Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды (СГ) — лекарственные вещества, обладающие кардиотоническим действием. Содержатся в некоторых растениях (наперстянка, майский ландыш, горицвет, строфант и др.).

Основное свойство СГ — избирательное влияние на миокард. Они оказывают положительное инотропное действие на сердце, т. е. повышают силу и скорость сокращения миокарда. Это ведет к увеличению ударного и минутного объемов сердца, повышению скорости кровотока и снижению венозного давления. Считают, что механизм положительного инотропного действия СГ связан со способностью их повышать уровень свободного кальция в эндоплазме миокардиоцитов за счет поступления ионов его из межклеточного пространства и освобождения из саркоплазматического ретикулума.

Ионы кальция связываются с тропонином, который препятствует взаимодействию актина с миозином. Вследствие снятия депрессии указанного ингибитора образуется актомиозиновый комплекс, что проявляется сильным и быстрым сокращением миокарда.

Знание механизма развития положительного инотропного эффекта СГ имеет большое значение в клинической практике, особенно при их сочетанном применении с другими препаратами. Лекарственные средства, повышающие уровень ионов Са++ в эндоплазме миокардиоцитов (адреналин, эфедрин, изадрин, препараты кальция, эуфиллин, кофеин, тиазидные диуретики), усиливают кардиотонический эффект СГ и могут способствовать развитию токсических эффектов.

Препараты, понижающие содержание ионов Са++ в крови (натрия цитрат, Na2ЭДТА, верапамил, нифедипин), ослабляют действие гликозидов на сердце и могут использоваться для лечения и профилактики интоксикации СГ.

Аналогичное действие оказывают калия хлорид, панангин, магния сульфат, содержащие К+ и Mg++, являющиеся физиологическими антагонистами кальция.

У больных с недостаточностью кровообращения СГ вызывают урежение сердечного ритма, т. е. отрицательный хронотропный эффект. Уменьшение числа сокращений ведет к удлинению диастолы, а это создает наиболее экономный режим работы сердца, способствующий восстановлению энергетических ресурсов (АТФ, креатининфосфата, гликогена) в миокардиоцитах.

Отрицательный хронотропный эффект СГ развивается в результате увеличения сердечного выброса, возбуждения баро-рецепторов дуги аорты и каротидного синуса. Это рефлек-торно стимулирует центры блуждающих нервов, что приводит к брадикардии.

СГ угнетают атриовентрикулярную проводимость, т. е. вызывают отрицательный дромотропный эффект. Это происходит за счет увеличения продолжительности функционального рефрактерного периода клеток проводящей системы, а также вследствие вагусного эффекта.

В терапевтических дозах СГ оказывают отрицательное батмотропное действие — понижают возбудимость водителей ритма синусового узла, что связано в основном с активацией блуждающего нерва.

Под влиянием СГ в организме больного происходит перераспределение крови: расширяются сосуды почек, скелетных мышц, кожи, снижается давление в малом круге кровообращения, уменьшаются застойные явления в брюшной полости, печени, возрастает диурез. С увеличением сердечного выброса улучшается коронарный кровоток. У детей раннего возраста слабо выражено вагусное влияние гликозидов на сердце, и уменьшение частоты сердечных сокращений проявляется не так отчетливо, как у детей старшего возраста и взрослых. Кроме того, миокард в раннем возрасте менее чувствителен к СГ. Поэтому для достижения терапевтического эффекта доза гликозидов у детей первых 2—3 лет жизни в пересчете на килограмм массы будет выше, чем у старших детей и взрослых. Дозы СГ для новорожденных и недоношенных должны быть снижены, так как из-за несовершенного функционирования почек элиминация гликозидов у них замедлена.

Основное показание для назначения СГ — острая и хроническая сердечная недостаточность. В механизме действия на миокард при сердечной недостаточности нет существенных различий между отдельными СГ. Кардиотонический эффект можно получить при назначении (в эквивалентных дозах) любого из препаратов. Однако каждый СГ обладает индивидуальными свойствами, которые необходимо учитывать при клиническом применении препаратов (табл. 6).

Табл. 6. Свойства отдельных гликозидов (по Г. И. Клайшевичу, 1971)

Препарат Способ введения Коэффициент элиминации, % Коэффициент резорбции, % Длительность действия, дни Токсическое действие, дни
Лист наперстянки Внутрь 3—5 30 17 7—14
Дигитоксин Внутрь 7 100 21 21
Дигоксин Внутрь 20—30 60—70 4—7 1—2
Парентерально 20—30 - 4—7 1—2
Изоланид Внутрь 20—30 30—40 2—3 1
Парентерально 20—30 - 2—3 1
Строфантин Внутривенно 40—50 - 6—12 ч 2—6 ч

Примечание. Коэффициент элиминации — количество препарата, выделяющегося за сутки, в процентах по отношению ко всему количеству гликозида, содержащегося в организме. Коэффициент резорбции — количество гликозида в процентах, которое всасывается из желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от быстроты наступления эффекта и скорости выведения из организма СГ подразделяют на быстро действующие (строфантин, коргликон), средней продолжительности действия (дигоксин, изоланид) и длительно действующие (дигитоксин) .

В лечении СГ различают два периода: насыщения, или дигитализации, и поддерживающей терапии. В период насыщения в организм вводится такое количество препарата, которое обеспечивает стойкий терапевтический эффект, т. е. полное или максимально возможное устранение явлений сердечной недостаточности. Насыщение организма гликозидами объясняется их способностью к кумуляции. В течение второго периода, который является более продолжительным, поддерживается достигнутый уровень насыщения СГ путем введения дозы препарата, равной коэффициенту элиминации (табл. 7).

Табл. 7. Средние дозы СГ для детей (по М. Я. Студеникину, В. И. Сербину, 1984)

Препарат Способ применения Дозы насыщения, мг/кг Поддерживающие дозы
в частях от дозы насыщения мг/кг мг/сут
недоношенные и новорожденные 1 мес. — 2 года старше 2 лет до 2 лет старше 2 лет до 2 лет 7—15 лет
Строфантин Внутривенно 0,007 0,01 0,007 Разовая доза Разовая доза - -
Коргликон Внутривенно 0,01 0,013 0,01 Разовая доза Разовая доза - -
Лист наперстянки Внутрь 20—25 35 20—30 1/8—1/10 1/10 2—3 50—100
Дигитоксин Внутрь 0,02—0,025 0,03—0,04 0,025—0,03 1/8—1/10 1/10 0,03 0,05—0,1
Дигоксин Внутрь 0,04—0,05 0,06—0,075 0,05—0,06 1/4—1/5 1/4—1/6 0,012 0,125—0,375
Внутривенно 0,02—0,03 0,04 0,03—0,04 1/4—1/5 1/4—1/6 0,008 0,10—0,25
Изоланид Внутрь 0,04—0,05 0,075 0,06—0,10 1/4—1/5 1/4—1/6 0,02 0,25—0,50
Внутривенно 0,02—0,03 0,04 0,03—0,04 1/4—1/5 1/4—1/6 0,008 0,10—0,25

Дигитализация может быть осуществлена быстрым насыщением (в течение 24—36 ч), умеренно быстрым (3—4 дня) и медленным (5—7 дней). Быстрая дигитализация применяется только в экстренных случаях, когда острая сердечная недостаточность угрожает жизни больного. При этом используют препараты быстрого действия, реже — дигоксин. При быстром насыщении существует риск развития гликозидной интоксикации, не всегда происходит полное насыщение препаратом, что вызывает необходимость в повторной дигитализации. Чаще применяют умеренно быстрое насыщение. Медленную дигитализацию используют главным образом при хронической сердечной недостаточности, назначая преимущественно дигоксин, редко — дигитоксин.

Критерием адекватности дигитализации и показанием к переходу на поддерживающие дозы служит ряд клинических признаков: нормализация числа сердечных сокращений, уменьшение одышки, отеков, сокращение размеров печени, увеличение диуреза, исчезновение хрипов в легких, улучшение настроения, аппетита.

Дозировки СГ индивидуальны. Они могут значительно отличаться у детей одного возраста и одинаковой массы. Приведенные в табл. 7 дозы СГ следует считать ориентировочными. Они используются для начального расчета. В дальнейшем доза подбирается с учетом клинических показателей, определяющих оптимальный терапевтический эффект без признаков интоксикации. Появление интоксикации при назначении малых доз и отсутствие терапевтического эффекта указывает на низкую толерантность организма ребенка к СГ, и, наоборот, применение больших доз при отсутствии интоксикации свидетельствуют о высокой толерантности. На толерантность к СГ влияют чувствительность гликозидных рецепторов, состояние различных видов обмена вещества, патология миокарда, введение в организм лекарств и т. д. (табл. 8).

Табл. 8. Факторы, влияющие на толерантность к СГ

Факторы, усиливающие действие СГ и способствующие интоксикации (низкая толерантность) Факторы, ослабляющие действие СГ и препятствующие развитию интоксикации (высокая толерантность)
Гипокалиемия, препараты, выводящие из организма калий (глюкокортикоиды, некоторые диуретики) Гиперкалиемия, препараты калия, калийсберегающие диуретики
Гипомагниемия Гипермагниемия, магния сульфат, панангин
Гиперкальциемия, гипервитаминоз D, препараты кальция Гипокальциемия, алкалоз
Гипоксия, ацидоз Гипертиреоз
Гипотиреоз Усиление перистальтики, синдром мальабсорбции, антациды, активированный уголь (уменьшается всасывание СГ)
Уменьшение перистальтики, запоры (усиливается всасывание СГ) Фенобарбитал и другие барбитураты (индуцирование микро-сомальных ферментов печени)
Отмена фенобарбитала и других барбитуратов на фоне лечения СГ β-блокаторы (анаприлин и др.)
Эуфиллин, кофеин, адреналин, эфедрин и другие препараты, обладающие кардиотоническим действием и усиливающие катаболические процессы в миокарде (способствуют развитию аритмий) Аминазин (уменьшает потребление миокардом СГ)
Почечная недостаточность (уменьшение элиминации)
Пороки сердца «синего типа»
Сочетанное введение с глюкозой (окисляет лактоновое кольцо СГ)

Дигиталисная интоксикация, нередко встречающаяся у детей, возникает вследствие пониженной толерантности к СГ или в связи с их передозировкой. Передозировка обычно имеет место тогда, когда количество препарата, принятого больным, превышает среднетерапевтическую дозу (см. табл. 7) в 1,5—2 раза. Интоксикация в результате снижения толерантности развивается при назначении обычных доз.

В клинической картине дигиталисной интоксикации различают ряд синдромов.

Кардиальный синдром выражается в нарастании тяжести сердечно-сосудистой недостаточности, появлении аритмий. Иногда возникают боли в области сердца, связанные со спазмом коронарных сосудов. По изменениям на ЭКГ (укорочение интервала QT, снижение зубца Т, небольшое удлинение интервала PQ, опущение сегмента ST) не всегда можно выявить разницу между полной дигитализацией и начальными или легкими признаками интоксикации. К проявлениям выраженной гликозидной интоксикации на ЭКГ следует отнести нарушения ритма (резкая брадикардия, экстрасистолия, мерцание предсердий и др.) и проводимости (блокады).

Диспептинеский синдром проявляется тошнотой, рвотой, потерей аппетита, болями в животе, поносами или запорами. Желудочно-кишечные расстройства могут возникать раньше кардиальных и быть единственным проявлением интоксикации.

Нейротоксический синдром характеризуется головной болью, адинамией, слабостью, бессонницей, парестезиями, невритами, психозами. Эти симптомы часто предшествуют кардиальным и диспептическим расстройствам. Относительно редко могут встречаться понижение остроты зрения, двоение в глазах, ксантопсия (видение предметов в желтом цвете).

Противопоказания к назначению СГ: интоксикация СГ, гипертрофия миокарда у новорожденных от матерей с сахарным диабетом. Относительные противопоказания: выраженная брадикардия, групповые экстрасистолы, значительная гипокалиемия и гиперкальциемия, блокады сердца.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!