Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →

Некоторые методы исследования, основанные на принципе офтальмоскопии

Определение разницы в уровне глазного дна

Как уже отмечалось, неровности глазного дна хорошо выявляются при бинокулярном и стереоскопическом исследованиях. В условиях монокулярного наблюдения о них можно судить на основании параллактического смещения исследуемых участков или разницы в их рефракции.

Параллактическое исследование глазного дна проводят следующим образом.

Во время офтальмоскопии в обратном виде лупу слегка передвигают вверх и вниз или вправо и влево. Если на глазном дне имеются детали, расположенные на неодинаковом уровне, то при таком способе офтальмоскопии они будут взаимно смещаться: выступающие детали — в сторону движения лупы, западающие — в противоположную сторону. Так, при параллактическом исследовании глаукоматозной экскавации наблюдателю кажется, что края ее смещаются в направлении движения лупы, а ее дно — в обратном направлении. При выстоянии соска в стекловидное тело аналогичное исследование создает впечатление, что верхушка соска, двигаясь вместе с лупой, как бы раскачивается над сетчаткой.

Параллактическое перемещение неровностей глазногодна можно наблюдать и при офтальмоскопии в прямом виде, передвигая ручной электрический офтальмоскоп относительно исследуемого глаза. При этом участки, лежащие глубже общего уровня глазного дна, будут смещаться в сторону движения офтальмоскопа и глаза наблюдателя, а выстоящие участки — в противоположную сторону.

Но чаще офтальмоскопию в прямом виде используют для рефрактометрического определения разницы в уровне глазного дна. Такое определение удобнее всего проводить с помощью рефракционного электрического офтальмоскопа. Вращая диск прибора, наблюдатель вводит в ход лучей линзу, при которой изображение глазного дна становится наиболее четким. Если в исследуемой области глазногодна имеются неровности, то при данной оптической установке они будут видны в виде неясных, размытых участков. Это объясняется тем, что рефракция указанных участков отличается от рефракции прилежащей области глазного дна: в месте возвышения рефракция относительно слабее (длина переднезадней оси глаза короче), в месте углубления — сильнее. Чтобы отчетливо видеть эти неровности, необходимо ввести в ход лучей офтальмоскопа другую линзу. Алгебраическая разность оптической силы линз — последней и первоначальной — покажет разницу в рефракции исследуемой неровности и глазного дна. Разницу в уровне можно вычислить в линейных величинах, зная, что изменению рефракции 1,0 D соответствует углубление или выстояние данного участка примерно на 0,4 мм.

Предположим, что исследующий получил ясное изображение глазного дна в области соска зрительного нерва с линзой 4-2,0 D, а чтобы отчетливо видеть сосок, понадобилось ввести в ход лучей линзу — 3,0 D. Очевидно, в месте соска имеется экскавация глубиной 2 мм [-3,0 D — (+2,0 D) = −5,0 D x 0,4]. Если же для отчетливого видения соска линзу +2,0 D пришлось сменить линзой +6,0 D, то можно констатировать выпячивание соска на 1,6 мм [+6,0 D — (+2,0 D) = +4,0 D x 0,4]

Рефрактометрическое определение разницы в уровне глазного дна требует большого опыта и должно проводиться в условиях максимального расслабления аккомодации как исследующего, так и исследуемого глаза.

Измерение элементов глазного дна

Для определения величины элементов глазного дна используют:

  1. принцип проецирования на глазное дно измерительных систем;
  2. гелиометрический принцип.

Объектами измерений могут быть различные детали глазного дна (сосок зрительного нерва, патологические очаги и др.), но особенно часто прибегают к так называемой калиброметрии, т. е. к определению величины диаметра сосудов сетчатки.

1. В качестве измерительных систем, вводимых в офтальмоскопические приборы, применяют координатные и тангенциальные сетки, тест-марки или устройства типа микрометра.

На рис. 23 показана тангенциальная сетка, имеющаяся в фиксационном офтальмоскопе, на рис. 24 и на рис. 25 — координатная сетка и тест-марки визускопа.

Рис. 23. Тангенциальная сетка фиксационного офтальмоскопа.

Рис. 24. Координатная сетка визускопа.

Рис. 25. Тест-марки визускопа.

Последние преимущественно используют для калиброметрии сосудов сетчатки. Во время офтальмоскопии измерительные системы как бы накладываются на изображение глазного дна. Заметив, сколько делений сеток или какая тест-марка покрывает изображение исследуемого элемента глазного дна, наблюдатель может вычислить его истинную величину, пользуясь специальными формулами или таблицами.

Для калиброметрии сосудов сетчатки М. А. Пеньков и В. Я. Эскин (1955) сконструировали устройство типа микрометра в виде приставки к большому безрефлексному офтальмоскопу. Во время офтальмоскопии в поле зрения вводят измерительные штифты (рис. 26), которые располагают так, чтобы изображение измеряемого сосуда оказалось между.их концами. Вращением микрометрического винта уменьшают расстояния между концами штифтов, пока они коснутся наружных стенок изображения сосуда. Затем делают отсчет по измерительной шкале устройства и по специальной формуле вычисляют истинный диаметр сосуда.

Рис. 26. Измерительные штифты калиброметра М. А. Пенькова и В. Я. Эскина.

Калиброметрическая насадка к большому безрефлексному офтальмоскопу сконструирована также В. Ф. Назаровой (1960, 1961). Прибор (рис. 27) отличается простотой и удачной конструкцией.

Рис. 27. Калиброметрическая насадка В. Ф. Назаровой.

2. Большую точность измерений на глазном дне дает метод, основанный на гелиометрическом принципе [Лобек (Lobeck, 1934)].

Рис. 28. Измерительны окуляр Лобека.

Измерительный окуляр Лобека (рис. 28) монтируется на большом безрефлексном офтальмоскопе. Линза окуляра разделена меридиональной прорезью на две половины, которые с помощью микрометрического винта могут смещаться относительно друг друга. Для измерения деталей глазного дна поступают следующим образом. Микрометрический винт ставят на нулевое деление. Офтальмоскопируя, располагают меридиональную прорезь так, чтобы она пересекала изображение измеряемой детали (например, соска зрительного нерва). Вращением микрометрического винта смещают половины линзы и получают раздвоенную картину глазного дна. Винт вращают до тех пор, пока противоположные стороны, измеряемой детали не совпадут друг с другом (рис. 29). Показания измерительной шкалы и специальные расчеты дают величину исследуемой детали.

Рис. 29. Офтальмоскопическая картина при измерении диаметра соска зрительного нерва по гелиометрическому принципу.

Удобную модель офтальмокалиброметра, основанную на гелиометрическом принципе действия, сконструировали З. Д. Кизельман и П. С. Коськов (1953).

Определение локализации патологических очагов на глазном дне

Необходимость в определении локализации патологических очагов на глазном дне главным образом возникает при подготовке к операциям по поводу отслойки сетчатки или цистицерка. В этих случаях от правильного определения локализации патологического очага и места его проекции на склеру во многом зависит успех оперативного вмешательства.

По принципу исследования методы офтальмоскопического определения местоположения патологического очага на глазном дне можно разделить на несколько групп.

а) Гонен (Gonin, 1927) предложил определять величину отстояния патологического очага (разрыва сетчатки) от ora serrata или от соска зрительного нерва в диаметрах последнего (PD). Офтальмоскопируя глазное дно в обратном виде с лупой 20,0 D, находят патологический очаг, отмечают на лимбе меридиан, его залегания и отсчитывают, сколько раз PD укладывается в расстояние, отделяющее очаг от соска зрительного нерва или от ога serrata. Число PD умножают на 1,5 мм (средняя величина диаметра соска) и полученный результат используют для отсчета расстояния на склере.

б) Более распространенным является метод определения местоположения патологического очага с помощью офтальмоскопической периметрии. Удобны для этой цели ручные периметры [Колленбрандер (Collenbrander, 1931), Комберг, 1932; Е. Г. Лазарев, 1934], но стационарные периметры типа Ферстера дают более точные результаты [Фельхаген (Velhagen, 1933), Меесман, 1938].

Принцип офтальмоскопической периметрии сводится к следующему. Больного сажают за периметр так, чтобы исследуемый глаз пришелся про тив центра дуги и фиксировал нулевую точку ее. Офтальмоскопируя глазное дно больного в обратном виде и перемещаясь, врач выбирает положение, при котором видимый патологический очаг окажется в центре офтальмоскопического поля зрения. Затем исследующий сохраняет указанное положение, а помощник передвигает дугу периметра, пока луч офтальмоскопа не упадет на ее заднюю поверхность. В этот момент наклон дуги периметра укажет меридиан залегания, а место дуги, на котором расположился световой луч, — угловое расстояние очага от заднего полюса глаза. Линейное расстояние очага от лимба определяют по таблицам М. А. Левитского и О. Гольдмана (1927) или А. И. Дашевского (1937).

Для локализации разрывов сетчатки на глазном дне при высоких отслойках Н. Д. Кудряшова (1959) сконструировала дополнительное устройство к большому безрефлексному офтальмоскопу (рис. 30).

Рис. 30. Устройство Н. Д. Кудряшовой для определения локализации разрывов сетчатки.

в) Помимо вышеописанных методов, основанных на геометрическом принципе, предложены также методы прямой проекции патологического очага на склеру.

Для проекции места разрыва сетчатки на склеру Ергелетт (Erggelett, 1927), Комберг (1932), Маевский (Majewski, 1930) и другие использовали диасклеральное просвечивание в комбинации с офтальмоскопией. Суть метода состоит в том, что при офтальмоскопии место разрыва особенно ярко выделяется, если наконечник диасклеральной лампы приставлен к месту нахождения патологического очага. Указанное место склеры во время исследования маркируют тушью.

Еще раньше, в 1923 г., С. И. Тальковский предложил использовать метод офтальмо-диафаноскопии для определения места залегания цистицерка.

Веве (Weve, 1934) разработал и с успехом применял трансиллюминационный метод определения места склеры, под которым находится разрыв сетчатки. Исследование проводят в затемненной операционной при помощи электрического офтальмоскопа с фокальным освещением. Хирург офтальмоскопирует участок разрыва, направляя на него концентрированный пучок света. При этом на обнаженной склере в месте, соответствующем разрыву, появляется светлое пятнышко, которое ассистент отмечает краской или тушью.

г) Для уточнения локализации разрыва сетчатки во время операции пользуются также таким приемом (Веве). Производят пробную коагуляцию склеры в месте предполагаемого нахождения очага и с помощью офтальмоскопии проверяют, насколько правильно определена проекция разрыва сетчатки на склеру. При неточной локализации вносят соответствующую поправку.

Рис. 31. Устройство Э. С. Аветисова и Е. М. Белостоцкого для определения зрительной фиксации.

Определение зрительной фиксации

Точное определение зрительной фиксации является необходимым условием для правильного выбора способа лечения амблиопии.

Все современные методы определения зрительной фиксации глаза при амблиопии основаны на принципе офтальмоскопии. В систему различных приборов (визускоп, эйтископ, фиксационный офтальмоскоп, большой безрефлексный офтальмоскоп) вводят фиксационные объекты. Место проекции последних на глазном дне во время офтальмоскопии определяет собой локализацию фиксирующего участка сетчатки.

Простое устройство для определения зрительной фиксации (Э. С. Аветисов и Е. М. Белостоцкий, 1958) имеется в новой модели ручного зеркального офтальмоскопа. Оно состоит из лупы 13,0 D, стержня и подвешенного к нему шарика (рис. 31). На время исследования лучший глаз выключается повязкой. Больного просят смотреть на шарик и по положению последнего на изображении глазного дна судят о состоянии фиксации. При правильной фиксации шарик закрывает собой изображение центральной ямки сетчатки, при неправильной фиксации он проецируется на эксцентричный участок сетчатки.

Для определения величины и меридиана отклонения фиксирующего участка сетчатки от центра можно использовать тангенциальную сетку (Э. С. Аветисов, 1960), вводимую в систему большого безрефлексного офтальмоскопа (рис. 32, А, Б).

Рис. 32. А — тангенциальная сетка; Б — проекция конца иглы на тангенциальную сетку (указывает местоположение фиксирующего участка сетчатки).

Э. С. АВЕТИСОВ

Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!