Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии — состояние, развивающееся при закупорке тромбом крупной или более мелких ветвей легочной артерии.

Как правило, тромбы поступают в систему легочной артерии из правого предсердия и правого желудочка, куда, в свою очередь, попадают из венозного бассейна большого круга кровообращения.

Подавляющее большинство тромбов происходит из системы нижней полой вены.

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии представляет собой тяжелое состояние, опасное в отношении развития острой правожелудочковой недостаточности и грозящее больному гибелью.

Повторные тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии приводят к формированию хронического легочного сердца и хронической правожелудочковой недостаточности.

Этиология

Причиной образования тромбов в системе вен большого круга кровообращения, или правых отделов сердца могут являться самые разнообразные патологические состояния.

Наиболее часто причиной тромбообразования является флеботромбоз, т. е. тромбоз вен нижних конечностей, преимущественно голеней.

Флеботромбоз особенно часто развивается у женщин климактерического возраста, страдающих хронической варикозной болезнью вен нижних конечностей, у беременных женщин.

Тромбоз может развиваться и в системе нижней полой вены. К развитию подобного осложнения приводят разнообразные воспаления в малом тазе, хронические и острые воспалительные гинекологические заболевания, операции на органах брюшной полости и органах малого таза.

Кроме того, тромбозом нередко осложняются такие состояния, как заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся тахикардией, мерцательная аритмия, пороки сердца и эндокардиты, при которых на стенках клапанов формируются вегетации.

Формирование тромбов, повышенная свертываемость крови нередко имеют место при наличии опухолевого роста в организме и входят в состав парнеопластического синдрома, генез которого в настоящее время активно изучается.

При отрыве от клапанов сердца тромбов и вегетации велик риск развития тромбоэмболии легочной артерии.

Существуют и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых велик риск формирования тромбов: сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда), миокардиты, ревматическая болезнь сердца.

Антифосфолипидный синдром — состояние, сопровождающееся образованием антител против собственных фосфолипидов, которые воспринимаются организмом как чужеродные. Фосфолипиды являются компонентами мембран клеточных стенок, входят в состав нервных волокон и тромбоцитов. Поражение тромбоцитов и запуск реакции свертывания крови и обусловливает прогрессирование тромбообразования, которое грозит большим количеством осложнений, в том числе и тромбоэмболией легочной артерии.

Другая группа заболеваний, угрожающих развитием тромбоэмболии, это переломы крупных костей, при которых некоторая часть костного мозга попадает в кровяное русло и может стать источником эмболии ветвей легочной артерии.

Одной из причин развития тромбов может быть патология непосредственно свертывающей системы крови, наклонность к тромбозам. Подобное состояние может быть как врожденным, так и приобретенным. Некоторые заболевания крови сопровождаются увеличением содержания форменных элементов, в том числе и тромбоцитов, что увеличивает риск развития тромбозов и тромбоэмболий. Это непосредственные причины образования тромбов.

Однако существует группа больных, риск развития тромбоэмболических осложнений у которых значительно выше. К группе риска относят больных, перенесших оперативные вмешательства и длительное время находящихся на постельном режиме; больных, перенесших такие тяжелые заболевания, как инфаркт миокарда и инсульт, женщин, длительное время принимавших оральные контрацептивы, больных с катетером в подключичной вене, больных сахарным диабетом и коллагенозами.

Патогенез

Пусковым моментом патогенеза является отрыв тромба и попадание его в свободное кровяное русло.

Тромб в системе вен нижних конечностей или правых отделов сердца закономерно с током крови попадает в систему легочной артерии. В зависимости от калибра тромбированной вены клиника имеет существенные различия.

Если тромб поступил в крупный артериальный ствол, может последовать внезапная смерть больного.

В ответ на закупорку ветвей легочной артерии снижается концентрация кислорода крови. Гипоксия крови приводит к генерализованному спазму легочных артериол.

Кроме того, при ТЭЛА уменьшается выброс биологически активных веществ, способствующих расслаблению, и усиливается выброс веществ, способствующих спазму легочной артерии. У больного резко снижается парциальное давление кислорода в артериальной крови, что приводит к острой дыхательной недостаточности.

Таким образом, возникает генерализованная вазоконстрикция сосудов в малом круге кровообращения. Это обусловливает значительное повышение преднагрузки на правый желудочек, который вынужден совершать усиленную работу для перегона крови в систему легочных сосудов. Следовательно, развивается патологическое состояние, известное как острое легочное сердце.

Кроме того, резкая ишемия ткани легкого в зоне спазмированных сосудов нередко приводит к развитию инфаркта легкого.

Помимо этого, в патогенезе большое значение играет уменьшение сердечного выброса, а значит, и ухудшение кровообращения в основных органах — сердце, почках, а также головном мозге.

Классификация

По скорости развития клинических проявлений различают молниеносную, острую, подострую и рецидивирующую ТЭЛА.

По характеру вовлечения ветвей легочной артерии различают ТЭЛА легочного ствола, главной ветви легочной артерии, сегментарных ветвей, мелких ветвей.

Клиника

В зависимости от калибра и значимости сосуда, подвергшегося тромбированию, клиническая картина значительно различается.

Жалобы больного можно разделить на несколько основных симптомов. Наиболее важным из них является боль за грудиной. Загрудинные боли возникают внезапно, порой не связаны с физическим или эмоциональным перенапряжением, что является важным признаком, позволяющим провести дифференциальную диагностику между тромбоэмболией и инфарктом миокарда. Боль за грудиной носит очень интенсивный, жгучий, режущий, раздирающий характер. Тромбоэмболия более мелких ветвей сопровождается менее выраженным болевым синдромом.

Иррадиация болей отличается от таковой при инфаркте миокарда: если при инфаркте отмечается типичная иррадиация в левую половину туловища (плечо, предплечье, левую половину челюсти, левую половину спины), то при тромбоэмболии иррадиация более разнообразна Как правило, боль длительная.

Причиной боли в груди может быть не только раздражение рецепторов стенки легочных артерий при их эмболии, но и развитие некроза легочной ткани в результате резкого прекращения кровоснабжения его значительного участка. Такие боли свидетельствуют о развитии гангрены легкого, они могут усиливаться при глубоком дыхании, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры.

Интенсивная боль в грудной клетке может заставить врача предполагать развитие инфаркта миокарда, особенно при пожилом возрасте пациента.

Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить тромбоэмболию легочной артерии от инфаркта миокарда, представлены в таблице 5.

Развитие гангрены легкого сопровождается появлением характерных симптомов (выраженной боли в грудной клетке, кашля с отделением мокроты и примесью крови и тканевого детрита, неприятного запаха изо рта), выраженным недомоганием, слабостью, вялостью, утомляемостью, появлением лихорадочного синдрома. Гангрена легкого сопровождается появлением характерной симптоматики, которая подробно рассмотрена в главе, посвященной деструктивным заболеваниям легочной ткани.

Острая дыхательная недостаточность может быть выражена в большей или меньшей степени в зависимости от объема легочной ткани, выключенной из акта дыхания.

В случаях эмболии основного ствола легочной артерии острая легочная недостаточность может быть одной из причин внезапной гибели больного.

В зависимости от частоты дыхательных движений и газового состава крови (парциального давления кислорода и углекислого газа) определяется степень ее выраженности. Основное проявление этого синдрома — одышка, частота дыхательных движений возрастает до 35 и более. Кроме того, снижение содержания кислорода в крови приводит к появлению диффузного цианоза. Кожные покровы становятся бледными, синюшными, прохладными. Легкая степень дыхательной недостаточности сопровождается появлением цианоза губ, носа, слизистых оболочек, кончиков ушей и пальцев, ногтей.

Тяжелая степень дыхательной недостаточности сопровождается выраженным диффузным цианозом кожных покровов.

При острой сосудистой недостаточности больной предъявляет жалобы на резкую слабость, вялость, головокружение, потерю сознания.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов, артериальное давление понижено.

Выраженная сосудистая недостаточность проявляется развитием шока: прогрессивно уменьшается артериальное давление, увеличивается частота сердечных сокращений, развивается олигурия.

Острое легочное сердце — комплекс симптомов, обусловленный недостаточностью правого желудочка, которая развивается в результате резкой гипертензии в системе легочной артерии, которая, в свою очередь, возникает в ответ на гипоксию. Недостаточность правого желудочка проявляется невозможность сердечной мышцы выполнять свою работу по перемещению крови по большому кругу кровообращения, в результате чего возникает застой крови. Наиболее остро больные ощущают боли в правом подреберье, что свидетельствует о наличии застойной печени.

Кроме того, при надавливании на область печени отмечается набухание шейных вен. Этот симптом патогномоничен для правожелудочковой сердечной недостаточности и по автору носит название симптома Плеша.

Помимо выявления этих симптомов, синдром острого легочного сердца помогут диагностировать осмотр и пальпация больного. Расширенный правый желудочек обусловливает возникновение эпигастральной пульсации, определяемой как приподнимание грудной стенки под мечевидным отростком грудины. Клинически диагноз подтверждается данными ЭКГ-исследования.

Нередко у больного развиваются интенсивная боль в правом подреберье, парез кишечника, тошнота и рвота. Эта симптоматика, особенно развившаяся остро и сопровождаемая признаками шока, может ввести врача в заблуждение и натолкнуть его на мысль об острой хирургической патологии.

Синдром мозговых нарушений нередко развивается в ответ на острую эмболию легочных сосудов и проявляется выраженными расстройствами сознания, начиная с помрачения сознания, обморочных состояний, развития галлюцинаторных расстройств, отсутствия ориентации в окружающем пространстве и собственной личности, заканчивая полным помрачением сознания и развитием комы. Кроме того, может возникать психоэмоциональное и двигательное возбуждение, порой даже агрессивное поведение больного. Могут отмечаться нарушения в форме парезов и параличей, которые достаточно быстро купируются, иногда встречается преходящий менингиальный синдром. Больные могут жаловаться на головные боли, головокружение, спутанность мыслей.

Тромбоэмболия мелких ветвей сопровождается развитием тех же симптомов, однако степень выраженности их значительно слабее, чем при тромбоэмболии крупных ветвей. Поражение легких в данном случае имеет характер экссудативного плеврита или (реже) инфаркта легкого.

Опрос больных позволяет выявить наличие характерных факторов риска развития тромбоэмболии. При опросе определяется достаточно яркая клиническая картина с обилием жалоб. Однако характер жалоб больного часто не может убедить врача в правильном диагнозе, поскольку остро возникшие боли в грудной клетке и животе могут встречаться при огромном количестве как терапевтических, так и хирургических заболеваний. Дальнейшее обследование больного помогает правильной постановке диагноза.

При осмотре сразу же можно предположить тяжелое состояние больного. Пациент находится в горизонтальном положении (несмотря на наличие выраженной одышки), кожные покровы бледные, отмечается цианоз той или иной степени. Определяется частота дыхательных движений, по которой можно предварительно судить о степени дыхательной недостаточности. При осмотре грудной клетки отмечается отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки.

При осмотре и пальпации эпигастральной области определяется сердечный толчок, свидетельствующий о формировании острого легочного сердца.

Определяется выраженное падение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений.

При осмотре можно обнаружить признаки, косвенно свидетельствующие о возможной причине формирования тромбов. Это варикозная болезнь вен нижних конечностей, признаки тромбофлебита вен голени, наличие венозного катетера или признаки перенесенного оперативного вмешательства и некоторые другие.

Перкуссия над очагом поражения позволяет выявить выраженное укорочение перкуторного звука, свидетельствующее о развитии гангрены легкого. Кроме того, в пользу этого диагноза свидетельствует усиление голосового дрожания при пальпации и бронхофонии при аускультации.

Аускультативно отмечают наличие рассеянных надо всей областью поражения легочной ткани влажных мелкопузырчатых хрипов и ослабление везикулярного дыхания.

Диагностика

В общем анализе крови выявляется лабораторный синдром воспаления, выраженный в незначительной степени, — это повышение СОЭ (10—12 мм/ч), нейтрофильный лейкоцитоз (12—15 X 109л), в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня белков острого воспаления, повышение уровня ЛДГЗ.

Эти исследования крайне информативны и помогают верифицировать диагноз даже в сомнительных с общеклинической точки зрения случаях.

Наиболее информативным для диагностики данной патологии является ангиопульмонография.

Исследование позволяет с помощью введения контрастного препарат в систему легочной артерии выявить проходимость ее ветвей и достоверно определить наличие тромба на каком-либо уровне.

При наличии тромбоэмболии легочной артерии отмечается резкое прерывание контрастирования в результате обтурации просвета сосуда тромбом ниже уровня поражения.

Кроме того, признаки частичной эмболии, когда в просвете легочных сосудов имеются небольшие по размеру множественные тромбы, проявляются наличием неравномерного заполнения контрастом легочных сосудов и дефектов наполнения, обусловленных существованием пристеночных тромбов.

Ангиография сосудов нижних конечностей помогает выявить наличие тромбов и обнаружить источник тромбоэмболии.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки обязательно проводится в двух проекциях — переднезадней и боковой.

На рентгенограмме легких на стороне поражения обнаруживаются расширение корня легкого и его резкий обрыв, на стороне поражения отмечается более высокое стояние купола диафрагмы, наличие инфаркта легкого выявляется в виде гомогенного затемнения треугольной формы, основанием обращенного к плевре.

Реактивные изменения со стороны плевры — наличие уровня плеврального выпота со стороны поражения — могут сопутствовать инфаркту легкого и встречаться изолированно при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Изменяется и контур сердца: расширяется тень сердца вправо за счет значительного увеличения правых отделов сердца, выбухает конус легочного ствола.

Одним из информативных исследований в данном случае является ЭКГ.

Выявляются отклонение оси сердца вправо и наличие Р pulmonale, высокого зубца Р во II и III стандартных отведениях и в отведении АVF, отрицательный зубец Т в отведениях V1—2, блокада правой ножки пучка Гиса и некоторые другие.

Таблица 5. Дифференциально-диагностические критерии тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта миокарда (А. В. Руксин (с дополнениями), по И. Н. Денисову, Б. Л. Мовшовичу

Признак

ТЭЛА

Инфаркт миокарда

Анамнез

Тромбофлебит, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация

Стенокардия

Начало

Внезапное

Часто постепенное, с дестабилизацией стенокардии

Характер боли

Чаще острая, связанная с дыханием

Тупая, нарастает остро, волнообразно

Локализация боли

Чаще правая половина грудной клетки, правое подреберье

За грудиной

Иррадиация боли

Не наблюдается

В левую лопатку, плечо, шею, надчревную область

Одышка

С самого начала заболевания не зависит от положения тела

Развивается постепенно, уменьшается при положении сидя

Цвет кожи и слизистых оболочек

Бледно-цианотичный. Возможен резкий цианоз верхней половины туловища

Акроцианоз

Набухшие шейные вены

Часто

Не характерны

Данные перкуссии

Расширение сердечной тупости вправо, возможно притупление перкуторного тона над очагом поражения

Возможно расширение сердечной тупости влево

Данные аускультации

Акцент и расщепление II тона над легочной артерией, шум трения плевры, ослабленное дыхание над очагом поражения

Приглушен I тон. Влажные хрипы в легких, шум трения перикарда

Пульс

Нитевидный, тахикардия или мерцание предсердии

Существенно не изменен. Экстрасистолы

Артериальное давление

Резкое снижение, предшествующее боли

Может быть снижение на высоте или после боли

Лихорадка

С первых суток

Со вторых-третьих суток

Положение оси сердца

Отклонение вправо

Отклонение влево

Нарушение проводимости

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады

Зубец Р

Р pulmonale

Не изменен

Зубец Q

Q3ст < 0,04 с

Q3ст> 0,04 с

Синдром Q3ст

Характерен

Не типичен

Интервал SТ

SТ 2ст. ниже изолинии

SТV1—3 выше изолинии

SТ 2ст. выше изолинии

STV1—3 ниже изолинии

Зубец TV1—3

Отрицательный

Не изменен или высокий при заднебазальном инфаркте

Лечение

В тяжелых случаях при массивной тромбоэмболии легочной артерии больному показано проведение сердечно-легочной реанимации - непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

Выраженный болевой синдром купируется внутривенным введением наркотических анальгетиков, реланиума (2 мл внутривенно), ненаркотических анальгетиков.

Экстренные мероприятия при тромбоэмболии включают внутривенное капельное введение стрептокиназы, стрептазы, урокиназы в дозе 1 500 000 ЕД и внутривенное введение гепарина. После купирования острых явлений больной может применять гепариновую мазь, непрямые антикоагуляты.

Профилактика

Мероприятия по предупреждению развития тромбоэмболии легочной артерии включают своевременное хирургическое лечение флеботромбозов вен голени, эластическую компрессию вен голени (рекомендуется ношение специальных чулок, колготок, эластичных бинтов). Необходимо лечение хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, соблюдение рекомендаций по правильному питанию (ограничение жирной пищи, соли, количества жидкости) и режиму труда и отдыха Рекомендуется избегать гиподинамии и чрезмерных физических нагрузок.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!