных образований проплывают на фоне красного зрачка.

Рис. 8. Параллактическое смещение помутнений, находящихся на различной глубине, при исследовании в проходящем свете (по Фельгагену).

Перемещение взора больного позволяет также определить сравнительную глубину залегания помутнений. Для этого используют явление параллакса, т. е. различное смещение помутнений относительно какой-либо точки, обычно относительно центра зрачка. Врач просит больного перемещать взор из стороны в сторону или кверху и книзу и наблюдает за движениями помутнений. Если помутнение находится в плоскости зрачка, то оно останется неподвижным, если позади зрачка, то передвинется в сторону, противоположную перемещению глаза, причем амплитуда этого передвижения будет тем больше, чем глубже помутнение залегает (рис. 8). Для определения глубины залегания помутнений исследующий может также перемещать свой глаз относительно неподвижного глаза больного, но тогда помутнения, расположенные за зрачком, будут передвигаться в сторону перемещения головы врача.

При грубых обширных помутнениях оптических сред глаза возможность офтальмоскопии, естественно, исключается. Тонкие очаговые или диффузные помутнения сред соответственно придают мутный оттенок и рефлексу с глазного дна. Это обстоятельство следует учитывать при офтальмоскопическом исследовании, чтобы не принять нечеткий рисунок глазного дна или его частей в этом случае за патологические изменения.

Офтальмоскопия в обратном виде

Рис. 9. Положение врача и больного при исследовании глазного дна в обратном виде.

Врач садится на расстоянии 40–50 см от больного, берет в правую руку офтальмоскопическое зеркало, в левую — лупу (обычно 13,0 D) и вначале поступает так, как при исследовании в проходящем свете. После получения равномерного свечения зрачка исследующий ставит лупу перед глазом больного, упираясь пальцем в его лоб, и постепенно отодвигает лупу от глаза на расстоянии 7–8 см (рис. 9). При этом отверстие зеркала, центр лупы и зрачок исследуемого глаза должны находиться на одной прямой линии. Аккомодируя теперь к фронтальной плоскости, расположенной в 5–8 см от лупы, между ней и своим глазом исследующий увидит висящее в воздухе действительное обратное и увеличенное изображение глазного дна.

Рис. 10. Схема офтальмоскопии в обратном виде.

Чтобы облегчить установку глаза к плоскости изображения глазного дна и сделать это изображение более четким, исследующий может поставить позади зеркала собирающую линзу 2,0–4,0 D. Без такой линзы врачу вообще трудно обойтись при пресбиопии и гиперметропии. Высокую миопию следует корригировать рассеивающими стеклами.

Для лучшего рассмотрения глазного дна зрачок исследуемого глаза предварительно расширяют с помощью впускания капель 1 % раствора солянокислого гоматропина или 1 % раствора сернокислого атропина, если к этому нет противопоказаний (предрасположение к повышению внутриглазного давления). При известном навыке офтальмоскопия в обратном виде удается без расширения зрачка.

При исследовании в обратном виде в офтальмоскопическое поле зрения попадает обширная область глазного дна. Однако степень его увеличения относительно невелика. Она зависит от силы лупы и рефракции исследуемого глаза. Чтобы узнать степень увеличения, нужно разделить фокусное расстояние лупы на расстояние от узловой точки глаза до его сетчатки. Если для эмметропического глаза принять это расстояние за 15 мм и для офтальмоскопии использовать лупу 13,0 D (фокусное расстояние 77 мм), то увеличение будет равно 5,1 (77/15). При исследовании миопического глаза оно немного меньше, гиперметропического — больше.

Лупы меньшей силы, несколько сужая офтальмоскопическое поле зрения, вместе с тем дают большее увеличение глазного дна. Поэтому лупу 13,0 D (или 20,0 D) используют для того, чтобы получить общее представление о состоянии глазного дна, а для рассмотрения деталей последнего прибегают к исследованию с лупой 8,0 или 9,0 D. Но несомненное преимущество в указанном отношении имеет офтальмоскопия в прямом виде.

Офтальмоскопия в прямом виде

Этот способ офтальмоскопии позволяет непосредственно видеть глазное дно через зрачок исследуемого глаза, оптическая система которого в это время служит как бы увеличительным стеклом.

Рис. 11. Положение врача и больного при исследовании в прямом виде.

Исследование проводят в затемненной комнате с помощью ручного электрического офтальмоскопа и, как правило, после расширения зрачка глаза исследуемого. Врач должен приблизиться с офтальмоскопом к исследуемому глазу и направить в него пучок света с расстояния 0,5–2 см (рис. 11). Однако для получения отчетливой картины глазногодна, помимо этого, необходимо расслабление аккомодации глаза врача и исследуемого глаза и определенное соотношение между их рефракциями. Это соотношение должно быть таким, чтобы обеспечивать соединение лучей, выходящих из исследуемого глаза, на сетчатке глаза наблюдателя.

Рис. 12. Схематический ход лучей при офтальмоскопии в прямом виде. Аметропия исследуемого глаза корригирована соответствующими линзами. Исследующий глаз эмметропичный (по Фельгагену).

Если наблюдатель является эмметропом и при расслабленной аккомодации способен соединять на сетчатке только параллельные лучи, то, очевидно, он может отчетливо видеть глазное дно эмметропического же глаза (рис. 12, ЕЕ), а при наличии у исследуемого гиперметропии или миопии для этого потребуется ввести в ход лучей собирающее или рассеивающее стекло соответствующей силы (рис. 12, ЕН и ЕМ). При аномалии рефракции глаза наблюдателя стекло должно нейтрализовать и эту аномалию. Общее правило здесь такое. При одинаковом виде рефракции у врача и у исследуемого (гиперметропия или миопия) сила стекла должна равняться сумме степеней рефракции, при неодинаковом виде рефракции (миопия у одного и гиперметропия у другого) — разности их степеней. При миопии одного глаза, равной по степени гиперметропии другого, стекла не требуется.

Практически корригирующее стекло должно компенсировать и некоторое напряжение аккомодации глаза врача, которому трудно расслабить ее полностью, наблюдая глазное дно с очень близкого расстояния. Это не касается исследуемого, поскольку при расширении его зрачка гоматропином или атропином одновременно расслабляется аккомодация.

Современные приборы для офтальмоскопии в прямом виде, так называемые рефракционные офтальмоскопы, снабжены диском или лентой со стеклами различной силы. Путем вращения диска или ленты в ход лучей во время исследования, эмпирически вводят такое стекло, при котором глазное дно оказывается ясно видимым.

Большая сила оптической системы глаза (в среднем 56,0–60,0 D), через которую наблюдают глазное дно, обусловливает значительное увеличение его изображения (в среднем в 14–16 раз). При гиперметропии исследуемого глаза оно меньше, при миопии — больше.

Для большего увеличения глазного дна при офтальмоскопии в прямом виде Аркин (Arkin, 1953) применил принцип телескопа Галилея. Использовав в качестве окуляра линзу рефракционного офтальмоскопа 20,0 D, а в качестве объектива — поставленное перед исследуемым глазом стекло +10,0 D, автор добился 30-кратного увеличения глазного дна. Б. Л. Радзиховский (1960) модифицировал этот способ и предложил брать для окуляра стекло — 10,0 D, а для объектива — +6,0 D, меняя их силу при аномалии рефракции глаза врача и глаза исследуемого. Если исследующий миоп, то силу окуляра следует увеличить на величину аномалии рефракции, если гиперметроп — соответственно уменьшить. Что касается объектива, то при гиперметропии исследуемого глаза его надо брать сильнее, а при миопии — слабее на величину, равную степени аметропии.

Э. С. АВЕТИСОВ

Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!