Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →

ЗНАЧЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Трудоспособность больного с заболеванием органа зрения во многом зависит от состояния зрительных функций. Поэтому большое значение имеет уточнение степени нарушения функций у больного.

Острота зрения

Резкое снижение остроты зрения отражается на трудоспособности в ряде профессий больше, чем расстройство других функций. Поэтому правильное определение этой функции при направлении больного во ВТЭК очень важно. Хотя способ проверки остроты зрения прост и в настоящее время принята единая методика ее исследования, однако нельзя не отметить, что оценка истинной остроты зрения нередко представляет значительные трудности, так как она основана на словесном ответе больного и, таким образом, является субъективным методом. При проведении экспертизы для установления группы инвалидности показания остроты зрения зачастую бывают неправильными. В этих случаях обычная методика проверки остроты зрения недостаточна. Приходится использовать различные контрольные способы. Так, например:

  1. С помощью изолированных знаков на различных расстояниях.
  2. Контрольными таблицами с переставленными строками, оптотипами Б. Л. Поляка (1959) и двухразрывными кольцами В. Б. Вейнберга (1949).
  3. С помощью зеркала или прибора Гертеля. Таблицу и вращающийся барабан, на котором укреплена таблица, располагают рядом с больным на расстоянии 2,5 м от больного. Напротив таблицы устанавливают зеркало (лучше затемненное). Остроту зрения проверяют по таблице, которую испытуемый видит в зеркале. При этом способе исследования расстояние до рассматриваемых цифр удваивается. Поэтому при расчете следует исходить из того, что испытуемый читает ту или иную строчку на таблице с расстояния не 2,5 м, а 5 м.
  4. Опыт с установочным движением. Исследуемого заставляют смотреть на какой-либо предмет и перед его «слепым» глазом ставят призму 8° основанием кнутри. Если глаз видит, то во избежание двоения, которое получается вследствие отклонения лучей света призмой, он производит установочное движение.
  5. Перед здоровым глазом ставят выпуклое стекло 6,0 D. Исследуемый сможет читать этим глазом только с расстояния 16–17 см. Незаметно для него отодвигают книгу, если он продолжает читать, значит он читает вторым, «слепым» глазом.
  6. В процессе проверки исследуемому несколько раз меняют стекла разного знака, и он не может запомнить даваемые им показания. Если они неправильны, исследуемый начинает путаться.

Существуют и другие способы контрольной проверки остроты зрения, к которым прибегают в экспертной практике. Однако надо отметить, что чем проще эти способы, тем скорее можно добиться результатов. Как указывает М. И. Авербах (1940), «сложный способ исследования настораживает внимание больного и запутывает исследование». В последние годы начали применять и «объективный» способ исследования остроты зрения [Николаи (Nicolai, 1952); Н. И. Шибинская (1957)], основанный на появлении опто-кинетического нистагма.

Подробно о контрольных методах и объективном способе исследования остроты зрения см. С. М. Хаютин, Симуляция и аггравация, т. I, кн. 2.

Врачебно-трудовая экспертиза не может базироваться на недостоверных показаниях. Необходимо использовать различные методы, чтобы выявить истинную остроту зрения. Только после этого может быть дано правильное заключение о трудоспособности и группе инвалидности. Нередко в этих случаях приходится прибегать к повторным обследованиям и наблюдениям в течение нескольких дней в условиях стационара. При решении вопроса о трудоспособности больного, как правило, учитывается острота зрения с коррекцией. Исключением могут быть случаи, когда коррекция непереносима (например, при односторонней афакии и высокой остроте зрения другого глаза) или когда при выполнении работы недопустимо ношение очков (паровозные машинисты и некоторые другие водительские профессии, стрелочники, сцепщики вагонов, забойщики и т. п.). В обоих этих случаях вместо обычных стекол возможно ношение контактных линз (Е. М. Орлова, Е. М. Белостоцкий, 1961). Поэтому надо полагать, что в недалеком будущем, при более широком подборе контактных стекол, возможность этой коррекции будет учитываться в практике ВТЭК.

Поскольку большинство профессий связано с выполнением работ на близком расстоянии, вопрос о трудоспособности больного в своей профессии не может решаться только на основании остроты зрения вдаль. При экспертизе трудоспособности большое значение придается состоянию зрения вблизи: какой шрифт и с какого расстояния читает больной. Как правило, острота зрения вблизи стоит в прямой зависимости от остроты зрения вдаль. Поэтому при ряде глазных заболеваний (атрофия зрительных нервов, хориоидиты, врожденные изменения в глазу и др.) на основании проверки остроты зрения вблизи с обычного расстояния 33 см можно говорить об остроте зрения вдаль. В этих случаях сравнение показаний остроты зрения вдаль и вблизи может служить контрольным способом.

В то же время при других заболеваниях (помутнение роговицы, хрусталика) не всегда имеется параллелизм между остротой зрения вдаль и вблизи, что зависит от места локализации помутнений. Так, при помутнении роговицы, расположенном в центральной части, острота зрения вдаль всегда снижена, а вблизи нет, в связи с чем возможно иногда даже выполнение мелких работ. Если же помутнение расположено в нижневнутренней части роговицы, то, наоборот, вблизи она снижена, а вдаль может оставаться высокой. Поэтому экспертное заключение выносится на основании данных, полученных при исследовании остроты зрения не только вдаль, но и вблизи с учетом характера работы, выполняемой больным.

Приведем такой пример. У преподавателя литературы имеется снижение остроты зрения одного глаза до 0,09, другого — до 0,3 из-за центрального помутнения роговиц (после перенесенного в детстве кератита). Так как выполняемая работа не противопоказана и по данным, полученным с производства, он с ней справляется, ВТЭК признала его трудоспособным.

Если же двустороннее помутнение роговицы (расположенное в нижней части) имеется, допустим, у токаря по металлу, который, несмотря на остроту зрения 0,7 вдаль, вблизи может читать только крупный шрифт № 10 (по таблице Сивцева), в связи с чем с работой не справляется (часто дает брак, норму выработки не выполняет), ВТЭК признает такого больного ограниченно трудоспособным — инвалидом III группы.

Трудоспособность больных с заболеваниями глаз зависит не только от степени снижения остроты зрения, но и от причины, вызвавшей это снижение. Не может быть одинакового подхода к решению вопроса о трудоспособности, например, при помутнении роговой оболочки или дальнозорком астигматизме и при таком же снижении остроты зрения вследствие глаукомы или осложненной близорукости.

При снижении остроты зрения обоих глаз до 0,1–0,2 вследствие помутнения роговицы трудоспособность зависит от профессии больного. Если указанная острота зрения достаточна для выполнения работы, то такой больной признается трудоспособным. Только показание к переводу на другую работу более низкой квалификации служит основанием для установления III группы инвалидности.

Совсем иное экспертное решение выносится при таком же снижении остроты зрения в связи с глаукомой. В этих случаях необходимо учитывать стадию заболевания, степень компенсации и течение патологического процесса. Ввиду прогрессирования заболевания, многообразия функциональных нарушений, выражающихся не только в снижении остроты зрения, но и в сужении поля зрения, снижении темновой адаптации, а также неясности клинического прогноза, таких больных часто следует трудоустраивать лишь в специально созданных условиях и поэтому признавать инвалидами

II группы. Только в некоторых случаях глаукомы, при отсутствии резких изменений со стороны поля зрения и медленном прогрессировании процесса, может стоять вопрос об установлении при указанной остроте зрения не II, а III группы инвалидности. Однако в этих случаях требуется постоянное наблюдение не только лечащего врача, но и ВТЭК.

Таким образом, не всегда только по одному состоянию остроты зрения может быть решен вопрос о трудоспособности больного. Часто не меньшую роль играет этиология, патогенез, характер и форма течения заболевания глаз.

Поле зрения

Большое значение при экспертизе трудоспособности придается данным о состоянии поля зрения. Снижение остроты зрения, осложненное значительным сужением поля зрения на оба глаза, ухудшает не только клинический, но и трудовой прогноз. Так, если больного с двусторонней атрофией зрительного нерва и снижением остроты зрения до 0,1 при незначительном концентрическом сужении поля зрения (на 10–15°) обычно признают ограниченно трудоспособным, то при наличии такой же остроты зрения, но более резкого сужения поля зрения (на 30–40°) он признается нетрудоспособным в обычных производственных условиях, т. е. инвалидом II группы. Иногда резкое двустороннее сужение поля зрения само по себе приводит больного к нетрудоспособности, даже при достаточно высокой остроте зрения, и он может нуждаться в посторонней помощи.

Уточнение данных о состоянии поля зрения в экспертных целях также важно, как и данных об остроте зрения.

Поэтому представление во ВТЭК сведений о состоянии поля зрения при тех глазных заболеваниях, когда оно может быть нарушено, является обязательным условием.

При подозрении на недостоверные показания поля зрения производится кампи-метрическое исследование с различных расстояний. Границы поля зрения в угловых градусах независимо от способа их исследования на периметре или кампиметре должны совпадать. Они также должны оставаться постоянными при исследовании их на кампиметре с разных расстояний. Обычно при недостоверных показаниях обследуемый на дальнем расстоянии показывает границы поля зрения более суженными, чем на близком. Кроме этого способа, можно проводить контрольное исследование поля зрения на периметре со смещением точки фиксации (см. С. М. Хаютин, Аггравация и симуляция).

В настоящее время предложен объективный метод исследования поля зрения (Д. И. Миткох, 1961). Для этой цели используется электрический периметр с дистанционным пультом управления. При этом автоматически и одновременно проводится запись энцефалограммы зрительных областей коры, отметки светового раздражения с дуги периметра и отметки субъективной реакции испытуемого на появление объекта в поле зрения. Сравнение этих данных дает возможность судить об истинной границе периферического зрения (по реакции остановки альфа-ритма) и субъективных границах (по реакции испытуемого).

Трудоспособность больного, у которого поле зрения сужено, зависит от степени сужения поля зрения, характера и течения патологического процесса и профессии больного. Существуют профессии, при которых требуется полная сохранность поля зрения. К ним относятся водительские профессии (летчики, паровозные машинисты, шоферы, вагоновожатые), профессии, связанные с подъемом на высоту (пожарники, кровельщики, крановщики, строительные рабочие и др.). Во всех перечисленных профессиях наличие сужения поля зрения с височной стороны даже до 60° может обусловить тяжелые последствия. Особенно строгого подхода требуют водительские профессии, так как всякая авария может представлять большую опасность для многих людей. В то же время при других профессиях в подавляющем большинстве случаев нерезкое сужение поля зрения (до 60°) не отражается на трудоспособности.

Концентрическое двустороннее сужение поля зрения до 25–30° препятствует выполнению работ, при которых рабочему приходится следить за большим количеством станков или других объектов. При таком сужении поля зрения рекомендуется работать только на строго определенном рабочем месте. Кроме того, при указанном сужении поля зрения противопоказаны работы, связанные с постоянными разъездами и командировками. Если поле зрения каждого глаза концентрически сужено до 15–20°, то в первые годы, особенно при внезапном наступлении, больные являются нетрудоспособными. В дальнейшем вопрос о трудоспособности решается с учетом трудового устройства инвалида, согласно общим принципам экспертизы.

Больные с пигментной дегенерацией сетчатки, несмотря на двустороннее сужение поля зрения до 15–20° (при высокой остроте зрения), нередко выполняют различные виды труда в обычном производстве. Обусловлено это, по-видимому, тем, что указанное сужение поля зрения наступило постепенно, они к этому приспособились, и поэтому достаточно высокая острота зрения позволяет им продолжать свою работу. В связи с этим такие лица не всегда являются полностью нетрудоспособными (инвалидами II группы), а могут быть и ограниченно трудоспособными — инвалидами III группы, а иногда даже и трудоспособными.

При двустороннем трубчатом поле зрения (до 5–10°) устанавливается I группа инвалидности.

Появление скотом отражается на трудоспособности только тогда, когда они расположены в центральных частях поля зрения, небольшие периферические скотомы не отражаются на трудоспособности. При наличии центральных и парацентральных скотом трудоспособность в основном зависит от величины скотомы и характера выполняемой работы. Даже небольшие центральные скотомы затрудняют выполнение работы, связанной с мелкими деталями, черчением.

Как известно, сужение поля зрения может быть связано не только с заболеванием внутренних оболочек глаза и зрительного нерва, но и с заболеванием зрительного тракта, центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли. Изменения же со стороны поля зрения при заболеваниях зрительных путей разнообразны. Гомонимная гемианопсия может быть вызвана заболеванием как зрительных трактов, так и отделов центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли. Независимо от этиологии гомонимной гемианопсии вопрос о трудоспособности решается совместно с невропатологом, так как при этом обычно отмечаются большие изменения со стороны центральной нервной системы. Полные гомонимные гемианопсии в первый период приводят больного к нетрудоспособности. В последующем больные приспосабливаются к этому дефекту и выполняют несложные, небольшого объема работы. Если при этом нет выраженных органических изменений со стороны центральной нервной системы, то при переосвидетельствовании такие инвалиды переводятся со II группы в III и им как ограниченно трудоспособным может быть рекомендован доступный и не противопоказанный труд.

Кроме того, при определении клинического и трудового прогноза учитывается, что трактусовая гомонимная гемианопсия может сопровождаться часто простой атрофией зрительных нервов и снижением остроты зрения.

Частичные и квадрантные гомонимные гемианопсии, так же как и гетеронимные гемианопсии, сами по себе меньше влияют на трудоспособность. Однако лежащие в основе гетеронимных гемианопсий поражения центральной нервной системы настолько тяжелы, что они в основном и являются причиной резкого нарушения трудоспособности.

Сужение поля зрения по концентрическому типу может быть связано не только с органическими изменениями, но и с функциональными расстройствами центральной нервной системы. В этих случаях сужение поля зрения выражено в различной степени и носит непостоянный характер. Иногда сужение поля зрения, обусловленное функциональным нарушением, неправильно принимают за симуляцию. Дифференциальный диагноз между функциональным сужением поля зрения и симуляцией часто вызывает затруднение. При подозрении на функциональный патогенез сужения поля зрения больной должен быть направлен на консультацию к психоневрологу. На состоянии трудоспособности такой вид сужения поля зрения не отражается, так как при этом страдает только сознательное восприятие; бессознательное восприятие и ориентировка больного в пространстве сохраняются.

Цветоощущение

В практике врачебно-трудовой экспертизы приходится сталкиваться с заключениями о трудоспособности при нарушении цветоощущения. Для большинства профессий расстройство цветоощущения не имеет значения, поскольку оно не ограничивает трудоспособность. Однако существуют работы, требующие хорошего цветоощущения: все водительские профессии, работа химиков, художников, микроскопистов и т. д. В связи с этим при освидетельствовании лиц, у которых выполняемая работа требует нормального цветоощущения, необходима проверка этой функции. Особенно строго нужно подходить к лицам водительских профессий и работающим на железнодорожном транспорте. В этих случаях руководствуются существующими «правилами медицинского освидетельствования лиц, работающих на железнодорожном транспорте», где указаны конкретные показания и противопоказания к выполнению различных работ при тех или иных нарушениях цветоощущения.

Надо сказать, что необходимость перевода на инвалидность лиц с нарушением цветоощущения при сохранности других функций органа зрения встречается редко. Это обусловлено тем, что обычно таким лицам удается подобрать соответствующую квалификации работу с использованием профессиональных навыков. Здесь имеет значение и то, какой вид нарушения цветоощущения выявлен — врожденный или приобретенный. Только в отдельных случаях, когда вследствие приобретенного расстройства цветоощущения не может быть в ближайшее время обеспечено трудоустройство на соответствующей работе, а перевод на другую работу связан с резким снижением квалификации или объема производственной деятельности, может стоять вопрос об установлении III группы инвалидности для переквалификации или до трудоустройства на адекватной по квалификации работе.

Исследование световой чувствительности глаза в клинике приобретает большое значение. При некоторых глазных заболеваниях (глаукоме) расстройство этой функции может быть одним из ранних симптомов начинающегося заболевания. Расстройство светоощущения, кроме того, может наблюдаться при пигментной дегенерации сетчатки, хориоретинитах, тяжелой близорукости и других заболеваниях.

В практике экспертизы трудоспособности имеет значение уточнение способности приспособления глаза к пониженному освещению — темновая адаптация. Снижение темновой адаптации затрудняет выполнение работы при плохом освещении. Если у больного обнаружено расстройство светоощущения, то он должен быть освобожден от работы в вечернее и ночное время. Чаще всего такие небольшие ограничения в труде осуществляются по заключению лечебного учреждения. Поскольку это не приводит к снижению квалификации, отпадает необходимость направлять таких больных на ВТЭК. Только в единичных случаях, когда освобождение от противопоказанных работ приводит к снижению квалификации или уменьшению объема производственной деятельности, может стать вопрос об отнесении к группе инвалидности.

Расстройство светоощущения может сопровождаться расстройством других зрительных функций (остроты зрения, поля зрения), тогда вопрос о трудоспособности решается на основе совокупности данных о состоянии всех функций.

Ф. А. АВЕРБАХ

Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!