Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Хронические обструктивные болезни легких

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) — группа хронических заболеваний легких, основным проявлением которых является развитие стойкой бронхообструкции.

К ХОБЛ относятся хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких (первичная и вторичная), а также облитерирующий бронхиолит, бронхиальная астма. В этой главе мы рассмотрим только хронический обструктивный бронхит.

Хронический обструктивный бронхит

— хроническое воспалительное заболевание бронхиального дерева, основным проявлением которого является синдром бронхиальной обструкции, в финале заболевания приводящий к развитию хронического легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности.

Этиология

Причины развития хронического обструктивного бронхита схожи с причинами развития хронического необструктивного бронхита. Наиболее важной из всего комплекса причин является курение. Длительный стаж курения приводит вначале к развитию обратимой и скрытой обструкции, а затем и клинически выраженного обструктивного синдрома.

Однако существует определенная группа лиц, резистентная к воздействию табачного дыма. Даже при значительном стаже курения такие люди не склонны к развитию обструкции. Подобная особенность, вероятно, определяется генетической предрасположенностью. Курение способствует повреждению ресничек мерцательного эпителия бронхов, тем самым нарушая мукоцилиарный клиренс.

Загрязнение воздушного бассейна поллютантами и контакт с профессиональными вредностями ведут к повреждению слизистой оболочки и развитию хронического воспаления.

Практически все факторы, ведущие к развитию хронического необструктивного бронхита, имеют значимость и для развития обструктивного варианта бронхита. Они были рассмотрены в главе, посвященной хроническому бронхиту, поэтому подробно в данной главе мы на них останавливаться не будем.

Патогенез

Бронхиальную обструкцию подразделяют на обратимую и необратимую. При формировании хронического бронхита обструкция развивается постепенно и носит обратимый характер.

Развитие обструктивного синдрома возникает вследствие длительного воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева этиологических факторов. Раздражая ирритантные рецепторы, вызывая гиперсекрецию бронхиальных желез, отек слизистой оболочки, эти факторы способствуют развитию бронхоспазма. Впоследствии осуществляется структурная перестройка бронхиального дерева, приводящая к развитию необратимого бронхоспазма.

Основными компонентами подобной обструкции являются склероз стенки, избыточное развитие мышечного слоя стенки и экспираторный коллапс мелких бронхов, накопление измененного бронхиального содержимого (густой, тягучей, вязкой слизи). Кроме того, сохраняются все изменения, характерные для простого необструктивного бронхита: воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхиального дерева нейтрофильными лейкоцитами, гиперемия и отек слизистой, обусловленные воспалением, гипертрофия клеток, отвечающих за выработку слизи (бокаловидных). Развитие бронхоспазма обусловливает появление основной жалобы подобных больных — одышки.

Классификация

По степени вовлеченности бронхов различают проксимальный бронхит, дистальный бронхит (бронхиолит) и панбронхит; по фазе заболевания — период обострения и период ремиссии; по степени тяжести (в зависимости от величины показателя ОФВ1) — легкий (> 70 %), средний (50—69 %) и тяжелый (< 50 %).

Клиника

При опросе больного в первую очередь обращают внимание на возраст и пол больного. Хронические обструктивные заболевания легких наиболее часто поражают лиц мужского пола в возрасте от 45 лет и старше. Большое внимание стоит уделить стажу курения, количеству выкуриваемых за сутки сигарет и наличию пассивного курения, т. е. выявлению этиологических факторов развития ХОБЛ. Кроме того, необходимо обратить внимание на трудовой анамнез больного, поскольку работа в контакте с некоторыми профессиональными вредностями ведет к развитию профессиональных заболеваний легких или бронхиальной обструкции.

Большое значение уделяется анамнезу заболевания — наличию хронического необструктивного бронхита в анамнезе или частых случаев острого бронхита, частым заболеваниям острыми вирусными заболеваниями (гриппом, парагриппом и другими заболеваниями), наличию хронических заболеваний верхних дыхательных путей; наследственной отягощенности (наличию в роду хронического бронхита, бронхиальной астмы, эмфиземы легких и других хронических заболеваний бронхолегочной системы), что способствует развитию хронической обструктивной болезни легких.

Тщательный опрос позволяет выявить особенности течения заболевания: когда заболевание дебютировало, как развивалось, имеются ли осложнения. Среди всех жалоб больного ХОБЛ можно выделить следующие.

Одышка — ощущение затрудненного дыхания. Одышка при бронхоспазме имеет экспираторный характер: больному труднее сделать выдох, чем вдох, выдох становится шумным, продолжительным. У пожилых больных одышку экспираторного характера следует дифференцировать с инспираторной одышкой, характерной для приступа стенокардии, сердечной недостаточности и некоторых других заболеваний сердца. При этом больному труднее сделать вдох. Кроме того, одышка при заболеваниях сердца сопровождается ощущением тяжести, давящей, сжимающей, режущей боли в области сердца, которая иррадиирует в левое плечо, лопатку, левую половину челюсти, а при ХОБЛ одышка сопровождается интенсивным кашлем, после которого отходит небольшое количество вязкой мокроты и одышка значительно уменьшается.

Одышка значительно снижает социальную активность больного, ухудшает качество его жизни.

По характеру условий, при которых возникает одышка, можно выделить дыхательную недостаточность различной степени тяжести. Как правило, в начале заболевания одышка развивается при физической нагрузке, необычной для данного человека, затем даже при обыкновенной ежедневной деятельности, разговоре, подъеме на лестницу. Позже одышка сопровождает пациента постоянно, даже в покое.

Одышка чаще развивается в сухом воздухе, при низкой температуре окружающей среды, и, наоборот, смягчается во влажном климате. Позже, при прогрессировании заболевания, развивается хроническая гипертензия в малом круге кровообращения, приводящая к формированию хронического легочного сердца. В этом случае одышка может приобретать смешанный характер (к экспираторному компоненту присоединяется инспираторный). Смешанный характер одышка может носить у пожилых пациентов, имеющих не только ХОБЛ, но и хроническую сердечную недостаточность, ИБС.

ХОБЛ сопровождается кашлем средней интенсивности, возникающим, как правило, по утрам. Этот кашель нередко сопровождает больного на протяжении нескольких лет и даже десятилетий жизни, поэтому больной может привыкать к нему и не предъявлять жалобы.

Поэтому при опросе необходимо задавать больному конкретные вопросы, касающиеся наличия кашля. Кашель может принимать приступообразный характер, сопровождаться одышкой или наличием сухих хрипов, слышных даже на расстоянии. Кашель может быть сухим или сопровождаться отхождением мокроты. Обострение заболевания возникает во влажном холодном климате — чаще осенью или весной. В этот период мокрота отходит в большом количестве, она принимает слизисто-гнойный или гнойный характер.

Осмотр больного с ХОБЛ позволяет выявить некоторые характерные признаки. Наличие экспираторной одышки нередко сопровождается вовлечением в акт дыхания вспомогательных дыхательных мышц: при дыхании происходит напряжение мышц шеи, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок.

Частота дыхательных движений увеличивается, а экскурсия грудной клетки во время дыхательного акта уменьшается. У больных с длительно текущими нагноительными процессами, в том числе и в легких (хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью), можно выявить наличие пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол

Изменение формы грудной клетки (бочкообразная грудная клетка) свидетельствует о сформированной эмфиземе легких.

При осмотре у больных ХОБЛ можно определить изменение цвета кожных покровов — недостаток кислорода обусловливает наличие «серого» цианоза.

Недостаточность кровообращения в малом круге обусловливает набухание шейных вен, особенно выраженное при надавливании на область правого подреберья (симптом Плеша).

При формировании хронического легочного сердца при осмотре можно выявить наличие характерных для него симптомов (см. статью, посвященную хроническому легочному сердцу).

Хроническая недостаточность кислорода может привести к ухудшению кровоснабжения мозга, что обусловливает снижение внимания, памяти, настроения, раздражительность, наличие головных болей, нарушение сна.

Пальпация грудной клетки позволяет выявить повышенную воздушность легочной ткани. Поскольку воздух способен гасить звуковые колебания, отмечается ослабление голосового дрожания.

Перкуссия при невыраженной бронхиальной обструкции может не выявлять каких-либо характерных изменений. При формировании эмфиземы легкого отмечают увеличение нижних границ легкого и уменьшение подвижности края легкого.

Наиболее яркая картина отмечается при аускультации легких. Дыхание может быть жестким, но наиболее характерным для этого заболевания симптомом является наличие сухих свистящих хрипов вне обострения и влажных разнокалиберных хрипов в период обострения. Скрытую бронхиальную обструкцию определяют при форсированном выдохе: больного просят сделать интенсивный выдох, во время которого выслушиваются сухие свистящие хрипы.

Кроме того, у больного отмечается значительное увеличение фазы выдоха Чем более выражена обструкция, тем ярче аускультативная картина у больного. У больных ХОБЛ довольно часто наблюдаются нарушения при исследовании сердечно-сосудистой системы.

При перкуссии сердца может отмечаться увеличение правых отделов сердца; при аускультации выслушивается акцент II тона на легочной артерии, что обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения. Кроме того, у больных выявляется приглушенность тонов сердца. При формировании сердечной недостаточности отмечается появление отеков на конечностях.

Диагностика

В период обострения заболевания отмечаются незначительный лейкоцитоз (15 х 109л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (12—15 мм/ч), гипопротеинемия, диспротеинемия.

При оценке функции внешнего дыхания проводят исследование 0ФВ1, по показателям которой судят о стадии заболевания. 1-й стадии соответствует ОФВ1 > 50 %, 2-й стадии ОФВ1 — 35—49 %, 3-й стадии - ОФВ1 < 30 %.

Данные остальных методов исследований свидетельствуют о присоединении осложнений: хронического легочного сердца, эмфиземы легких (см. соответствующие статьи).

Лечение

Лечение заболевания проводится постоянно, однако в период обострения вводятся дополнительные препараты.

Обострение заболевания с наличием гнойной мокроты обусловливает необходимость применения антибиотиков. Принципы лечения аналогичны таковым при обострении хронического необструктивного бронхита, поэтому мы не будет упоминать о них в этой главе.

Базисная терапия хронического обструктивного бронхита представлена бронхолитическими препаратами.

Среди бронхолитиков рекомендуется применять антихолинергические препараты, например ипратропиум бромид, беродуал (по 2 ингаляции каждые 6 ч), стимуляторы β-2-адренорецепторов, производные метилксантинов (теопек по 200 мг 2 раза в сутки). Препараты вводятся ингаляционно.

Кроме этой группы препаратов, для терапии ХОБЛ используются препараты, улучшающие дренаж бронхиального содержимого, разжижающие мокроту. К таким препаратам относятся мукалтин (по 1 таблетке 3 раза в сутки), АЦЦ, бромгексин.

Кроме того, больным показаны общеукрепляющие мероприятия (закаливание, воздушные ванны, лечебная физкультура), мероприятия, облегчающие отхождение мокроты (специальная дыхательная гимнастика, лечебный массаж, направленный на улучшение дренажа мокроты); поливитаминные препараты и препараты, влияющие на иммунитет, — тимолин, тимоген и другие иммуностимуляторы.

Профилактика

Для предупреждения развития хронического обструктивного бронхита необходимо соблюдать ряд мероприятий организационного характера.

Необходимо отказаться от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкогольными напитками.

Курение не только вызывает развитие хронических обструктивных заболеваний легких, но и способствует метаплазии эпителия слизистой оболочки бронхиального дерева и развитию рака бронхолегочной системы. Именно поэтому рекомендуется полностью отказаться от курения, а некурящим — от нахождения в помещении, где курят другие лица.

Меры профилактики включают и выбор профессии с учетом предрасположенности к развитию ХОБЛ — отказ от работы в горячих цехах, на малярно-красочном производстве, производстве, связанном со вдыханием промышленной пыли, с работой на открытом воздухе (каменщики). К профилактическим мерам относятся своевременная диагностика и лечение заболеваний верхних дыхательных путей, а также укрепление иммунной системы организма.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!