Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →

Симуляция понижения зрения

Для обнаружения двусторонней и односторонней симуляции и аггравации понижения остроты зрения применяются пробы, которые вводят исследуемого в заблуждение относительно величины показываемых знаков, используя также различные расстояния, с которых эти знаки демонстрируются. В первый день острота зрения определяется при помощи таблицы с кольцами Ландольта; на следующий день при помощи других таблиц, например контрольных таблиц и оптотипов Б. Л. Поляка, в которых величина знаков неодинакова с величиной знаков (колец Ландольта), расположенных в тех же рядах таблиц, предъявленных накануне. Так, если симулянт в таблице С. С. Головина и Д. А. Сивцева правильно указывал положение разрывов в кольцах Ландольта в первой или второй строке, т. е. показал остроту зрения, равную 0,1 или 0,2, то в таблице Б. Л. Поляка, если он правильно называл знаки в этих же рядах, он показывал уже остроту зрения, соответствующую 0,2 или 0,4.

Симулянту трудно давать повторно одинаковые показания, если ему предъявлять отдельные буквы, вырезанные из таблиц.

Некоторые исследуемые эмметропы полагают, что они скорее вызовут к себе доверие врача, если с очками покажут более высокую остроту зрения: если им надеть пробную оправу, в которую вначале вставляется собирающее стекло в +1,0 D, а вслед за ним для нейтрализации приставить второе стекло — рассеивающее в 1,0 D, то такие симулянты часто заявляют, что с двумя стеклами они стали видеть лучше. Очень часто симулянт не учитывает значение расстояния, с которого ему показывают таблицы со знаками или буквами. Так, если исследуемый называет первый или второй ряд с расстояния 5–6 м, то с расстояния 2,5–3 м он должен видеть второй или четвертый ряд. Исследуемый дает показания, не соответствующие измененному после первой проверки расстоянию и этим обнаруживает свою симуляцию или аггравацию.

Большую помощь в выявлении симуляции понижения остроты зрения оказывает исследование с помощью зеркала. Вначале пациента помещают лицом к таблицам на половине расстояния между таблицами и зеркалом, повешенным на стене против таблиц. Затем исследуемого, правильно определившего положение разрывов в том или другом ряде колец Ландольта, поворачивают спиной к таблице и предлагают называть эти знаки в их зеркальном изображении. Зеркало должно быть больших размеров и не искажать изображений. Симулянт, полагая, что знаки находятся на поверхности зеркала, будет называть их так же, как и при предыдущем исследовании. На самом же деле знаки теперь будут находиться на расстоянии, в 3 раза большем. Гейне и Комберг (L. Heine и W. Comberg, 1958) рекомендуют вышеуказанные пробы и для обнаружения симуляции при одностороннем анофтальме.

Объективным способом определения остроты зрения следует считать использование для этой цели оптокинетического нистагма [Ом (J. Ohm, 1947)]. Метод основан на возникновении нистагма при фиксации движущихся объектов. Если исследуемый не различает эти объекты, нистагм не появляется. Та наименьшая величина движущихся с определенной скоростью знаков, при фиксации которых с установленного расстояния у испытуемого еще появляется нистагм, и будет соответствовать действительной остроте зрения. Н. И. Шибинская (1957, 1959), проверявшая на таком аппарате модифицированную Николаи (Н. Nicolai, 1953) оптокинетическую пробу, пришла к заключению, что этот метод дает возможность с достаточной точностью определять у исследуемых остроту зрения. Применяемый для исследования нистагма аппарат состоит из барабана, который может вращаться в правую и левую сторону. На расположенных на барабане лентах нанесены чёрные и белые квадраты в виде шахматной доски. Величина квадратов каждой ленты имеет определенные размеры. Все полосы со знаками составляют таблицу, исследование по которой, по данным Н. И. Шибинской (1957), лучше проводить с расстояния 3 м 20 см.

Таблица 5. Острота зрения определяется в зависимости от поперечника клеток.

Поперечник клеток (в мм)

Острота зрения

1

1,0

1,5

0,75

2

0,5

3

0,33

4

0,25

6

0,17

8

0,12

16

0,06

32

0,03

Барабан закрыт экраном, на котором сделано отверстие величиной 10 см2 — «поле раздражения»; последнее освещается источником света, который расположен позади экрана.

Исследования проводятся при полной коррекции, обнаруженной объективным путем аномалии рефракции. Исследуемому предлагают фиксировать «поле раздражения», за которым вращается барабан с лентами со скоростью 6 оборотов в минуту; ширина каждой ленты равна 15 см. При рассматривании движущейся таблицы со знаками появляется оптокинетический нистагм, который вызывается при вращении барабана вправо и затем влево. Та последняя таблица с наименьшими по размерам квадратами, которая при движении еще вызывает нистагм, соответствует примерно остроте зрения исследуемого. Наблюдения ведутся большей частью над парным глазом, который выключается из акта зрения соответствующей ширмой. По Н. И. Шибинской (1959), совпадение объективной остроты зрения с субъективной составляет 80,3%. Противопоказанием к проведению исследования служит главным образом наличие у больного самопроизвольного нистагма или невозможность его вызвать, ограничение подвижности глаз, светобоязнь и другие нарушения.

Симуляция и аггравация одностороннего понижения остроты зрения разоблачаются легче, чем симуляция двустороннего понижения, так как, кроме указанных выше методов, при этомможно применять и другие.весьма эффективные пробы. Сюда относятся пробы, при которых незаметно для исследуемого выключается из акта зрения «лучший» глаз. Применяются пробы, при которых испытуемый не знает, каким глазом он видит предъявляемые объекты; проводятся исследования, связанные с определением бинокулярного или одновременного зрения, причем симулянт полагает, что он видит одним глазом.

«Лучший» глаз можно выключить путем приставления к обоим глазам якобы корригирующих стекол; при этом перед «нормальным» глазом приставляют стекло +4,0 D, +5,0 D, а перед якобы «худшим» глазом — плоское или два нейтрализующих друг друга стекла. Выключить глаз из акта зрения можно также приставлением в оправе двух сильных цилиндрических стекол (конкав и конвекс) с совпадающими осями, т. е. нейтрализующих одно другое. Затем незаметно поворачивают ось одного стекла так, чтобы она оказалась перпендикулярной оси другого цилиндрического стекла. Если исследуемый хорошо видит и другим глазом, то такое выключение одного глаза может остаться для него незамеченным и он, полагая, что видит, как и прежде, «лучшим» глазом, покажет истинную остроту зрения «худшего» глаза.

Снеллен (Н. Snellen, 1877) предложил для выявления симуляции использовать цветные стекла, так как красное стекло делает незаметным на светлом фоне знаки красного цвета, а на черном фоне — знаки зеленого цвета. Зеленое стекло делает неузнаваемым на белом фоне знаки зеленого цвета, а на черном — красного. Необходимо так подобрать цветные стекла, чтобы они полностью поглощали цвет соответствующих знаков, для чего следует предварительно проверить их свойства на нормальных трихроматах. Если исследуемый, перед «лучшим» глазом которого находится красное стекло, а перед «худшим» глазом — зеленое, читает красные буквы, то, следовательно, он определяет их «худшим» глазом.

Для исследования используют и псевдоизохроматические таблицы Е. Б. Рабкина. Можно предъявить те таблицы, где одна часть буквы красная, а другая — зеленая; например, в букве В может быть окрашена в красный цвет часть ее — Р, а в зеленый — другая часть буквы Ь. Если исследуемый в цветных очках (с красным и зеленым стеклом) читает букву В, значит, он видит обоими глазами.

Выявить симуляцию или аггравацию одностороннего понижения зрения можно при помощи большого диплоскопа, на барабане которого буквы, расположенные справа, видны левым глазом, а расположенные слева — правым глазом. Буквы и знаки могут быть различной величины. Полагая, что правым глазом видны буквы в правой части ряда, исследуемый называет те из них, которые, по его мнению, он видит «лучшим» глазом и этим обнаруживает свою симуляцию.

Можно использовать также стереоскоп, при помощи которого предъявляют объекты, которые при наличии бинокулярного зрения могут быть слиты, а также стереоскопы, в которых правым глазом виден объект, расположенный слева, а левым — объект, расположенный справа.

Как диплоскопом, так и стереоскопом можно пользоваться в тех случаях, когда зрение на якобы «худшем» глазу не снижено, так как в противном случае исследуемый знает, что «худшим» глазом он видит не так отчетливо, как «лучшим». В таких случаях перед глазами можно поставить такие оптические стекла, которые ухудшали бы зрение «лучшего» глаза и корригировали бы выявленную объективно аномалию рефракции «худшего» глаза. Рекомендуется также в стереоскопе использовать различные тексты для правого и левого глаза; если исследуемый глаз видит, то чтение обоими глазами затрудняется, так как буквы правого и левого шрифтов накладываются друг на друга. Для исследования могут быть использованы тексты, где на правой таблице пропущены слова, имеющиеся на левой таблице, и наоборот; исследуемый, читающий шрифт без пропуска, видит текст обоими глазами.

Для выявления симуляции резкого одностороннего снижения зрения можно применить и способ, особенно рекомендованный С. С. Головиным (1923) для определения симуляции односторонней слепоты. При этом методе исследования перед зрячим глазом приставляют стекло +6,0 перед «худшим» или мнимослепым глазом — стекло +0,25 D; предлагая исследуемому читать шрифт на расстоянии 15 см, что вполне возможно для лучшего глаза при таком стекле, книгу незаметно отодвигают дальше — на расстояние 25 см. Если пациент при этом продолжает читать, значит, он пользуется «худшим» глазом. При этой пробе необходимо, конечно, учитывать рефракцию глаза исследуемого.

Кельнер (Н. Kollner, 1925) рекомендует для выявления симуляции односторонней слепоты или резкого понижения зрения наряду с другими также метод Жаваля (L. Е. Javal, 1867): исследуемому показывают шрифт, перед которым держат перпендикулярно строчкам карандаш. Если пациент видит обоими глазами, он будет свободно читать; при зрении одним глазом он должен для продолжения чтения перемещать голову в тех случаях, когда карандаш заслоняет буквы. Вместо карандаша можно пользоваться решеткой, предлагаемой Центральным институтом глазных болезней имени Гельмгольца для упражнения бинокулярного зрения (А. И. Сергиевский, 1951).

При проведении исследований следует учесть, что опытный симулянт при этом часто попеременно выключает из акта зрения тот или другой глаз, быстро и нередко незаметно прикрывая их веками. Необходимо также помнить, что в ряде случаев исследуемый может подавить изображение на «худшем» глазу, особенно при наличии косоглазия, и результат исследования оказывается недостоверным.

М. М. Балтин (1944) для определения симуляции односторонней слепоты или резкого снижения зрения отдает предпочтение пробе Фальта (Falta, 1915). При этой пробе исследуемый фиксирует глазами палочку или карандаш, который врач держит на расстоянии 15 см от переносицы пациента. В том случае, если один глаз слеп или обладает низким зрением, он при приближении карандаша отклоняется кнаружи. Проба считается отрицательной, если конвергентная способность обоих глазне нарушена; по мнению Фальта, а также М. М. Балтина, в этом случае оба глаза оказываются зрячими. Проводя эту пробу, следует, однако, учесть, что в некоторых случаях конвергенция может оказаться нарушенной даже при наличии достаточного зрения, и, наоборот, иногда при одностороннем снижении зрения конвергентная способность обоих глаз сохраняется.

С. М. ХАЮТИН

Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!