Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Хроническое легочное сердце

Хроническое легочное сердце подразумевает гипертрофию и дилатацию правого желудочка сердца, развивающуюся при различных хронических заболеваниях бронхолегочной системы, а также некоторых внелегочных заболеваниях. Хроническая дыхательная недостаточность предшествует развитию хронического легочного сердца. Подобные состояния сопровождаются развитием гипертензии в малом круге кровообращения, которая и обусловливает формирование данного клинического синдрома. Процесс длительное время является компенсированным. Декомпенсация клинически сопровождается развитием правожелудочковой сердечной недостаточности.

Этиология

Причины, приводящие к развитию хронического легочного сердца, можно разделить на несколько групп.

Первая группа причин объединяет хронические заболевания легких, протекающие с развитием обструктивного синдрома. Это бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, хроническая эмфизема легких, профессиональные заболевания легких и др. Хроническое легочное сердце развивается в связи с формированием необратимой обструкции бронхов, развитием в их стенках соединительной ткани, утолщением мышечного слоя стенки бронхов, в результате чего нарушается проходимость воздуха по бронхам и включается пусковой механизм патогенеза хронического легочного сердца — гипертензия в малом круге кровообращения.

Вторая группа причин, закономерно приводящих к развитию гипертензии в малом круге кровообращения, это заболевания скелета — разнообразные деформации позвоночника и ребер, приводящие к уменьшению объема грудной клетки и нарушению взаимного расположения внутренних органов (сколиозы, кифозы и другие заболевания; ожирение, сопровождающееся высоким стоянием диафрагмы и поджатием легких). Все эти причины также способствуют активации механизма, ведущего к формированию легочной гипертензии.

И последняя, третья, группа причин - это заболевания сосудов, питающих легочную ткань (атеросклероз легочных сосудов и др). Как правило, для формирования хронического легочного сердца необходимо, чтобы этиологический фактор длительно, в течение многих лет, оказывал свое влияние на больного.

Патогенез

Этиологические факторы в силу различных причин вызывают нарушение прохождения воздуха в бронхи и повышение давления в легочных сосудах.

Для реализации легочной гипертензии большое значение имеет рефлекс Эйлера-Лильештрандта, заключающийся в развитии спазма легочных сосудов, возникающего в ответ на снижение парциального давления кислорода в легочных сосудах В результате этого правый желудочек вынужден совершать усиленную работу по продвижению крови в легочные сосуды. В силу этого происходят компенсаторная гипертрофия стенок правого желудочка, а затем и его дилатация.

Увеличение объема крови в правом желудочке приводит к тому, что сердце не может выполнять свою работу в прежнем объеме, в результате чего развивается сердечная недостаточность. Сердечно-легочная недостаточность является финалом развития хронического легочного сердца, это состояние отражает декомпенсацию хронического легочного сердца (классификация заболевания представлена в табл. 6).

Классификация

Таблица 6. Классификация хронического легочного сердца по Б. Е. Вотчалу, 1964 г.; по В. И. Маколкину, С. И. Овчаренко

Характер течения

Состояние компенсации

Преимущественный патогенез

Клиническая картина

Острое легочное сердце (развитие в течение нескольких часов, дней)

Декомпенсированное

Преимущественно васкулярный. Бронхолегочный

Массивная тромбоэмболия легочной артерии. Клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Бронхиальная астма, затяжной приступ, астматический статус. Пневмония с большой площадью поражения, экссудативный плеврит с массивным выпотом

Подострое легочное сердце (развитие в течение нескольких недель, месяцев)

Компенсированное. Декомпенсированное

Васкулярный. Бронхолегочный. Торакодиафрагмальный

Повторные мелкие тромбоэмболии в системе легочной артерии. Повторные затяжные приступы бронхиальной астмы. Раковый лимфангоит легких. Хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения (болулизм, полиомиелит, миастения)

Хроническое легочное сердце (развитие в течение нескольких лет)

Компенсированное. Декомпенсированное по правожелудочковому типу

Васкулярный. Бронхолегочный. Торакодиафрагмальный

Первичная легочная гипертензия. Артерииты. Повторные эмболии. Резекция легкого. Обструктивные процессы в бронхах и легких различной этиологии (хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз с эмфиземой). Рестриктивные процессы — фиброзы и гранулематозы. Поликистоз легких. Поражение позвоночника и грудной клетки с ее деформацией. Плевральные спайки. Ожирение (синдром Пиквика)

Клиника

Хроническое легочное сердце не является самостоятельным заболеванием — для выявления данного синдрома необходимо выявить причины, приведшие к его развитию. Поэтому большое внимание при осмотре больного уделяется выявлению деформаций грудной клетки, ребер, наличию сколиоза высокой степени, реберного горба. Как правило, подобные состояния сопровождают больного с детства и в процессе взросления приводят к развитию хронического легочного сердца.

Избыточная масса тела нередко приводит к высокому стоянию диафрагмы, в результате чего возникают поджатие легких, легочная гипоксия и гипертензия легочных артериол. Подобное состояние носит название синдрома Пиквика

При осмотре можно выявить косвенные признаки, свидетельствующие о наличии хронических воспалительных заболеваний легочной ткани — пальцы в форме барабанных палочек и ногти, напоминающие часовые стекла.

Поскольку развитию хронического легочного сердца предшествует формирование дыхательной недостаточности, при осмотре можно выявить признаки, свидетельствующие о ее наличии.

Хроническая легочная недостаточность приводит к развитию гипоксии, в результате чего возникает характерный клинический симптом — одышка.

При осмотре определяется увеличение количества дыхательных движений и вовлечение в акт дыхания дополнительных дыхательных мышц. Может отмечаться цианоз как проявление гипоксемии и гиперкапнии. Кроме того, при хроническом легочном сердце отмечается набухание шейных вен.

Дыхательная недостаточность классифицируется по степени насыщения артериальной крови кислородом и содержанию углекислого газа.

Выделяют 3 степени дыхательной недостаточности.

Первая степень представляет собой наличие хронических обструктивных заболеваний с незначительным снижением парциального давления кислорода в крови, КОС не нарушено. При чрезмерной физической нагрузке наблюдается снижение показателей функции внешнего дыхания. Клинически дыхательная недостаточность первой степени проявляется возникновением симптомов только при чрезмерной физической нагрузке, повседневная деятельность не ограничена К основным жалобам больного относится наличие одышки экспираторного характера — затруднен выдох. При осмотре цианоза не отмечается.

Второй степени соответствуют парциальное давление кислорода в крови в пределах от 79 до 55 мм рт. ст., снижение показателей проб, характеризующих функцию внешнего дыхания, изменение КОС (развивается дыхательный алкалоз). Клинически характерные симптомы (одышка) возникают уже при повседневной физической активности, но отсутствуют в покое. При осмотре определяются цианоз кончиков пальцев рук и ног, ушей, губ, цианотичные участки кожи, прохладные на ощупь.

Третья степень дыхательной недостаточности сопровождается снижением парциального давления кислорода ниже 55 мм рт. ст., изменяется КОС (дыхательный ацидоз). Показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания, значительно снижены. Симптомы дыхательной недостаточности проявляются уже в покое и значительно нарушают социальную и бытовую активность больных. При осмотре отмечается диффузный цианоз кожных покровов, кожа на ощупь холодная.

Опрос больного позволяет выявить разнообразные жалобы, свидетельствующие как о заболевании бронхолегочной системы, так и о наличии осложнений — хронической дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца.

При пальпации пульса у больного отмечается увеличение пульса, при физической нагрузке пульс еще больше учащается. При пальпации отмечается наличие сердечного толчка. Сердечный толчок образуется правым желудочком и определяется при гипертрофии последнего. Сердечный толчок выявляется в эпигастральной области, при его наличии определяются его характеристики — разлитой, приподнимающий. Пальпация позволяет определить наличие отеков на нижних конечностях, свидетельствующих о сердечной недостаточности.

При перкуссии определяется увеличение границ относительной сердечной тупости вправо, обусловленное гипертрофией правых отделов сердца. В ряде случаев отмечаются признаки эмфиземы легких — наличие коробочного звука при сравнительной перкуссии легкого, смещение границ нижнего края легкого вниз и уменьшение подвижности нижнего легочного края.

Аускультативные данные, помимо признаков заболевания бронхолегочной системы, позволяют выявить изменения тонов сердца. Так, основным признаком гипертензии в малом круге кровообращения является появление акцента II тона над легочной артерией. В некоторых случаях определяется такой аускультативный феномен, как диастолический шум Грехема Стила.

Следует отметить, что при декомпенсации хронического легочного сердца отмечается формирование хронической сердечной недостаточности, основные признаки которой определяются при общеклиническом исследовании, о чем не следует забывать при объективном обследовании больного.

Диагностика

Рентгенологическое обследование — одно из несложных и информативных методов исследования. Оно позволяет выявить гипертрофию правых отделов сердца — контур сердца увеличивается вправо, отмечается выбухание конуса легочной артерии и отклонение пищевода. В легких отмечается усиление легочного рисунка.

Большое значение имеют данные электрокардиограммы для определения гипертрофии правых отделов сердца. Основными признаками хронического легочного сердца являются отклонение сердечной оси вправо, наличие крупного зубца Р во II и III отведениях, в АVF и правых грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательный зубец Т в отведениях V1—2.

Фонокардиограмма позволяет выявить увеличение амплитуды 1 и I тона над легочной артерией.

Лечение

Лечение хронического легочного сердца осуществляется с помощью определенных мероприятий. Первая группа мер направлена на лечение основного заболевания, вызывавшего развитие подобного осложнения, т. е. проводится терапия хронических обструктивных заболеваний легочной системы по общим правилам. Подобным больным необходимо облегчить прохождение воздуха по бронхиальному дереву, это поможет уменьшить гипертензию в легочных сосудах. С этой целью назначают препараты, влияющие на разжижение мокроты, и препараты, способствующие ее отхождению, а также бронхолитические препараты, устраняющие спазм мышц бронхиального дерева.

К немедикаментозным мерам, улучшающим дренаж мокроты, относятся лечебный массаж и дыхательная гимнастика.

Большое значение имеет применение препаратов, уменьшающих легочную гипертензию. К таким средствам относится α-2-адреноблокаторы, иАПФ, блокаторы альдостерона. Снижение гипертензии в системе легочной артерии воздействует на основное звено патогенеза развития хронического легочного сердца.

При формировании сердечно-легочной недостаточности лечение дополняют рядом компонентов. Терапия сердечной недостаточности включает такие препараты, как диуретики, блокаторы альдостерона, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. Терапия легочной недостаточности направлена на обогащение крови кислородом. Для этого используются методы искусственной вентиляции легких, гипербарическая оксигенация, гемосорбция.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!