Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Хронический бронхит

Хронический бронхит — это длительно существующее диффузное воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева, клинически проявляющееся кашлем, отмечающееся не менее 3 месяцев в году 2 года подряд.

Подобные четкие критерии очень удобны в клинической практике, поскольку позволяют своевременно диагностировать и лечить заболевание, а также предупредить присоединение обструктивного компонента.

Хронический бронхит может быть необструктивным и обструктивным. Хронический обструктивный бронхит мы рассмотрим в главе, посвященной хроническим обструктивным заболеваниям легких (ХОБЛ), поэтому, говоря о хроническом бронхите, мы будем подразумевать хронический необструктивный бронхит.

Чаще этим заболеванием страдают мужчины, по некоторым данным хроническим бронхитом страдает 10—11 % всей популяции, а у 80 % мужчин пожилого возраста имеется хронический бронхит.

Этиология

Хронический бронхит относится к полиэтиологическим заболеваниям, т. е. в его развитии участвует комплекс предрасполагающих факторов.

Острый бронхит в анамнезе. Перенесенный острый бронхит в большинстве случаев приводит к выздоровлению. В некоторых случаях на фоне генетической предрасположенности после острого бронхита могут сформироваться изменения слизистой оболочки, нарушения функционирования мерцательного эпителия, дискриния и гиперскриния бронхов, что приводит к формированию хронического бронхита

Особенно предрасположены к формированию хронического течения заболевания лица с повторными случаями острого бронхита в анамнезе в сочетании с другими предрасполагающими факторами.

Наличие профессиональных вредностей на фоне генетической предрасположенности является важным фактором, предрасполагающим к развитию хронического бронхита.

Повреждение слизистой оболочки бронхов осуществляется под воздействием механических, химических, термических и лучевых воздействий.

Наиболее часто хроническому бронхиту подвержены лица, работающие в горячих цехах, или лица, деятельность которых связана со значительными перепадами температур, работающие на открытом воздухе или на высоте (строители). В последнем случае неблагоприятное воздействие климатических факторов (таких как ветер, низкая температура или, наоборот, сухой жаркий воздух) приводит к повреждающему воздействию на слизистую оболочку бронхиального дерева. Помимо этого, к профессиональным вредностям относят вдыхание паров кислот и щелочей, аммиака, лакокрасочное производство, постоянный контакт с краской у маляров, различные виды пыли.

Пыль оказывает патогенное воздействие несколькими способами. Во-первых, крупные частицы пыли с острыми краями могут непосредственно повреждать слизистую оболочку бронхиального дерева, во-вторых, попадание пыли на реснитчатый эпителий приводит к нарушению его функционирования, слипанию ресничек и ухудшению выведения слизи и инфекционных агентов из бронхов. Снижаются мукоцилиарный клиренс и местная резистентность, на подобном фоне легко возникает воспаление.

Курение. Это фактор в значительной степени обусловливает развитие большинства хронических заболеваний бронхолегочной системы. Табачный дым воздействует на слизистую оболочку бронхиального дерева, снижая мукоцилиарный клиренс, а также выработку и активность клеток иммунной системы. Кроме того, табачный дым содержит никотин, смолы и другие вещества, относящиеся к канцерогенным и значительно увеличивающим риск развития рака легкого. Важная роль табачного дыма доказывается еще и тем, что в семьях, где имеется курящий человек, остальные члены семьи, также подвергающиеся воздействию табачного дыма (пассивное курение), значительно чаще, чем в некурящих семьях, заболевают хроническим бронхитом. Длительное курение приводит к присоединению обструктивного компонента в клинической картине заболевания, что приводит к развитию хронического обструктивного бронхита.

Воздействие поллютантов. Загрязнение окружающей среды — важнейший фактор, влияющий на развитие множества заболеваний внутренних органов, но в особенности обусловливающий развитие заболеваний бронхолегочной системы.

Поллютанты не только оказывают повреждающее воздействие на слизистую оболочку бронхов, способствуя развитию хронического бронхита, но и являются сильнейшими канцерогенами, вызывая метаплазию эпителия и развитие раковых опухолей бронхов и легких. Кроме того, большое количество поллютантов выделяется в воздух жилищ из отделочных материалов (линолеума, ДВП, некоторых видов пластика), центральное отопление приводит к значительному снижению влажности воздуха в помещении, а значит, и к повреждению слизистой бронхов.

Генетическая предрасположенность. В некоторых семьях отмечается большая заболеваемость хроническим бронхитом, чем в общей в популяции. В некоторых случаях это обусловлено недостаточностью α-1-антитирипсина, генетическая предрасположенность может быть обусловлена нарушением мукоцилиарного клиренса.

Алкоголизм, наркомания приводят к снижению общей реактивности организма и местной защиты бронхов.

Соматические заболевания, сопровождающиеся хронической недостаточностью кровообращения по малому кругу и застоем крови в легких, приводят к нарушению регенерации эпителия и способствуют развитию воспаления. Хронические воспалительные заболевания носа и глотки (риниты, ларингиты, синуситы и др.) способствуют хроническому воспалению нижних дыхательных путей; хронические заболевания почек в стадии декомпенсации и развитие почечной недостаточности приводят к тому, что выделительную функцию берут на себя другие органы. В частности, через слизистую бронхов выделяются аммиак и токсины, повреждающие ее и приводящие к формированию хронического бронхита. Хронический бронхит, возникающий на фоне других хронических заболеваний (как легочных, так и внелегочных), относится к вторичным бронхитам.

Инфекционные агенты непосредственно не приводят к развитию хронического бронхита, однако способствуют многократным обострениям заболевания. Обострения заболевания обычно возникают весной и осенью, т. е. в условиях холодного влажного климата. Наиболее часто определяются такие микроорганизмы, как пневмококк, гемофильная палочка и вирусная инфекция.

Патогенез

В нормальных условиях слизистая оболочка бронхиального дерева обеспечивает местную защиту от внедрения инфекционного агента за счет нескольких механизмов. Секреция бокаловидными клетками слизи и функционирование реснитчатого эпителия приводят к тому, что любые чужеродные агенты (пылевые частички, микробные агенты) задерживаются слизью, возникает защитный кашлевой рефлекс, и чужеродные агенты выводятся из организма. Кроме того, стенка бронхиального дерева обеспечивает иммунологическую защиту за счет образования иммунных клеток (Т-лимфоцитов и NК-клеток), плазматические клетки, расположенные в подслизистом слое, отвечают за синтез различных иммуноглобулинов, система макрофагов отвечает за элиминацию чужеродных частиц, интерферон, вырабатываемый иммунными клетками, обеспечивает противовирусную защиту.

На фоне наследственной предрасположенности воздействие этиологических факторов (таких как курение, вдыхание загрязненного поллютантами воздуха, застой крови в легких, злоупотребление алкоголем или наркомания) приводит к тому, что система местной защиты ослабевает и проникновение микробных агентов вызывает хроническое воспаление.

К основным патогенетическим особенностям хронического бронхита относятся нарушения функции реснитчатого эпителия, образование слизи с измененными физико-химическими свойствами (она становится вязкой, густой). Значительно снижается мукоцилиарный транспорт, этому в большой степени способствует снижение выработки сурфактанта. На этом фоне происходят их адгезия и колонизация, выделение ими токсинов, миграция клеток воспаления в зону микробной контаминации и развитие хронического воспаления. Изменяется и клеточный состав слизистой оболочки бронхов: значительно возрастает количество бокаловидных клеток, ответственных за синтез бронхиальной слизи, и бокаловидных желез, поэтому значительно увеличивается и количество вырабатываемой слизи, а мерцательный эпителий подвергается дистрофии. В значительной степени снижается иммунологическая функция бронхиального дерева.

Прогрессирование заболевания закономерно приводит к присоединению обструктивного компонента в клинической картине заболевания. В последующем нередко развивается метаплазия эпителия бронхиального дерева. Подобное состояние предрасполагает к дальнейшему снижению дифференцировки клеток и развитию опухолевого роста.

Клиника

Чаще всего больной хроническим бронхитом — это мужчина старше 40 лет, имеющий длительный стаж курения.

В период ремиссии больные жалоб не предъявляют. Характерная клиническая картина развивается только во время обострения заболевания.

При расспросе следует уделить особое внимание выявлению факторов риска развития заболевания, выяснить наличие острого бронхита в анамнезе. Обязательно выясняется, в течение какого промежутка времени отмечаются указанные жалобы.

Поскольку заболевание развивается в течение длительного времени, больные могут привыкать к его проявлениям, поэтому при опросе необходимо задавать конкретные вопросы, касающиеся тех или иных жалоб.

Чаще всего больные предъявляют жалобы на влажный кашель. Мокрота отделяется легко, она густая, имеет слизисто-гнойный характер, белый или желтоватый цвет, иногда с прожилками крови (кровохарканье). Количество мокроты обычно небольшое, оно может увеличиваться при обострении заболевания. Кашель обычно возникает по утрам («кашель курильщика») или после физической нагрузки, может возникать при вдыхании воздуха, в котором содержатся табачный дым, выхлопные газы, а также при вдыхании очень сухого или холодного воздуха. Во влажном теплом воздухе кашель, напротив, может полностью исчезать. Иногда кашель становится настойчивым, надсадным, мокрота отделяется с трудом. Эти проявления возникают только в период обострения заболевания, а затем проходят. Они свидетельствуют о наличии обратимой бронхиальной обструкции. Выраженность ее незначительна, однако выявление обструкции может являться главным предвестником перехода хронического необструктивного бронхита в обструктивный. С течением заболевания кашель появляется не только в период обострения, но и в межприступный период.

Кашлевой синдром является общим для большой группы заболеваний бронхолегочной системы, поэтому наличие кашля обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики хронического бронхита с другими заболеваниями: пневмонией, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом, профессиональными заболеваниями легких и некоторыми другими заболеваниями.

В зависимости от тяжести воспалительного процесса общие признаки воспаления могут быть выражены в различной степени. Так, отделение слизистой мокроты может сопровождаться субфебрильной температурой тела, лабораторный синдром воспаления может даже не выявляться. Обычно подобное состояние характерно для состояния ремиссии. Обострение хронического бронхита, сопровождающееся выделением гнойной мокроты, как правило, сочетается с повышением температуры тела до 38—39°С, потливостью, особенно в вечернее и ночное время, ознобами и сопровождается появлением лабораторных признаков воспаления.

Общие признаки заболевания выявляются в различной степени в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и интоксикации. Они проявляются снижением работоспособности, астенизацией, появлением сонливости, головной болью, недомоганием, снижением аппетита и слабостью, вялостью и раздражительностью.

Даже в период обострения заболевания при неосложненном хроническом бронхите при осмотре изменений не выявляется. Редко отмечается умеренная тахикардия. Пальпация и перкуссия не информативны. Аускультативно может выявляться жесткое дыхание. Выдох по продолжительности в 2 раза превышает вдох. Среди дыхательных шумов отмечаются сухие хрипы, свистящие при локализации воспаления в мелких бронхах, жужжащие и гудящие — при воспалении крупных бронхов; и влажные хрипы, особенно при наличии хронического гнойного бронхита и накоплении в бронхах гнойной мокроты.

Диагностика

Лабораторные исследования неспецифичны и малоинформативны при обострении хронического бронхита, они лишь подтверждают воспалительный характер заболевания (общий и биохимический анализ крови).

При обострении заболевания выявляются лейкоцитоз, тем более высокий, чем сильнее выражен воспалительный процесс (до 15—17 х 109 л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В биохимическом анализе крови выявляются белки острого воспаления — С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты. Иногда снижается уровень общего белка за счет выделения его с мокротой.

Лабораторное исследование мокроты помогает определить характер патологического процесса. Микробиологическое исследование и посев мокроты на питательные среды позволяют выявить возбудитель заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам для осуществления адекватной антимикробной терапии. Достоверно установленным считается выявление возбудителя в концентрации выше 106 в 1 мкл в 3 исследованиях мокроты подряд, проведенных с интервалом не менее 3 и не более 5 дней.

В мокроте выявляются лейкоциты в большом количестве, элементы слущенного эпителия слизистой оболочки бронхов (обычно при обострении хронического гнойного бронхита). Выявление микобактерий туберкулеза свидетельствует о необходимости дальнейшего исследования для установления диагноза туберкулеза легких. Выявление атипических клеток свидетельствует о злокачественной природе патологического процесса и необходимости проведения бронхоскопии с прицельной биопсией для подтверждения диагноза

Рентгенологическое исследование для диагностики хронического необструктивного бронхита может быть полезным только в отношении дифференциальной диагностики, для исключения другой патологии (туберкулеза легких, эмфиземы легких, рака легкого). На рентгенограммах при обострении неосложненного хронического бронхита изменения чаще всего не выявляются.

Бронхоскопия очень информативна при обследовании больных хроническим необструктивным бронхитом.

В период обострения определяются отек и гиперемия слизистой оболочки бронхов, на поверхности слизистой выявляются слизистое, геморрагическое или слизисто-гнойное отделяемое, иногда в значительном количестве, иногда отмечается кровоточивость. При данном исследовании исключают другую патологию, сопровождающаяся кашлем с отхождением гнойной мокроты (бронхоэктатическую болезнь), обструкцию бронхов. Бронхоскопия с прицельной биопсией позволяет исключить или подтвердить рак бронха.

Данные, полученные при инструментальных обследованиях, направленные на оценку функции внешнего дыхания, помогают вовремя определить присоединение бронхиальной обструкции.

Лечение

Большое значение придается устранению предрасполагающих к развитию заболевания факторов. Это группа немедикаментозных мероприятий, значимость которых для лечения и предупреждения заболевания обязательно должна быть разъяснена больному.

В первую очередь необходимо отказаться от курения и по возможности стараться избегать нахождения в помещении, где в воздухе содержится табачный дым (пассивное курение), ограничить или исключить употребление спиртных напитков.

Если развитие заболевания связано с наличием профессиональных вредностей, то необходимо сменить род занятий, переквалифицироваться.

Питание должно быть полноценным, витаминизированным, калорийным, богатым белком.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам или с учетом влияния антибиотика на наиболее вероятных возбудителей заболевания. Антибиотикотерапия (амоксициллин, амоксиклав, аугментин), цефалоспорины 3-го поколения (цефуроксим, цепорин и др.) и макролиды (азитромицин) показаны при наличии выраженного клинически и лабораторно подтвержденного воспалительного синдрома и только во время обострения заболевания.

Курс терапии антибиотиками проводится в течение 5—7 дней в стандартных дозировках.

Лечение кашлевого синдрома

Препараты, используемые для лечения кашлевого синдрома, делятся на противокашлевые, отхаркивающие и муколитики.

Противокашлевые препараты делятся на наркотические и ненаркотические. Наркотические противокашлевые препараты при хроническом бронхите не используются.

Ненаркотические противокашлевые препараты делятся на препараты центрального (глауцин, тусупрекс, седатуссин) и периферического действия (либексин по 1 таблетке 3 раза в сутки 5—6 дней). Прием этих препаратов показан при сухом непродуктивном кашле.

Отхаркивающие препараты показаны при наличии кашля с затрудненным отхождением мокроты. Многие препараты обладают сочетанным действием, например стоптуссин, который обладает противокашлевым, муколитическим, отхаркивающим, бронхолитическим эффектом

Муколитические препараты (бромгексин, мистаброн, амброксол (по 1 таблетке каждые 6 ч в сутки), АЦЦ (по 100 мг каждые 6 ч)) назначаются при вязкой, густой, трудно-отделяемой мокроте для ее разжижения в течение 7—10 дней.

В период ремиссии больным рекомендуются лечебная физкультура, закаливание, контрастный душ.

Профилактика

Меры по первичной профилактике направлены на предупреждение развития заболевания.

Особенно важно проводить подобные мероприятия в группах риска (при наличии профессиональных вредностей, наследственной предрасположенности, наличии острого бронхита в анамнезе). Первичная профилактика предполагает отказ от курения и употребления алкоголя, щадящий температурный режим (вдыхание холодного или горячего воздуха приводит к повреждению эпителия бронхов), адекватную терапию острого бронхита, лечение сопутствующих заболеваний.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития обострений хронического бронхита. Она включает все меры первичной профилактики, санаторно-курортное лечение в период ремиссии, смену места работы при наличии профессиональных вредностей, лечебную физкультуру и физиотерапевтические мероприятия.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!