Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Пневмония

Пневмония — воспалительное заболевание легочной ткани, сопровождающееся появлением экссудата в альвеолах и вовлечением всех структурных элементов легочной ткани.

Этиология

Причиной развития воспаления легочной ткани могут быть самые разнообразные микроорганизмы. Среди них вирусы, хламидии, клебсиеллы, легионеллы, стрептококки, грибы рода Candida, пневмоцисты и другие возбудители. Но в настоящее время наиболее распространенными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки и (менее часто) микоплазмы пневмонии. Каждый из этих возбудителей придает заболеванию свои особенности клиники, течения, и крайне важно провести дифференциальную диагностику пневмонии по этиологическому принципу, поскольку это определяет эффективность и быстроту терапии заболевания.

Патогенез

Говоря о патогенезе заболевания, стоит вспомнить особенности анатомического строения и функционирования дыхательной системы.

Ежедневно вдыхая с воздухом большое количество возбудителей тех или иных заболеваний, мы тем не менее не заболеваем. Включаются специальные механизмы защиты организма, первым из которых является очищающая функция носовой полости: волоски и слизь способствуют элиминации пыли, мелких инородных частиц и значительного количества микроорганизмов. Бронхиальное дерево также вырабатывает слизь и другие факторы защиты (интерферон, лизоцим, комплемент), благодаря которым удаляется оставшееся количество возбудителей.

Развитие заболевания возможно только в случае снижения общей резистентности организма, в результате чего не будут реализовываться основные механизмы защиты. К таким ситуациям относят стрессы, переутомление, недосыпание, переохлаждение, скопление людей, курение или употребление алкоголя.

Все описанные обстоятельства вызывают снижение иммунных возможностей организма и сопротивляемости внедрившимся инфекционным агентам.

Кроме того, выделяют определенную группу лиц, относящихся в силу определенных особенностей к группе риска по развитию воспаления легких (дети, старики, лица, перенесшие тяжелые операционные вмешательства или другие заболевания, требующие постоянного постельного режима, крупные коллективы).

Провоцирующими факторами могут стать частые переезды или перелеты, нахождение в гостиницах с кондиционерами (фактор риска по развитию легионеллезной пневмонии), врожденные нарушения, в результате которых отмечаются дефекты мукоцилиарного клиренса.

Чаще пневмония развивается на фоне хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сердечной недостаточности с развитием застоя в малом круге кровообращения.

Путь проникновения инфекции в легочную ткань может быть контактным, когда пневмония развивается при непосредственном проникновении возбудителя в ткань легкого, лимфогенным и гематогенным, когда инфекционный процесс провоцируется возбудителем, попавшим в ткань легкого с током крови или лимфы из анатомически близко расположенного очага.

К контактному относят и аспирационный путь заражения, при котором возбудитель заглатывается с рвотными массами, инородным телом, слюной. Такой путь заражения наиболее характерен для бессознательного сознания (например, в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, у больных, находящихся в коме, у больных с параличом или парезом глотательных мышц), при введении желудочного зонда в дыхательные пути. В данном случае микроорганизмы-возбудители представлены анаэробной флорой.

Кроме того, выделяют такой клинический вариант заболевания, как гипостатические пневмонии. Главным звеном патогенеза в данном случае является длительный застой крови в малом круге кровообращения, на фоне которого в нижних отделах легочной ткани легко возникает воспалительный процесс. Чаще всего он развивается у лиц пожилого возраста, состояние которых отягощено хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это нередкое осложнение инфаркта миокарда, инсультов мозга, переломов, послеоперационного периода. На длительный промежуток времени таким больным назначается постельный режим, и даже при соответствующем уходе нередко на фоне сердечной недостаточности у них возникают застой в нижних отделах легких и воспалительные изменения.

Тем или иным путем возбудитель проникает в альвеолы, а затем происходят последовательные процессы адгезии микроорганизма на поверхности слизистой оболочки, его размножение и инвазия. Микробы-возбудители продуцируют токсины, вызывают развитие экссудации. Нередко экссудат носит геморрагический характер. Так запускается реакция воспаления, и в полости альвеол накапливается воспалительный экссудат. Токсины, продукты распада легочной ткани и продукты жизнедеятельности микроорганизмов вызывают интоксикацию организма.

Очень важной патогенетической особенностью заболевания является цикличность патоморфологических изменений в легочной ткани.

Классическая пневмококковая пневмония протекает с последовательной сменой 3 стадий заболевания: стадии прилива, стадии опеченения (или гепатизации), стадии разрешения.

Стадия прилива характеризуется развитием воспалительного отека легочной ткани, нарушением кровотока, уменьшением обогащения крови кислородом, повышением проницаемости сосудов и экссудации в просвет альвеол.

Следующая стадия — гепатизации - характеризуется выпотеванием в просвет альвеол форменных элементов крови, вначале эритроцитов (стадия красного опеченения), а затем лейкоцитов и фибрина (стадия белого опеченения).

Через некоторое время наступает стадия разрешения, характеризующаяся рассасыванием экссудата, восстановлением воздушности легочной ткани.

Классификация

Острая пневмония

— это заболевание, давность которого составляет менее 4 недель. Это тот срок, в течение которого (при проведении адекватной терапии и соблюдении режима) воспалительные изменения в легочной ткани начинают разрешаться (согласно данным рентгенологического исследования), кроме того, купируются и клинические проявления заболевания. Если спустя 4 недели клинические, рентгенологические и лабораторные методы обследования свидетельствуют о сохранении воспалительных изменений легочной ткани, то такой тип течения пневмонии называется затяжным. Существование хронической пневмонии в настоящее время представляется сомнительным. Воспалительный очаг в легком может полностью разрешиться, на месте воспаления может сформироваться рубцовая ткань.

Острое воспаление легких может сопровождаться развитием острых и хронических осложнений; некоторые из острых осложнений могут явиться причиной смерти больного (отек легкого, острая сердечная и сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок и некоторые другие).

Помимо этиологической классификации пневмоний, по которой выделяются различные формы заболевания (в зависимости от возбудителя), выделяют классификацию по эпидемиологическому принципу. В настоящее время общепринятой является Консенсусная классификация пневмоний, принятая в 1995 г. Согласно ей пневмонии делятся на 4 основных типа.

Внебольничная пневмония

— это пневмония, возникающая спорадически на фоне полного здоровья. Для ее развития необходимо воздействие этиологического фактора и наличие соответствующих факторов риска. Она часто развивается как проявление или осложнение вирусной инфекции. Возникновение заболевания не связано с госпитализацией в стационар.

Нозокомиалъная пневмония

— это разновидность пневмонии, которая развивается у пациента через 2 и более суток после госпитализации в стационар по поводу другого заболевания. Основной причиной развития нозокомиальной пневмонии являются штаммы внутригоспитальной инфекции. Чаще всего этот тип пневмонии поражает пациентов, получающих антибиотикотерапию (особенно комбинацию нескольких препаратов), пациентов, ослабленных тяжелыми заболеваниями, после оперативных вмешательств, пациентов, которые в силу тяжести заболевания находятся в постоянном горизонтальном положении (после инсультов, тяжелых инфарктов, находящихся в коме, при тяжелых переломах, при которых больные вынуждены длительно находиться на скелетном вытяжении), пожилых пациентов. Наиболее частыми возбудителями нозокомиальной пневмонии являются золотистый стафилококк, анаэробы, синегнойная палочка и другие микроорганизмы.

Аспирационная пневмония

развивается в результате попадания в легочную ткань желудочного содержимого, а также слюны, содержащей в большом количестве микрофлору полости рта, именно поэтому возбудителями этого вида пневмоний закономерно считают анаэробные микроорганизмы.

Атипичные пневмонии

вызываются микоплазмами, легионеллами, хламидиями и клебсиеллами. Особенностями этой группы пневмоний являются разнообразие клинических проявлений заболевания, большая вариабельность отклонений от классического течения заболевания. Нередко отмечается своеобразие физикальных данных — выявляются признаки интерстициальной пневмонии, рентгенологические изменения в легочной ткани выражены ярко, тогда как при объективном обследовании не выявляется типичных ярких особенностей заболевания. Нередко воспаление в легочной ткани представлено множественными очагами небольших размеров. Течение заболевания может быть затяжным, длительным, может сопровождаться развитием тяжелых осложнений.

Пневмония у больных с тяжелыми иммунодефицитами (врожденными нарушениями в системе иммунитета и приобретенными состояниями иммунодефицита в результате лучевой болезни, состояния после терапии опухолевых заболеваний, СПИДа, наркомании, состояния после пересадки органов, длительной терапии иммуносупрессивными препаратами) чаще вызывается такими возбудителями, как пневмоцисты (именно этот микроорганизм чаще всего является возбудителем пневмонии при СПИДе), цитомегаловирус, иногда — кишечная палочка. В результате резкого снижения защитных свойств организма любые инфекционные заболевания развиваются достаточно часто и отличаются длительным и тяжелым течением.

Это общепризнанная классификация пневмоний, однако существуют и другие принципы, согласно которым классифицируют это заболевание.

По локализации пневмонии делят на

очаговые (среди которых выделяют дольковую и бронхопневмонию) и крупозные.

Принципиальное отличие в течении этих вариантов воспаления заключается в особенностях клинической картины в том и ином случае. Сделать диагностическое предположение об объеме воспаления легочной ткани можно уже на этапе общеклинического исследования, но диагноз обязательно должен быть подтвержден данными рентгенологического обследования.

Крупозные, долевые или лобарные пневмонии

представляют собой воспаление легочной ткани, поражающее долю легкого или даже целое легкое. Возбудителем крупозной пневмонии чаще всего является пневмококк. Такой тип пневмонии характерен для молодых больных, обладающих гиперергической реакцией на внедрение возбудителя. Заболевание начинается остро, сопровождается выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой. Физикальные данные подтверждают вовлечение в патологический процесс массивного участка легочной ткани.

Очаговая пневмония

представляет собой участок воспаления легочной ткани, не превышающий по размерам легочную дольку. Воспалительный процесс может переходить на легочную ткань при воспалении бронхиального дерева, тогда развивается бронхопневмония. Нередко очаговая пневмония развивается у пожилых пациентов, длительно находящихся на постельном режиме, на фоне застоя крови в нижних отделах легких. Очаговая пневмония протекает с менее яркой симптоматикой, температура тела не достигает таких высоких значений, как при крупозном воспалении легких. Такая клиническая картина заставляет дифференцировать заболевание с хроническим бронхитом. Очаговое воспаление легких чаще всего вызывается разнообразными вирусами (вирусом гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом и др.).

Помимо объема поражения легочной ткани, в клиническом диагнозе обязательно указывают и локализацию воспалительного очага в соответствии с анатомическими особенностями органа. Воспалительное поражение может затрагивать только одно легкое (односторонняя) или выявляться в обоих легких (двусторонняя пневмония).

По степени тяжести различают

пневмонии легкого, среднего и тяжелого течения. В основу подобного деления положены признаки, свидетельствующие об обширности поражения легочной ткани и выраженности симптомов интоксикации.

Легкой степени течения

соответствуют вовлечение в воспалительный процесс до 2 сегментов легочной ткани, частота сердечных сокращений до 90 в минуту, частота дыхательных движений до 25 в минуту, повышение температуры тела до 38°С. Заболевание не сопровождается развитием осложнений или декомпенсацией хронической внелегочной патологии. Общие проявления заболевания выражены неярко — больной находится в сознании, головная боль, ухудшение аппетита и другие симптомы, свидетельствующие об интоксикации организма, выражены неярко.

Среднюю степень течения

характеризуют такие признаки, как вовлечение доли одного легкого или 2 сегментов в обоих легких, частота сердечных сокращений до 100 в минуту, частота дыхательных движений до 30 в минуту, повышение температуры тела до 39°С. Синдромы интоксикации выражены более ярко — на фоне ясного сознания отмечаются сонливость, вялость, отсутствие аппетита, головные боли и другие симптомы. У больного встречаются осложнения, которые, как правило, не представляют опасности для его жизни (например, экссудативный плеврит со стороны воспаления). Если больной имеет хронические заболевания, то на фоне острой пневмонии могут возникать их обострения. Особенно этот признак выражен у пожилых пациентов, заподозрить пневмонию у которых можно по сочетанию скудной клинической «легочной» симптоматики с декомпенсацией хронических заболеваний.

Тяжелая степень течения

— вовлечение более 1 доли одного легкого или более 2 сегментов в обоих легких, частота сердечных сокращений более 100 в минуту, частота дыхательных движений более 40 в минуту, повышение температуры тела до 40°С. Сознание больного затуманено, характерно развитие инфекционного делирия, нередко возникают бредовые, галлюцинаторные расстройства, психомоторное возбуждение.

Интоксикационный синдром ярко выражен — наблюдаются жажда, сухость во рту, краниалгии, выраженная слабость, недомогание и многие другие симптомы. У больных с тяжелым течением заболевание часто развиваются тяжелые осложнения, среди которых инфекционно-токсический шок, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, отек мозга и др. Нередко развиваются декомпенсации тяжелых хронических заболеваний. (Классификация представлена по Н. К. Никулину, 1975 г, Л. И. Дворецкому, 1996 г. с изменениями).

По длительности течения

пневмонию делят на острую (до 2 месяцев) и затяжную (свыше 2 месяцев).

Клиника

Клиническая картина разнообразна, а особенности зависят от возбудителя заболевания.

Наиболее часто встречается внебольничная пневмония, вызванная пневмококком. Крупозная пневмония развивается бурно, что является проявлением гиперергической реакции на внедрение возбудителя. Чаще всего этому заболеванию подвержены молодые люди, у которых заболевание начинается остро на фоне полного здоровья.

При расспросе больного удается выявить связь заболевания с предшествующим охлаждением, стрессом. Больной предъявляет жалобы на внезапно возникшее недомогание, ощущение слабости, вялости, повышение температуры тела до значительных цифр (39-40°С).

Степень интоксикации может варьироваться от слабости, вялости, головной боли и ухудшения аппетита до нарушения сознания и делириозных явлений.

В начале заболевания появляются покашливание, иногда боли в грудной клетке. Осмотр больного с типичной пневмококковой крупозной пневмонией типичен: больной бледен, иногда на стороне поражения отмечается румянец, носогубный треугольник, напротив, бледен, на губах, крыльях носа отмечаются обильные герпетические высыпания. К концу первых суток состояние больного ухудшается: усиливаются боли в грудной клетке и кашель, нарастают симптомы интоксикации. В клинической картине заболевания выделяют несколько синдромов.

Заподозрить развитие воспаления в легочной ткани можно по наличию жалоб на боли в грудной клетке и кашель. Боли имеют тянущий характер, среднюю интенсивность, не склонны к иррадиации. Вовлечение в патологический процесс плевры приводит к появлению более выраженных болевых ощущений, усиливающихся при глубоком вдохе, при кашле и уменьшающихся в положении лежа на больном боку. У пожилых больных болевой синдром выражен неярко.

Кашель — очень важный для дифференциальной диагностики признак заболевания. При пневмококковых пневмониях отмечается редкий неинтенсивный сухой кашель в начале заболевания, к концу первых суток кашель усиливается и может отходить слизистая мокрота, иногда она

приобретает ржавый оттенок (подобную окраску придает примесь эритроцитов в мокроте).

Микоплазменная пневмония отличается наличием трудно-отделяемой слизисто-гнойной мокроты. При пневмонии, вызванной клебсиеллами, мокрота отходит с трудом, в ней можно отметить примесь крови, она густая, вязкая, ее внешний вид сравнивают со смородиновым желе.

Стафилококковая пневмония сопровождается отделением большого количества гнойной мокроты, при формировании абсцесса легкого и вскрытии его в крупный бронх отмечается отхождение гнойной зловонной мокроты в большом количестве.

Пневмония при чуме сопровождается отделением мокроты, визуально напоминающей смородиновое желе.

При осмотре обнаруживается отставание при дыхании половины грудной клетки, соответствующей локализации воспалительного очага. При наличии крупного очага или воспаления доли легкого пальпаторно обнаруживается усиление голосового дрожания (за счет воспалительного уплотнения легочной ткани звуковые колебания легче проводятся на грудную стенку), этим же объясняется и усиление бронхофонии при аускультации.

В первой стадии заболевания уплотнение ткани легкого приводит к появлению характерных клинических изменений — возникает характерный аускультативный феномен: начальная крепитация, возникающая в результате разлипания альвеол на вдохе, при небольшом количестве экссудата в альвеолах. Треск, образующийся при неодновременном разлипании большого количества альвеол, и создает эффект крепитации.

Перкуторно в зоне воспаления отмечается притупление звука, аускультативно отмечаются ослабление везикулярного дыхания или бронхиальное дыхание. Кроме того, воспаление легочной ткани может приводить к вовлечению в воспалительный процесс плевры, что проявляется возникновением острой боли, локализация которой варьируется в зависимости от расположения воспалительного очага. Этот симптом заставляет проводить дифференциальную диагностику острого воспаления легких с большим количеством заболеваний, начиная от инфаркта миокарда и заканчивая заболеваниями, дающими картину острого живота. Вовлечение плевры обусловливает накопление в плевральной полости небольшого количества воспалительного экссудата, что проявляется таким аускультативным феноменом, как шум трения плевры.

Все вышеописанные изменения касались крупозной, или долевой, пневмонии. При очаговой (бронхопневмонии) этот синдром выражен несколько иначе и нередко не отличается от симптоматики, характерной для острого бронхита.

Объем воспалительного поражения легочной ткани определяет количество ткани легкого, выключенной из акта дыхания. Воспаление легочной ткани сопровождается снижением перфузии крови кислородом. Развивается дыхательная недостаточность. Основное проявление данного синдрома — это увеличение количества дыхательных движений от 25 при легкой степени заболевания до 40 и более при тяжелой степени. Одышка носит экспираторный характер и сопровождается вовлечением дополнительных дыхательных мышц в акт дыхания (мышц шеи, межреберных мышц, диафрагмы и др.). Визуально она определяется раздуванием крыльев носа, втяжением межреберных промежутков, напряжением мышц шеи на вдохе.

В зависимости от степени гипоксии отмечается цианоз кожных покровов и слизистых оболочек различной степени выраженности. При дыхании можно отметить участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. Кроме того, отмечается увеличение частоты сердечных сокращений.

Практически с самого начала заболевания больные отмечают лихорадку (температура повышается до фебрильных значений, вначале появляется познабливание, а затем чувство жара), причем степень лихорадки включается в критерии тяжести течения заболевания. Интоксикация проявляется повышением частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, а также резкой слабостью, вялостью, недомоганием и нередко нарушением сознания, нарушением аппетита, сонливостью, наличием краниалгий и артралгий, появлением озноба.

Тяжелая интоксикация сопровождается развитием психических нарушений — галлюцинаторных, бредовых расстройств. Степень выраженности интоксикации включают в критерии, определяющие тяжесть течения заболевания. При бронхопневмонии проявления интоксикации могут быть выражены незначительно.

Течение пневмонии, вызванной другими возбудителями, значительно отличается по клинической картине от описанной выше пневмококковой пневмонии.

Осложнения острой пневмонии

Острая дыхательная недостаточность

— одно из серьезных осложнений острой пневмонии. Выключение из дыхания большого объема легочной ткани при крупозной пневмонии приводит к снижению содержания кислорода в крови и накоплению углекислого газа. Основными признаками острой дыхательной недостаточности являются тахипноэ и изменение ритма дыхательных движений, акроцианоз — появление синюшной окраски кончиков ушей, носа, пальцев рук, тахикардия, головная боль.

После перенесенной пневмонии нередко отмечаются такие осложнения, как плеврит (вовлечение в воспалительный процесс плевры с накоплением в ее полости воспалительного экссудата возникает чаще всего при расположении очага воспаления субплеврально), при этом к клинике пневмонии добавляются соответствующие синдромы, свидетельствующие о воспалении плевры.

Аспирационные пневмонии чаще всего вызываются грам-отрицательными микроорганизмами (нередко синегнойной палочкой) и анаэробной флорой и приводят к расплавлению ткани легкого и формированию абсцесса.

Абсцесс легкого

Клиника абсцесса легочной ткани представлена признаками поражения легкого (такими как интенсивная боль, тяжесть в грудной клетке, кашель, нередко с гнойной, зловонной мокротой, одышка, нередко отмечается кровохарканье) и ярко выраженными признаками острого воспаления: температура тела достигает 38-40°С и сопровождается проливными потами, резко выражена общая астения, снижена работоспособность, больной раздражителен, отказывается от пищи, отмечаются сонливость и головная боль.

Наиболее благоприятным исходом абсцесса является прорыв его в бронх и создание естественного дренажа, через который отходят гнойные массы в большом количестве, при этом больной мгновенно чувствует облегчение.

Клинически прорыв в бронх характеризуется внезапно возникшей болью в грудной клетке, после чего отходит мокрота, обычно в большом количестве, «полным ртом», иногда в мокроте может быть примесь крови (кровохарканье). Сразу после этого больной отмечает снижение температуры тела до субфебрильной, субъективное улучшение самочувствия, уменьшение недомогания и вялости.

Менее благоприятным исходом является прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса или эмпиемы плевры.

Обширная крупозная пневмония может вызвать бактериально-токсический шок и запустить каскад патологических реакций вплоть до синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и. полиорганной недостаточности, развивающейся в результате ухудшения кровоснабжения жизненно важных органов.

Бактериально-токсический шок

— как и шок любой другой этиологии, сопровождается появлением таких характерных признаков заболевания, как падение артериального давления и учащение сердечных сокращений. Температура тела снижается, кожа становится бледной, появляется одышка. Олигурия, а затем и анурия свидетельствуют об ухудшении перфузии почки кровью в результате нарушений микроциркуляции. Все описанные выше симптомы соответствуют о последней стадии инфекционно-токсического шока, на которой нередко наступает смерть больного.

Гибель пациента от осложнений пневмонии в настоящее время наблюдается все реже, однако ей подвержены пожилые пациенты, больные с выраженным иммунодефицитом, больные с тяжелой сопутствующей патологией, больные алкоголизмом и наркоманией.

Нередко развиваются инфекционные осложнения со стороны других органов и систем, например инфекционный миокардит, эндокардит, гепатит, менингоэнцефалит и др.

Другая группа опасных осложнений — осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Это острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легкого.

Таким образом, наличие такого значительного количества крайне серьезных осложнений обусловливает необходимость ранней диагностики заболевания (с обязательной верификацией возбудителя) и раннего адекватного лечения.

Диагностика

Для проведения дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные общеклинического, рентгенологического и лабораторного исследований. Особенности клинических проявлений острых пневмоний различной этиологии указаны в таблице 3.

Таблица 3. Особенности клинических проявлений острых пневмоний различной этиологии. Дифференциально-диагностические признаки

Микоплазмы

Симптомы заболевания появляются постепенно, заболевание имеет длительное течение. Больные предъявляют жалобы на упорный, приступообразный сухой кашель или кашель со скудным отделением слизистой мокроты, боль и першение в горле, осиплость или потерю голоса (ларингит, фарингит), признаки острого ринита. Выражены признаки интоксикации: лихорадка 39-40°С, соответственно температуре возрастает и частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений увеличивается. Физикальные данные выражены незначительно. Рентгенологические данные выражены в значительной степени. Скудная слизисто-гнойная.

Иногда встречаются внелегочные проявления — поражения печени (гепатит), сердца (миокардит, перикардит) и др.

Вирусы (гриппа, аденовирусная инфекция)

Заболевание начинается остро, признаки вирусной инфекции сочетаются с симптомами пневмонии, заболевание возникает в период эпидемии, больные могут отмечать контакт с инфекционными больными, пребывание в местах скопления людей.

Жалобы определяются симптомами соответствующей вирусной инфекции; чаще всего пневмония развивается на фоне гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции, респираторнсхинцитиальной инфекции.

Выражены симптомы интоксикации, особенно головные боли, артралгии, фебрильная лихорадка. Кашель чаще сухой, незначительное отделение мокроты. При аденовирусной пневмонии больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойное отделяемое из глаз (конъюнктивит) и боли в животе, иногда жидкий стул, слизистое отделяемое из носа.

Физикальные данные выражены незначительно.

Жесткое дыхание. Рентгенологические признаки интерстициальной пневмонии: усиление сосудистого рисунка, расширение корней легкого. При аденовирусной пневмонии — гиперплазия лимфатических узлов в корнях легкого, мелкоочаговые поражения легочной ткани. Мокрота слизистого характера отделяется в незначительном количестве, иногда с прожилками крови.

В общем анализе крови отмечается лейкопения.

Пневмококки

Заболевание начинивается остро, поражает молодых людей, дебютирует с повышения температуры тела до фебрильных значений, озноба, общего недомогания, в анамнезе присутствуют переохлаждение, стресс.

Жалобы больного в первые часы заболевания являются общими для любого другого инфекционного процесса: недомогание, слабость, вялость, лихорадка, головные боли.

К середине первых суток присоединяются симптомы, свидетельствующие о поражении легочной ткани, — боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и дыхании, кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты.

Состояние больного средней тяжести, иногда тяжелое, лицо бледное, могут отмечаться румянец и герпетические поражения на крыльях носа и губе на стороне поражения. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, частота дыхательных движений составляет от 20 до 40 в минуту.

Усиление голосового дрожания максимально выражено во 2-ю стадию процесса.

Притупление звука над зоной воспаления на 1-ой стадии процесса, резкое укорочение во 2-ю стадию, тимпанический звук на 3-ей стадии. 1-я стадия — дыхание ослабленное, везикулярное или жесткое, начальная крепитация, на 2-й стадии — мелкопузырчатые влажные хрипы, бронхиальное дыхание, на 3-ей стадии — вновь жесткое дыхание, крепитация.

В разгаре заболевания определяется затемнение, соответствующее доле легкого.

В течение первых суток мокрота слизистого характера, скудная, на вторые сутки в ней появляется примесь крови («ржавая»), в последующие дни принимает гнойный характер, обильная.

Легионеллы

Нахождение в помещениях с кондиционерами, к группе риска относятся туристы, служащие гостиниц, отмечается сезонность (лето-осень). Начало острое, нередко первой жалобой больных является жидкий стул. Жалобы определяются степенью интоксикации.

Возникают недомогание, головная боль, артралгии и миалгии. Заболевание сопровождается развитием гнойного плеврита, что и определяет такие жалобы, как интенсивная боль в груди, боку, иногда чувство тяжести, кашель.

Физикальные данные соответствуют долевой пневмонии и плевриту.

Обилие внелегочных проявлений заболевания — признаки поражения почек, печени, кишечника и других органов. Признаки долевого поражения и экссудативного или гнойно-фибринозного плеврита.

Нередко сочетается с внелегочными проявлениями (панкреатитом, энтеритом, гепатитом, гломерулонефритом) и сопровождается тяжелыми осложнениями — отеком легкого и бактериальным шоком.

Орнитюзная пневмония

В анамнезе контакт с птицами (домашними, дикими). Заболевание начинается остро, клинические проявления ярко выражены.

Симптомы интоксикации: отсутствие аппетита, фебрильная лихорадка, краниалгии, миалгии, артралгии. Признаки поражения легочной ткани: кашель с отделением мокроты, боль в грудной клетке и боку, усиливающаяся при дыхании.

Состояние больного тяжелое.

Отмечаются все признаки, характерные для воспалительного поражения легких (учащение дыхательных движений, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, выбухание межреберных промежутков). Усиление голосового дрожания над очагом воспаления. Притупление перкуторного звука над очагом воспаления. Выслушиваются жесткое дыхание и мелкопузырчатые, звонкие хрипы преимущественно в нижней доле правого легкого. Определяется интерстициальное поражение легочной ткани: корни легких расширены, деформированы, гиперплазия лимфатических узлов.

Мокрота слизистая или слизисто-гнойная. Чаще поражает нижние доли легкого.

В общем анализе крови отмечается лейкопения.

Стрептококк

Заболевание начинивается остро, нередко в анамнезе развитию пневмонии предшествуют острые вирусные заболевания Заболевание протекает тяжело, жалобы больного отражают выраженную интоксикацию.

Больные предъявляют жалобы на головные боли, высокую лихорадку, кашель с небольшим количеством мокроты, боль в боку, одышку.

Состояние больного средней тяжести или тяжелое.

Выявляются признаки экссудативного плеврита, симптомы воспаления легких выражены недостаточно ярко. Выявляются множественные очаговые поражения легочной ткани, склонные к слиянию. Иногда на месте очагов формируются абсцессы. Мокрота слизисто-гнойная, иногда содержит примесь крови. Характерно формирование гнойного плеврита.

Лабораторные признаки воспалительного синдрома на высоте заболевания выражены значительно.

К ним относят увеличение СОЭ (до 30-40 мм/ч), лейкоцитоз (до 20-30 × 109 л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение острофазовых показателей — фибриногена, сиаловых кислот, С-реактивного белка и др.

Лабораторный синдром острого воспаления при бронхопневмонии выражен неярко.

При пневмониях вирусной этиологии выраженного лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом отмечаться не будет.

Микроскопическое исследование мокроты позволяет определить чувствительность микроорганизма-возбудителя к антибиотикам и провести цитологическое исследование, при подозрении на вирусную природу заболевания — вирусологическое исследование. Цитологическое исследование помогает уточнить диагноз (исключить или подтвердить опухолевую природу процесса) при длительно, упорно текущем заболевании, сохранении рентгенологических изменений, несмотря на адекватно проводимую терапию. Кроме того, наличие в мокроте эозинофилов и микобактерий туберкулеза позволяет верифицировать туберкулез легкого. При подозрении на пневмонию на фоне иммунодефицита необходимо провести определение иммунологической реактивности организма (показатели Т-лимфоцитов).

Правильно собранный анамнез и данные клинического обследования позволяют (в большинстве случаев) правильно определить объем поражения и этиологическую принадлежность (по некоторым косвенным клиническим признакам).

Дальнейшее лабораторное и инструментальное обследование лишь подтверждает первоначальное предположение и помогает уточнить клинический диагноз.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — самый важный для подтверждения диагноза метод исследования. Он позволяет с точностью определить морфологический характер поражения легочной ткани.

Рентгенография легких должна быть произведена, как минимум, в 2 проекциях: прямой и боковой. Зона воспаления представляет собой на рентгенологическом снимке участок затемнения, не имеющий четких границ. Его размеры варьируются от воспаления, соответствующего легочной дольке, до сегментарной или даже долевой пневмонии, при которой рентгенологически отмечается гомогенное затемнение легочной ткани, соответствующее доле или даже нескольким долям легкого.

При расположении воспалительного очага субплеврально в плевральной полости определяется выпот.

При абсцедировании воспалительного очага на рентгенограмме имеется округлая тень с четкими границами, при вскрытии абсцесса определяется полостная тень с уровнем жидкости. Стоит отметить, что клиническое выздоровление по срокам наступает значительно раньше, чем рентгенологическое, и при отсутствии клиники заболевания изменения на рентгенограмме могут сохраняться длительный промежуток времени.

Рентгенологически особенности нередко помогают определить этиологию процесса. Так, микоплазменные пневмонии отличаются скудными рентгенологическими проявлениями в форме интерстициальной пневмонии. Сходная картина отмечается при пневмонии, вызванной хламидиями. Поражение легких при вирусных пневмониях чаще всего представлено мелкими множественными очагами воспаления; пневмонии, вызванные клебсиеллой, чаще всего локализуются в правом легком, верхней доле и сочетаются с плевритом. Пневмококковые пневмонии чаще проявляются воспалением доли или нескольких долей легкого. Стафилококк чаще остальных возбудителей вызывает деструкцию ткани легкого. Именно с этим связано более частое образование абсцессов, воспалительные изменения затрагивают несколько сегментов легкого.

Бронхоскопия, компьютерная томография проводятся по специальным показаниям, как правило, с целью исключения рака легкого.

Лечение

Лечение пневмоний комплексное, оно направлено на устранение этиологического фактора и патогенетических механизмов развития заболевания, по необходимости применяется симптоматическая терапия.

Больным с воспалением легких показан постельный режим и тщательный уход.

Диетотерапия

Лечебное питание направлено на устранении потери белка с мокротой, с этой целью больным

необходимо включать в свой рацион продукты, богатые белком.

Необходимо помнить, что наличие интоксикации при данном заболевании обусловливает повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую и пищеварительную системы, поэтому питание должно быть дробным (до 8 раз в сутки), малыми порциями.

Пищу необходимо подвергать тщательной механической и температурной обработке (показано употребление пюре, суфле, отварных или приготовленных на пару блюд). Жирную, острую (в том числе и приправы — хрен, горчицу, аджику, острые соусы и подливы), соленые и маринованные овощи, жареную пищу исключают.

Не рекомендуются продукты, вызывающие избыточное газообразование (бобовые, капуста квашеная, редька и редис).

Для нормализации водно-солевого баланса показано употреблять большое количество жидкости (отвар шиповника, богатый витаминами, фруктовые соки, морсы, компоты).

Разрешается употреблять куриное мясо и нежирную говядину в виде паровых котлет, суфле. Также таким больным полезны нежирные йогурты, протертый творог, нежирное молоко.

Антибиотикотерапия

Определение возбудителя заболевания поможет быстро и эффективно купировать воспалительные явления в легком. Предпочтительно при лечении пневмонии вводить антибиотики только парентерально. В настоящее время разработаны определенные схемы, позволяющие выбрать антибиотик для лечения с учетом эпидемиологических и клинических особенностей заболевания, по которым можно сделать предположение о вероятном возбудителе заболевания. Некоторые из подобных схем, принятых в 1995 г., представлены в таблице 4.

Необходимо стремиться к тому, чтобы выбор антибиотика определялся чувствительностью к нему микрофлоры, выделенной при посеве мокроты больного на питательные среды.

Таблица 4. Выбор антибиотика при различных клинических ситуациях по И. Н. Денисову, Б. Л. Мовшовичу

Клиническая ситуация

Вероятный возбудитель

Антибиотик первого ряда

Альтернативный препарат

Первичная долевая пневмония

Пневмококк

Пенициллин

Эритромицин и другие макролиды. Цефалоспорины

Первичная атипичная пневмония

Микоплазма. Легионелла. Хламидии

Эритромицин. Полусинтетические макролиды и аэрозоли

Фторхинолоны

Пневмонии на фоне хронического бронхита

Гемофильные палочки. Стрептококки

Ампициллин. Макролиды

Левомицетин. Фторхинолоны. Цефалоспорины

Пневмонии на фоне гриппа

Стафилококк. Пневмококк. Гемофильные палочки

Ампиокс. Пенициллины с ингибиторами β-лактамаз

Фторхинолоны. Цефалоспорины

Пневмония аспирационная

Энтеробактерии. Синегнойная палочка

Аминогликозиды

Имепенем

Пневмонии у лиц с иммуно-дефицитными состояниями

Энтеробактерии. Стафилококк. Сапрофиты

Пенициллины с ингибиторами β-лактамаз. Ампиокс. Аминогликозиды

Цефалоспорины. Фторхинолоны

Длительность применения антибиотика обусловливается чувствительностью микрофлоры к нему.

Показателем эффективности антибиотикотерапии является клиническое улучшение: достижение нормальной температуры тела, купирование симптомов интоксикации (головной боли, недомогания, слабости, вялости), нормализация сна, появление аппетита; однако клиническое улучшение не должно заставлять прекращать антибиотикотерапию. Ее средняя длительность должна составлять 5-7 дней. Отсутствие клинического эффекта после 2 суток антибиотикотерапии свидетельствует о необходимости смены антибиотика.

Симптоматическая терапия

Повышение температуры тела выше 38°С является показанием к использованию препаратов, снижающих температуру тела, таких как парацетамол (но 0,5 не более 4 раз в сутки до нормализации температуры тела (4-6 дней)).

При назначении препаратов из группы НПВС следует учитывать наличие противопоказаний — язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагического синдрома различной природы и др.

Лечение кашлевого синдрома

В зависимости от выраженности и интенсивности кашля применяют разные группы препаратов: при сухом, мучительном кашле можно применять противокашлевые препараты (либексин по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 10 дней), тогда как при затруднении отхождения мокроты применяют разжижающие мокроту препараты — АЦЦ (по 200 мг каждые 8 ч в течение 7 дней), после чего показаны отхаркивающие средства. Противокашлевые и муколитические препараты сочетать нельзя. Большое значение имеют лекарственные растительные сборы, обладающие отхаркивающим, муколитическим, витаминизирующим и стимулирующим иммунитет действием.

Тяжелая интоксикация обусловливает необходимость проведения дезинтоксикационной терапии — проводятся внутривенные инфузии 5%-ного раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, реополиглюкина

Иммуностимуляция показана при пневмониях, возникающих на фоне снижения иммунитета, и включает в себя прием таких препаратов, как тималин, тимоген, Т-активин.

Широко применяется витаминотерапия (витамины С, группы В и др.), как с помощью обогащения диеты продуктами питания, богатыми витаминами, так и с помощью парентерального введения препаратов. Обогащение рациона продуктами питания, богатыми фитонцидами, витаминами, отвар шиповника показаны на любой стадии заболевания и являются прекрасным дополнением к лекарственной терапии.

В стадии разрешения заболевания больному показана лечебная и дыхательная гимнастика, направленная на улучшения кровоснабжения легочной ткани, улучшение рассасывания воспалительного очага, предупреждение застоя крови в нижних отделах легких. У ослабленных, пожилых больных лечебная гимнастика осуществляется с осторожностью, в пределах постели. В период рассасывания воспалительного очага можно рекомендовать физиотерапевтические методы лечения, направленные на стимулирование рассасывания воспаления (аппликации парафина, озокерита, УВЧ-терапию).

Перенесенная пневмония является поводом к диспансерному наблюдению за больным в течение 6 месяцев после выздоровления. В качестве реабилитации больного можно порекомендовать санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях местной зоны.

Профилактика

Предупреждение развития пневмонии включает в себя меры, способствующие закаливанию организма и повышению общей неспецифической резистентности организма, а также меры, способствующие предупреждению воздействия на организм условий, способствующих возникновению заболевания.

Первая группа мероприятий включает в себя лечебную физкультуру и ежедневное проведение утренней гигиенической гимнастики, отказ от вредных привычек (курения и злоупотребления крепкими спиртными напитками), полноценное витаминизированное питание, богатое овощами и фруктами, избегание стрессовых ситуаций и соблюдение принципов здорового образа жизни, соблюдение гигиенических условий труда и отдыха, проведение закаливания организма.

Вторая группа мероприятий направлена на предупреждение ситуаций, опасных в отношении развития воспаления легочной ткани (это переохлаждение, нахождение в крупных коллективах в период эпидемических вспышек вирусных заболеваний), своевременное лечение острых и хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы, тщательный уход за тяжелыми и пожилыми больными, вынужденными длительное время соблюдать постельный режим.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!