Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ГЛАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Основные принципы экспертизы трудоспособности

Трудоспособность больных при глазных, так же как и при других заболеваниях, может быть нарушена временно или стойко (постоянно или длительно). Основным критерием для определения временного или стойкого нарушения трудоспособности является обратимость или устойчивость нарушенных функций.

Временным нарушением

трудоспособности считается такое состояние, когда нарушения зрительных функций, препятствующие выполнению профессионального труда, носят обратимый, преходящий под влиянием лечения характер.

Временная нетрудоспособность имеет место в остром и подостром периоде заболевания, когда больной нуждается в лечении и освобождении от работы на определенный срок. При временной нетрудоспособности больному на время лечения выдается больничный лист, который продлевается до тех пор, пока не восстановится трудоспособность или появятся признаки, указывающие на стойкое ее нарушение (инвалидность).

Сроки временной нетрудоспособности определяются характером заболевания и условиями труда больного. При одном и том же заболевании и течении патологического процесса в глазу у лиц разных профессий длительность временной нетрудоспособности может быть неодинакова. Так, допустим при одинаковом течении ирита временная нетрудоспособность у шлифовщика, в процессе работы которого имеет место выделение пыли, длительнее, чем у счетно-канцелярского работника.

Если больной находится на больничном листе подряд свыше 4 месяцев или если временная нетрудоспособность по поводу одного и того же глазного заболевания в течение года длится в общей сложности более 5 месяцев, он должен быть направлен во ВТЭК (при туберкулезном поражении глаз; допускается пребывание на больничном листе до 10 месяцев). ВТЭК, исходя из клинической картины в этих случаях, может не установить больному инвалидность, а вынести заключение о необходимости продления временной нетрудоспособности для дальнейшего лечения. Такое заключение дается при незаконченном патологическом процессе, когда прогноз заболевания благоприятный (в ближайшие несколько месяцев под влиянием лечения" трудоспособность больного может восстановиться).

Вопрос о необходимости продления временной нетрудоспособности определяется клинической картиной, прогнозом и профессией больного.

В случаях, когда прогноз стойкого нарушения трудоспособности больного в его профессии определяется в более ранний срок, в соответствие с этим решается вопрос о времени направления больного во ВТЭК для перевода на инвалидность.

В практике экспертизы временной нетрудоспособности могут иметь место и такие случаи, когда больному по состоянию органа зрения временно противопоказано выполнять свою профессиональную работу, но ему не противопоказана другая работа. Перевод временно на другую работу по больничному листу возможен в пределах до 2-х месяцев по заключению лечебного учреждения, после чего больной снова возвращается к своей работе.

Помимо определения временной нетрудоспособности в лечебном учреждении, решаются вопросы, связанные с необходимостью предоставления по состоянию органа зрения небольших ограничений в работе, которые не влекут за собой снижения квалификации или сужения объема производственной деятельности. Например, освобождение ткачихи, страдающей пигментной дегенерацией сетчатки, от работы в вечерние и ночные смены или перевод слесаря-сборщика мелких деталей из-за снижения остроты зрения до 0,3 вследствие помутнения роговицы на сборку крупных деталей.

Таким образом, в практике экспертизы лечебных учреждений может встретиться один из следующих вариантов решения вопроса о трудоспособности.

  1. Трудоспособен на своей работе с прохождением лечения в нерабочее время.
  2. Временно нетрудоспособен с полным освобождением от работы и выдачей больничного листа.
  3. Временно нетрудоспособен в своей профессии, подлежит переводу на другую работу сроком на 1–2 месяца с выдачей доплатного больничного листа.
  4. Трудоспособен по специальности. Нуждается в небольших ограничениях в работе по заключению лечебного учреждения (перевод в дневную смену, освобождение от разъездов, командировок и т. п.).
  5. Подлежит направлению во ВТЭК:
  • в связи с длительным пребыванием на больничном листе (свыше 4 месяцев подряд или 5 месяцев в течение года по одному и тому же заболеванию).
  • при наличии признаков постоянного или длительного (стойкого) нарушения трудоспособности (инвалидности).

Направлять больных во ВТЭК для установления инвалидности предоставлено право только лечебному учреждению.

Постоянным или длительным

(стойким) нарушением трудоспособности считается такое состояние, когда нарушения зрительных функций, препятствующие больному выполнению своей работы или любой работы в обычных профессиональных условиях, носят, несмотря на лечение, стойкий или необратимый характер.

Основанием для установления группы инвалидности является только стойкое нарушение трудоспособности, которое приводит больного к необходимости прекращения профессионального труда на длительный срок или перевода на другую работу, влекущую за собой снижение квалификации или сужение объема производственной деятельности в своей профессии. Поэтому экспертное решение о состоянии трудоспособности выносится на основании данных подробного офтальмологического исследования больного о характере патологического процесса и состоянии зрительных функций с учетом профессии, характера и условий труда.

Основой экспертного заключения является диагноз, отражающий клиническую картину органа зрения. Однако диагноз должен отражать не только морфологические изменения, но и состояние функций органа зрения. Для суждения о состоянии трудоспособности больного данных о морфологических изменениях в глазу недостаточно, надо иметь сведения об основных функциях глаз. В связи с этим в экспертной практике придается большое значение использованию всех доступных методов функциональной оценки зрения. В отдельных сложных случаях уточнение диагноза и состояния зрительных функций проводится в условиях стационара.

При направлении больного во ВТЭК во всех случаях представляются лечебным учреждением данные об остроте зрения. Что же касается других зрительных функций, то они приводятся в тех случаях, когда при имеющейся патологии возможно их нарушение или когда выполняемая больным работа требует полной их сохранности. Так, например, при освидетельствовании во ВТЭК шофера независимо от патологии в глазу данные о цветоощущении и о поле зрения являются обязательными.

Большое влияние на состояние трудоспособности оказывает характер течения патологического процесса. С точки зрения клинико-трудового прогноза не безразлично, имеется ли законченный процесс в глазу или незаконченный, быстро или медленно прогрессирует заболевание.

Известно, что трудоспособность человека может зависеть не только от состояния органа зрения, но и от функционального состояния организма в целом. Поэтому в экспертных целях больные с заболеванием глаз, как правило, обследуются и другими специалистами: терапевтом, невропатологом, хирургом. В случае выявления, помимо глазного заболевания, патологии и функциональных нарушений со стороны других органов и систем вопрос о трудоспособности решается на основании комплексного обследования больного.

Наличие даже всех указанных выше медицинских сведений о состоянии органа зрения является недостаточным для вынесения экспертного заключения о трудоспособности больного. Не меньшее значение имеют социальные факторы, которые должны рассматриваться в неразрывном единстве с биологическими. Прежде всего имеет значение профессия больного, конкретные условия его труда и окружающие его на производстве санитарно-гигиенические условия. Одно и то же заболевание глаз у людей различных профессий будет по иному влиять на трудоспособность. Так, помутнение роговицы со снижением остроты зрения каждого глаза до 0,2 может совершенно не отразиться на трудоспособности кладовщика, администратора, раздатчика инструментов и работников ряда других профессий, не требующих полной остроты зрения, но влияет на трудоспособность токаря, корректора, механика, контролера ОТК.

При решении вопроса о трудоспособности больного в своей профессии надо иметь в виду, что последняя не всегда соответствует той работе, которую больной выполняет в момент прохождения ВТЭК. Под основной профессией понимается та, которая соответствует наиболее квалифицированной работе, выполнявшейся рабочим или служащим более длительное время, или та профессия, которая получена путем специальной подготовки и образования.

Нередко врач-эксперт прибегает к обследованию непосредственно те производственных условиях, так как в ряде случаев лишь на месте можно уточнить особенности условий труда. Наблюдение за больным непосредственно в условиях трудовой деятельности помогает определить мероприятия по профилактике инвалидности. Только при наличии этих сведений можно решить вопрос о том, в состоянии ли больной при имеющемся у него патологическом процессе и снижении зрительных функций выполнять свою работу, не ухудшит ли эта работа течение патологического процесса и не связана ли она с опасностью повреждения глаз.

В отдельных случаях, в особенности при решении вопроса о нуждаемости в посторонней помощи или необходимости создания инвалиду специальных условий труда, прибегают к производственному и бытовому обследованию больного (чем занимается, какую выполняет дома работу, читает ли, пользуется ли в быту посторонней помощью, как ориентируется при ходьбе и т. п.).

Таким образом, производственное и бытовое обследование является ценным дополнительным материалом, и в сочетании с клиническими данными, позволяет нередко судить не только о трудоспособности больного, но и о нуждаемости его в постоянной посторонней помощи. Однако сами по себе они не могут доминировать при вынесении экспертного решения.

Резюмируя сказанное, можно прийти к заключению, что научно обоснованное экспертное заключение о состоянии трудоспособности глазного больного основано на индивидуальном подходе, комплексном (всестороннем) обследовании, данных о клинической картине и функциональном состоянии органа зрения, характере и особенностях выполняемой работы и его условиях труда.

Экспертные заключения при постоянном или длительном нарушении трудоспособности (инвалидности)

Заключение о наличии у больного постоянного или длительного нарушения трудоспособности (инвалидности) выносится врачебнотрудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК). В практике работы ВТЭК экспертиза трудоспособности при глазных заболеваниях занимает значительное место. В РСФСР удельный вес лиц, признанных ВТЭК при первичном освидетельствовании инвалидами в связи с различными заболеваниями и последствиями травм глаз — в 1961 г. составлял 6%. Этот раздел экспертизы относится к наиболее сложным и трудным вследствие сложности уточнения функций органа зрения, которые часто неадекватны патоморфологическим изменениям как со стороны преломляющих сред глаза, так и глазного дна.

За последние годы в ряде крупных городов организованы специализированные ВТЭК для больных с дефектами и заболеваниями органа зрения. В составе многих областных ВТЭК имеются окулисты-консультанты. Создание специализированных ВТЭК имеет большое значение. Как показал опыт их работы, это позволило значительно повысить качество экспертизы при глазной патологии. Вместе с тем пока еще заключения о трудоспособности больных с заболеваниями органа зрения выносятся и общими ВТЭК, без участия окулиста, на основании данных, присланных из лечебного учреждения.

Обязательным условием является представление из лечебного учреждения необходимых подробных офтальмологических данных, которые отражаются в специальном документе — «направлении во ВТЭК». ВТЭК уточняет диагноз, состояние зрительных функций и общее состояние здоровья больного и после коллегиального обсуждения всеми членами ВТЭК. с учетом профессии больного, выносит следующие решения.

  1. Наличие или отсутствие у больного признаков постоянного или длительного нарушения трудоспособности (инвалидности) или наличие временной нетрудоспособности.
  2. При наличии инвалидности — степень нарушения трудоспособности (группа инвалидности).
  3. Причина инвалидности.
  4. Показанные и противопоказанные условия труда — трудовая рекомендация.
  5. Срок переосвидетельствования.

ВТЭК определяет группу инвалидности по трехгрупповой классификации в соответствии с инструкцией по определению групп инвалидности, утвержденной 1 августа 1956 г. Министерством здравоохранения СССР, ВЦСПС и согласованной с Министерством социального обеспечения РСФСР.

Согласно этой инструкции, применительно к больным с заболеваниями глаз устанавливаются следующие группы инвалидности.

I группа инвалидности устанавливается слепым на оба глаза, а также лицам, у которых вследствие стойких патологических изменений острота зрения лучше видящего глаза не превышает 0,03 (при невозможности корригирования) или если имеется независимо от степени снижения остроты зрения двустороннее сужение поля зрения до 5–10°.

Эти лица не могут, как правило, свободно ориентироваться в незнакомой для них местности и нуждаются в постоянной посторонней помощи.

II группа инвалидности устанавливается:

а) Лицам, у которых в результате стойких патологических изменений в глазу острота зрения в лучше видящем глазу с коррекцией снижена от

0,04 до 0,08. В связи со значительной потерей зрения им доступен труд лишь в специально созданных условиях. Однако при таком зрении учитываются индивидуальные возможности трудового устройства в обычных условиях. Если инвалид с указанной остротой зрения стабильно трудоустроен, выполняет непротивопоказанную работу в обычных условиях, устанавливается не II, а III группа инвалидности.

Примером может служить, когда учительница со снижением остроты зрения до 0,08 вследствие стойкого помутнения роговицы выполняет работу заведующего клубом или библиотекаря.

При прогрессирующих заболеваниях глаз и неблагоприятном прогнозе даже если острота зрения несколько выше чем 0,08 (например, при далеко зашедшей двусторонней глаукоме).

б) Лицам, которым противопоказаны все виды труда на длительный период вследствие возможности ухудшения течения заболевания под влиянием трудовой деятельности (например, при часто рецидивирующих, тяжелых заболеваниях глаз: кератитах, увеитах и т. п.).

III группа инвалидности устанавливается:

а) Лицам, которые по состоянию зрения нуждаются в переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации.

Например, перевод фрезеровщика 5–6-го разряда в связи со слепотой одного глаза после перенесенной травмы на работу более низкой квалификации (раздатчика инструментов, учетчика и др., не связанную с опасностью глазного травматизма) или перевод машинистки-стенографистки в связи с двусторонней развитой субкомпенсированной глаукомой на работу регистратора и т. д.

б) Лицам, которые нуждаются в значительных изменениях условий работы по своей профессии, что приводит к сужению объема производственной деятельности и тем самым к снижению квалификации.

Например, преподаватель русского языка, страдающий осложненной близорукостью обоих глаз со значительными изменениями на глазном дне и снижением остроты зрения с коррекцией до 0,3, может выполнять работу по специальности, но небольшого объема, например с сокращенным рабочим днем.

в) При значительном ограничении возможностей трудового устройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц малой квалификации или ранее не работавших.

Примером может служить перевод подсобного рабочего, страдающего хориоре-тинитом обоих глаз со снижением остроты зрения до 0,2, на работу вахтера.

г) В связи с наличием выраженного дефекта зрения независимо от выполняемой работы. В этом случае ВТЭК строго руководствуется перечнем дефектов, предусмотренных указанной выше инструкцией.

К их числу относится отсутствие глаза или снижение остроты зрения на один глаз до 0,02 при невозможности корригирования, а также сужение поля зрения одного глаза до 5°, если эти дефекты возникли в результате военной или производственной травмы.

При отсутствии глаза или слепоте, развившейся от другой причины, группа инвалидности устанавливается с учетом трудоспособности в своей профессии.

Помимо определения группы инвалидности, ВТЭК устанавливает и причину инвалидности.

Законом о государственных пенсиях предусмотрены следующие причины инвалидности:

1. Общее заболевание, когда инвалидность наступила в период трудовой деятельности, учебы или после оставления работы и явилась следствием различных заболеваний или увечья, но не стоит в прямой зависимости от профессионального заболевания или производственной травмы.

2. Трудовое увечье — несчастный случай произошел на производстве или в связи с работой (при наличии подтверждающих это документов).

Увечье считается трудовым как в тех случаях, когда оно произошло во время работы, так и в тех, когда оно произошло в пути на работу или с работы, а также при выполнении работы, порученной администрацией вне производства (в командировке) или во время выполнения общественных обязанностей.

Основанием для определения трудового увечья служит не только увечье как прямое и безусловное следствие полученной травмы, но и все те осложнения и последствия, возникшие даже в отдаленном периоде в результате несчастного случая и приведшие к снижению трудоспособности, например развитие травматической катаракты через несколько месяцев после травмы глаза. Как последствие трудового увечья рассматривается также обострение патологического процесса, которое могло быть результатом перенесенной травмы на производстве, например приступ глаукомы или кровоизлияния в глазу, развившееся сразу же после ушиба головы на производстве.

Связь имеющегося патологического процесса с перенесенной травмой устанавливается на основании сопоставления клинической картины, характера перенесенной травмы, анамнеза и соответствующих документов, подтверждающих факт самой травмы.

3. Профессиональное заболевание — когда заболевание развилось под влиянием систематического и длительного вредного воздействия фактора, свойственного данной профессии, либо условий труда, характерных лишь для того или иного производства.

Существует список профессиональных заболеваний, утвержденный Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС, согласно которому из глазных заболеваний сюда относятся: конъюнктивиты, вызванные систематическим воздействием сероводорода, диметилсульфита; катаракта, вызванная систематическим воздействием лучистой энергии значительной интенсивности (инфракрасное излучение, рентгеновы лучи, гамма-лучи, токи УВЧ) или токсическими веществами (тринитротолуол); прогрессирующая близорукость, связанная с постоянным напряжением зрения при точной, мелкой работе.

При решении вопроса о том, является ли данное заболевание профессиональным, необходимо исходить из особенностей клинической формы заболевания, конкретных санитарно-гигиенических условий труда и стажа работы по этой профессии.

Признание заболевания профессиональным не всегда означает, что оно связано с нарушением трудоспособности. И в этих случаях вопрос о трудоспособности решается индивидуально, как это принято, в зависимости от степени выраженности, характера и течения патологического процесса, а также противопоказаний к продолжению работы по прежней профессии.

4. С детства — когда инвалидность вследствие заболевания или последствия травмы глаз, получена в детстве (до 16 лет, а у учащихся до 18 лет).

5. До начала трудовой деятельности — устанавливается в тех случаях, когда заболевание или последствие травмы глаза, обусловившее инвалидность, возникло и привело к стойкому нарушению трудоспособности до того времени, когда инвалид впервые приступил к работе в качестве рабочего или служащего, в возрасте старше 16 лет.

У бывших военнослужащих ВТЭК при установлении причины инвалидности руководствуется следующими формулировками: ранение, полученное при защите СССР или при исполнении иных обязанностей военной службы; заболевание, полученное на фронте; заболевание, увечье, не связанное с пребыванием на фронте; заболевание, не связанное с исполнением обязанностей военной службы.

Факты ранения, контузии или заболевания должны быть подтверждены различными военно-медицинскиим документами. ВТЭК устанавливает связь инвалидности с пребыванием на фронте или с исполнением обязанностей военной службы не только по прямым последствиям ранения и контузии, но и по разным осложнениям после ранения, контузии или несчастного случая.

Уточнение причины инвалидности имеет важное значение; от этого часто зависит право на получение пенсии, ее размер и другие льготы. Так, например, при установлении инвалидности от профессионального заболевания или трудового увечья пенсия назначается независимо от продолжительности трудового стажа.

Положение о ВТЭК предусматривает как одну из основных функций ВТЭК определение для инвалидов условий и видов труда, доступных им по состоянию зрения. Это выражается в форме трудовой рекомендации. От четкости и правильности трудовой рекомендации в значительной мере зависит рациональное трудоустройство инвалида. Неправильное трудовое устройство инвалида может привести к дальнейшему прогрессированию процесса и снижению зрения.

Трудовые рекомендации выносятся с учетом противопоказаний, характерных для каждого заболевания, состояния зрительных функций и основной профессии больного. В ней указываются условия труда, в которых инвалид может работать (показания и противопоказания к продолжению трудовой деятельности), а также приводятся несколько примерных профессий или работ из числа доступных данному инвалиду по характеру трудового опыта.

Основные противопоказанные условия труда при наиболее часто встречающихся в практике ВТЭК заболеваниях органа зрения приводятся в таблице 11.

Диагноз заболевания

Противопоказанные условия труда

Помутнение роговой оболочки, трахо

Работа в условиях значительной запыленности

ма и ее последствия. Лагофтальм

и постоянного контакта с раздражающими веществами, а также в неблагоприятных метеорологических условиях

Катаракта и афакия

Работа в условиях интенсивного теплового и других видов излучений, а также воздействия токсических веществ (тринитротолуола)

Высокая, осложненная близорукость

Работа, требующая значительного физического напряжения, частых наклонов головы, сотрясения тела, постоянного напряжения зрения, работа в условиях высоких температур или интенсивного теплового облучения

Атрофия зрительных нервов. Пиг

Работа, связанная с опасностью интоксикации,

ментная дегенерация сетчатки

особенно в контакте с нейротропными ядами (свинец, ртуть, сероуглерод, мышьяк, динитробензол, анилин, трихлорэтил, метиловый спирт)

Заболевания сетчатки и сосудистой

То же + работа, связанная с подъемом значи

оболочки туберкулезной этиологии

тельных тяжестей, с интенсивным тепловым излучением и в неблагоприятных метеорологических условиях

Г лаукома

Работа, связанная со значительным нервно-психическим или мышечным напряжением, работа при наклонном положении тела или с постоянным его сотрясением, работа в условиях избыточного теплового облучения, с токсическими веществами, а также в темном помещении

Отсутствие или слепота одного глаза

Работа, требующая бинокулярного зрения и связанная с повышенной опасностью глазного травматизма

Таблица 11

Ф. А. АВЕРБАХ

Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!