Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Перикардит

Перикардит — это острое или хроническое воспаление околосердечной сумки.

Перикардит редко наблюдается как самостоятельная нозология, обычно он возникает как осложнение различных неинфекционных и инфекционных заболеваний, интоксикаций или травм.

Этиология

В развитии перикардитов могут иметь значение разнообразные инфекционные и неинфекционные факторы, которые можно разделить на несколько групп (см. классификацию по этиологии).

Патогенез

В полости перикарда за короткое или длительное время может скапливаться до 1 л выпота. Накопление жидкости и снижение растяжимости перикарда из-за патологического выпота приводят к уменьшению наполнения желудочков во время диастолы. Следовательно, диастолическое давление повышается, что влечет за собой появление и нарастание системного венозного застоя. Кроме того, гидростатическое давление в капиллярах становится равным осмотическому давлению, приводя к появлению транссудации плазмы крови из капилляров в окружающие ткани, что проявляется на периферии отеками и асцитом.

При перикардитах патологические изменения будут выражены преимущественно в большом круге кровообращения, тогда как малый круг остается интактным.

Быстрое накопление жидкости в полости перикарда вызывает резкое увеличение давления в желудочках, предсердиях и венах, падение ударного выброса и артериального давления и развитие клиники тампонады сердца. При этом наблюдаются выраженная тахикардия, одышка, гипотензия, наполнение пульса падает. Решающее значение в диагностике тампонады сердца имеет определение парадоксального пульса, когда на вдохе левые отделы сердца пустеют и наполнение пульса снижается.

В случаях констриктивного перикардита происходит постепенное утолщение и сращение листков перикарда, расслабление сердца в фазу диастолы ограничивается, что приводит к увеличению диастолического давления в желудочках, а затем к увеличению венозного давления в большом круге кровообращения. Эти патологические изменения приводят к развитию вначале нарушений в малом круге кровообращения (одышки и ортопноэ), а затем к застойным явлениям в большом круге (периферическим отекам, асциту, выпоту в плевральные полости, гепатомегалии).

Классификация

Этиологическая классификация (Е. Е. Гогин, 1979 г.).

1. Инфекционные:

1) ревматические;

2) туберкулезные;

3) бактериальные (неспецифические — кокковые, в том числе при пневмонии и септические; специфические — при брюшном тифе, дизентерии, холере, бруцеллезе, сибирской язве, чуме, туляремии);

4) вызванные простейшими;

5) грибковые (аспергиллы, бластомицеты, кокцидиоидомицеты);

6) вирусные (вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, ЕСНО);

7) риккетсиозные.

2. Асептические перикардиты:

1) аллергические (причинами являются сывороточная болезнь, лекарственная аллергия);

2) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, ревматизме);

3) при заболеваниях крови и геморрагических диатезах;

4) при злокачественных опухолях (первичных, метастатических);

5) травматические, в том числе послеоперационные (причинами являются перикардотомия, травма грудной клетки);

6) ионизирующая радиация и рентгеновское излучение (массивная рентгенотерапия);

7) постинфарктные (эпистенокардический инфаркт миокарда и при постинфарктном синдроме);

8) вызванные нарушениями обмена веществ (при подагре, амилоидозе, хронической почечной недостаточности с уремией, тяжелом гипотиреозе);

9) вызванные приемом лекарственных средств (новокаинамида, кромолина, гидралазина, гепарина, непрямых антикоагулянтов, глюкокортикоидов);

10) гиповитаминоз С.

3. Идиопатические перикардиты.

Клиническая классификация (З. М. Волынский).

1. Острый перикардит:

1) сухой (фибринозный);

2) экссудативный (выпотной) — серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, холестериновый;

3) с тампонадой сердца;

4) без тампонады сердца.

2. Хронический перикардит:

1) выпотной;

2) адгезивный:

а) бессимптомный;

б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности;

в) с отложением извести («панцирное сердце»);

г) с экстраперикардиальными сращениями; 3) констриктивный перикардит.

Клиника и диагностика

Симптоматика перикардита зависит от различных факторов, в том числе от его вида, скорости накопления экссудата в полости перикарда, локализации и распространенности спаечного процесса и др.

В острой фазе основного заболевания обычно отмечается фибринозный, или сухой, перикардит. С течением времени симптоматика меняется и сухой перикардит переходит в выпотные формы.

Сухой перикардит

иногда ничем себя не проявляет.

Однако некоторые больные в начале развития заболевания предъявляют жалобы на тупые (или ноющие), постоянные боли в области сердца. Чаще боли бывают умеренной интенсивности, но иногда они значительно выражены и иррадиируют в шею, эпигастрий, левую лопатку и левую руку, напоминая приступ стенокардии. Реже больные могут предъявлять жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, слабость, вялость, познабливание.

Характерной особенностью перикардитических болей является их зависимость от дыхания, движений, перемены положения тела. Больной щадит себя, не делает глубоких вдохов, а дышит часто и поверхностно. Может отмечаться вынужденное положение на правом боку.

При осмотре отмечается болезненность при надавливании над грудино-ключичным сочленением и у основания мечевидного отростка, т. е. в местах поверхностного расположения диафрагмального нерва.

При первичном обследовании больного наибольшее значение для постановки диагноза сухого перикардита имеет выслушивание шума трения перикарда. На высоте болей шум трения бывает нежным, непродолжительным. Однако с течением времени при увеличении слоя фибринозных отложений на поверхности внутреннего листка перикарда боли постепенно уменьшаются, а шум, наоборот, становится более грубым, слышным над всей областью сердца. В некоторых случаях шум трения может носить краткосрочный характер и выслушиваться всего нескольких часов. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части и выслушивается синхронно с сердечными сокращениями.

Важным диагностическим признаком шума трения перикарда при перикардите является его плохая проводимость, а также изменчивость во времени и нередко зависимость от фаз дыхания. Шум трения перикарда может усиливаться при надавливании головкой фонендоскопа, а также при изменении положения тела больного.

Выпотной (экссудативный) перикардит

представляет собой, как правило, следующую за сухим перикардитом стадию развития заболевания. Иногда скопление выпота в перикардиальной полости может происходить, минуя стадию сухого перикардита Это возможно при бурно начинающихся тотальных перикардитах (аллергических) и при первично-хронических «холодных» (туберкулезных, опухолевых). При медленном накоплении жидкости в значительно увеличенной полости перикарда грудино-реберная поверхность сердца и его верхушка сохраняют соприкосновение с париетальным листком серозного перикарда или отделяются от него тонким слоем жидкости. В этих случаях шум трения перикарда исчезает постепенно. Верхушечный толчок сердца сохраняется, но смещается вверх от нижней и кнутри от левой границы сердечной тупости, обусловленной скоплением жидкости в перикарде.

В результате резкого перемещения сердца в фазу систолы эхокардиографически определяется смещение створок митрального клапана, которое может ошибочно приниматься за пролапс. После удаления жидкости из перикарда эти изменения исчезают.

При выпотах большого объема перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости во все стороны: влево в нижних отделах до передней и даже средней подмышечной линии, во II и III межреберьях — до срединно-ключичной линии; вправо в нижних отделах (V межреберье) — до правой срединно-ключичной линии, во II- IV межреберьях — несколько меньше, но тоже латеральнее правой парастернальной линии.

При осмотре в эпигастральной области может отмечаться выбухание за счет большого выпота и увеличения печени. Границы сердечной тупости изменяются в зависимости от положения тела больного: в положении стоя зона притупления во II и III межреберьях уменьшается на 2—4 см с каждой стороны, а в нижних межреберьях на столько же расширяется. Тупость над областью сердца при экссудативном перикардите гораздо интенсивнее, чем обычно.

Аускультативно при выпотном перикардите тоны сердца могут оставаться четкими и хорошо слышимыми даже при скоплении в перикардиальной полости большого количества жидкости, но только если их выслушивать кнутри от верхушечного толчка; в других зонах тупости тоны сердца резко ослаблены.

Шум трения перикарда по мере увеличения объема жидкости в полости перикарда может ослабевать и выслушиваться только при определенных условиях: при запрокидывании головы больного назад, на вдохе.

К поздним симптомам экссудативного перикардита относят признаки сдавления органов средостения: сдавление объемным выпотом трахеи может вызывать упорный «лающий» сухой кашель, сдавление пищевода приводит к затруднению глотания.

При отсутствии своевременного лечения экссудативного перикардита постепенно развивается тампонада сердца, проявляющаяся нарушениями кровообращения. Развивается значительная тахикардия, наполнение пульса снижается, также понижается артериальное давление. При осмотре обращает на себя внимание набухание периферических и шейных вен при отсутствии их пульсации. Появляется и нарастает бледность с выраженным цианозом носогубного треугольника. Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень. Из симптомов застоя в большом круге кровообращения в первую очередь появляется асцит, а затем уже отеки на нижних конечностях. Больной занимает вынужденное положение в постели: он сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку или встает на колени и прижимается лицом и плечами к подушке. При прогрессировании тампонады сердца появляются мучительные приступы слабости, сопровождающиеся страхом смерти. Кожа покрывается холодным, липким потом, цианоз нарастает, конечности на ощупь холодные. Могут возникать эпизоды потери сознания.

Гнойный перикардит

может начинаться как серозно-фибринозный, со временем переходя в гнойный, либо сразу развивается как гнойный. Гнойный перикардит протекает очень тяжело из-за выраженной интоксикации и скопления в полости перикарда большого количества гноя (до 3 л). Но иногда экссудат осумковывается в одном или нескольких синусах перикарда.

Гангренозный перикардит

— наиболее тяжело протекающий из всех видов перикардита. На первый план выступают симптомы тяжелейшей интоксикации.

При обследовании больного в положении на спине в области сердечной тупости определяется коробочный звук, а при вертикальном положении в нижней части перкуторный звук тупой, а в верхних отделах — тимпанический.

Аускультативно определяется большое количество разнообразных шумов — шум плеска, звук падающей капли, «звон колокольчика».

Аллергический перикардит

Характеризуется острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивированию. Возникает через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введения сывороток или аллергизирующих лекарств). Протекает обычно в форме миоперикардита с образованием серозно-фибринозного выпота Характерны кожные высыпания и другие проявления лекарственной болезни или аллергических состояний.

Волчаночный перикардит

Чаще встречается у молодых женщин в виде сухого, экссудативного или адгезивного процесса. Как правило, одновременно отмечается плеврит и пневмонит.

Перикардит на почве опухоли

Чаще экссудат образуется в большом объеме и носит геморрагический характер. В экссудате при исследовании до 90 % всех лейкоцитов составляют лимфоциты, могут обнаруживаться конгломераты опухолевых клеток.

Уремический перикардит

Бывает сухим, серозно-фибринозным или геморрагическим. Протекает малосимптомно, не сопровождается болью в области сердца.

Ксантоматозный (холестериновый) перикардит

развивается, когда абсорбционная способность перикарда резко снижена. В выпоте в полости перикарда содержатся липопротеиновые комплексы, распад которых в данных условиях значительно замедлен. Это приводит к образованию в выпоте многочисленных кристаллов холестерина. Ксантоматозные перикардиты возникают вне зависимости от уровня холестерина в крови, протекают длительно.

Адгезивные (слипчивые) перикардиты

имеют различные клинические проявления в зависимости от локализации и распространенности спаечного процесса. Заболевание может протекать бессимптомно. У некоторых больных снижается толерантность к повышенной физической нагрузке, появляются боли в области сердца и расстройства кровообращения.

Нередко при адгезивном перикардите наблюдаются болевой синдром, резкая одышка, слабость, сухой кашель, возникающие при изменениях условии работы сердца, при перемене положения тела или в начале движения, исчезающие при продолжении нагрузки. Чаще всего боли, усиливающиеся при физических нагрузках, связаны с внеперикардиальными сращениями. Они ограничивают вдох и заставляют больного длительное время сохранять определенную позу.

Некоторые признаки спаечного процесса можно определить уже при внешнем осмотре больного.

Можно наблюдать отрицательный сердечный толчок — втяжение области верхушечного толчка в фазу систолы (симптом Сали-Чудновского). В период диастолы втянутый участок совершает обратный рывок, похожий на сильный верхушечный толчок.

При пальпации может определяться дрожание грудной клетки в области сердца, сходное с протодиастолическим «кошачьим мурлыканьем». Сращения перикарда с передней грудной стенкой при заращении его полости приводят к расширению границ абсолютной и относительной сердечной тупости. У больных со сращениями сердца на передней или задней поверхности в акте дыхания видны движения только верхних ребер, нижние ребра в дыхании не участвуют. При осмотре отмечается асимметрия дыхательных экскурсий грудной клетки.

Аускультативно при адгезивном перикардите иногда можно определить в систоле тон щелчка, похожий на раздвоение II тона. Однако он носит постоянный характер, не меняется в зависимости от дыхательных фаз и плохо проводится. Кроме того, иногда выслушиваются плевроперикардиальные шумы, чаще во II-III межреберьях по левой границе сердца или у мечевидного отростка. Выраженность шумов меняется в зависимости от дыхательных фаз.

Туберкулезный перикардит

Чаще возникает у лиц с гиперергическим туберкулезным процессом другой локализации или перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца возникает редко. Больных беспокоит субфебрилитет, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное. Выпот может быть большим без развития тампонады сердца.

Иногда выпот сохраняется годами в минимальной воспалительной реакцией — так называемое холодное течение. Миокард в процесс не вовлекается. Диагностическое значение имеют туберкулезные пробы, а в более поздние сроки — рентгенологически выявляемые участки обызвествления перикарда.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит

имеет ряд характерных клинических симптомов. Чаще встречается у мужчин в возрасте 20—50 лет.

Основные клинические симптомы сдавливающего перикардита включены в так называемую триаду Бека: высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце».

Больные предъявляют жалобы на постоянное ощущение дискомфорта в животе, чувство его вздутия, тяжести, переполнения. Венозное давление определяется выше 250- 300 мм вод. ст.

При внешнем осмотре больного видны признаки венозной гипертензии: цианоз щек, носогубного треугольника, кистей рук, отечность лица и шеи, набухание шейных вен, не спадающихся при глубоком вдохе, их видимая пульсация. Однако периферические вены при этом не расширены.

Верхушечный толчок сердца не определяется, иногда визуализируется систолическое втяжение в области верхушки сердца. Границы сердечной тупости обычно остаются в пределах нормы или незначительно расширены. Тоны сердца при слипчивом перикардите, как правило, приглушены, у некоторых больных глухие. У многих больных выслушивается трехчленный ритм сердца за счет дополнительного тона в протодиастолическую фазу.

У больных с констриктивным перикардитом в покое и при физической нагрузке отмечается постоянная тахикардия. На поздних стадиях возникает мерцательная аритмия, связанная с рубцовым прорастанием миокарда предсердий.

Со стороны других внутренних органов обращает на себя внимание увеличение печени с нарушением ее функции в различной степени, а также спленомегалия.

Клинически выделяют 3 стадии развития хронического констриктивного перикардита начальную, выраженную и дистрофическую.

В начальной стадии больной отмечает слабость и одышку при ходьбе, отечность лица, низкую толерантность к обычным физическим нагрузкам.

Венозное давление повышается преимущественно после нагрузок, венозный застой отсутствует.

Критериями выраженной стадии являются развитие постоянной венозной гипертензии с одутловатостью лица, цианозом, набуханием шейных вен и появлением асцита.

Дистрофическая стадия развивается на поздних этапах болезни в связи в поздней диагностикой заболевания и неадекватным и несвоевременным лечением. У больных развивается выраженная астения.

Возникают атрофия мышц, контрактура крупных суставов, появляются трофические язвы.

Кроме асцита и выпота в плевральных полостях, возникают отеки нижних конечностей, затем половых органов, тела, лица и рук.

Лечение

Лечение перикардита складывается из проведения этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. При необходимости проводится хирургическое лечение.

Этиотропное лечение наиболее эффективно при инфекционной этиологии перикардита и заключается в использовании антибиотиков и других антибактериальных средств. Антибиотикотерапию применяют только при подтвержденной инфекционной этиологии перикардита.

При гнойном характере перикардита лечение антибиотиками необходимо назначать немедленно.

При неспецифических бактериальных перикардитах и инфицированных ранениях грудной клетки применяют пенициллин или его полусинтетические производные, аминогликозиды (гентамицин, канамицин, стрептомицин и др.).

При установлении возбудителя применяют антибиотики с учетом его чувствительности. Из других антибактериальных средств применяют сульфаниламиды, бактрим.

При туберкулезных перикардитах назначают стрептомицин или рифампицин в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами.

Патогенетическая терапия заключается в применении средств, обладающих противовоспалительным и противоэкссудативным действием. При аллергических и аутоиммунных формах перикардита основной является неспецифическая противовоспалительная терапия.

При легких вариантах течения сухих перикардитов проводят лечение основного заболевания, иногда применяют анальгин с учетом его противовоспалительного и обезболивающего действия.

При активном перикардите необходимо отменить антикоагулянты.

К применению глкжокортикоидов прибегают при диффузных болезнях соединительной ткани, а также при ревматизме. К средствам патогенетической терапии относят также антигистаминные средства (при аллергических перикардитах) и применение витаминов, особенно витамина С.

При сухом перикардите назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты — анальгин, ибупрофен по 0,8—1,2 г, вольтарен, ацетилсалициловую кислоту по 3—4 г.

Симптоматическая терапия при сухом перикардите направлена на обезболивание больного (введение анальгина, реопирина, иногда наркотических анальгетиков), а при выпотных и адгезивных формах перикардита — на восстановление сократительной работы сердца и нормализацию кровообращения.

При быстром накоплении выпота назначают бессолевую диету, прием жидкости ограничивают до 500- 600 мл в сутки, при хронических перикардитах вводят диуретики.

При острых перикардитах больным показана пункция перикарда, после которой назначение диуретиков может предотвратить повторные пункции пли уменьшить их количество.

Показаниями к пункции перикарда являются тампонада сердца (в этом случае пункция проводится по жизненным показаниям в срочном порядке), гнойный перикардит и затягивающееся рассасывание экссудата (лечебно-диагностическая пункция), выпотной перикардит неизвестной этиологии (диагностическая пункция).

При констриктивном перикардите эффективно только хирургическое лечение. Консервативное лечение проводится в этих случаях для устранения некоторых нарушений кровообращения.

Больному запрещают физическую нагрузку, назначают постельный режим, щадящую диету, ограничение соли и жидкости. Применяют сердечные гликозиды, мочегонные препараты.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!