Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Плевриты

Плеврит представляет собой группу разнообразных по этиологии заболеваний, морфологическим проявлением которых является воспаление плевральных листков с накоплением в полости плевры экссудата или отложением нитей фибрина.

Этиология

К развитию плеврита может привести огромное количество различных причин. Если плеврит возникает как самостоятельное заболевание, он называется первичным, если же патогенетически его появление связано с наличием другого патологического процесса, он называется вторичным. Причины развития плеврита разнообразны (например, плеврит травматического генеза, при котором воспаление вызывается ранением плевральной полости и контаминацией ее возбудителем).

Плеврит может развиться при остром деструктивном панкреатите, что объясняется анатомической близостью к очагу острого воспаления в поджелудочной железе («сочувственный плеврит»). Также вторично плеврит развивается при остром воспалении легочной ткани и субплевральном расположении воспалительного очага, при септикопиемии. Плеврит может развиваться при эмболии легочной артерии.

Патогенез

Проникновение инфекционного агента в плевральную полость индуцирует развитие реакции воспаления, происходит экссудация и миграция лейкоцитов в очаг острого воспаления. Возбудитель заболевания может проникать в плевральную полость при проникающих ранениях грудной клетки. Нередко возбудитель заболевания переходит на плевру при воспалении других органов, что обусловлено их анатомической близостью. Так, воспаление нередко переходит на плевру при воспалительных заболеваниях легкого (пневмонии, абсцессе, гангрене легкого). При остром панкреатите развитие воспаления связано не только с непосредственным переходом воспаления на плевру, но и воздействием на нее ферментов поджелудочной железы.

Не стоит забывать, что, как и любой другой воспалительный процесс, плеврит сопровождается появлением 5 основных признаков воспаления: повышением температуры, болью, припухлостью, покраснением и нарушением функции. При плеврите отмечаются утолщение и гиперемия листков плевры, выделение экссудата в плевральную полость.

При сухом плеврите трение листков плевры друг о друга сопровождается появлением болевых ощущений, поскольку плевра богата болевыми рецепторами.

Рассасывание экссудата нередко приводит к появлению спаек и сращений в плевральной полости. Поражение плевры при системной красной волчанке и других коллагенозах связано с реализацией аутоиммунных механизмов: выработкой антител к компонентам собственной соединительной ткани и отложением на плевральных листках иммунных комплексов, что запускает реакцию иммунного воспаления. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности характеризуется развитием уремии, накоплением мочевины, креатинина и других продуктов обмена в крови. Выделительную функцию в этом случае берут на себя другие органы, токсины начинают выделяться через слизистые оболочки, плевру, перикард, слизистую оболочку желудка и кишечника, обусловливая развитие воспалительного процесса.

Классификация

По этиологии различают инфекционные и неинфекционные плевриты. По характеру возбудителя, ответственного за развитие воспалительного процесса, выделяют плеврит, вызванный специфической флорой (туберкулезный плеврит), и неспецифический плеврит (чаще стафилококковой, стрептококковой этиологии).

По пути проникновения инфекции различают контактный, лимфогенный, гематогенный и травматический плеврит. Кроме того, выделяют плеврит, развивающийся при коллагенозах как отражение диффузного поражения соединительной ткани; канцероматоз плевры — наличие метастазов опухоли в плевру, сопровождающееся появлением экссудата в плевральной полости, порой значительного.

Плеврит нередко развивается в постинфарктном периоде и в сочетании с пневмонитом и перикардитом составляет синдром Дресслера. По характеру воспалительного процесса выделяют сухой и экссудативный плеврит (серозный, гнойный экссудативный, геморрагический, хилезный).

По степени тяжести выделяют легкую, среднюю степени тяжести и тяжелые плевриты.

Клинические проявления

Клиническая картина плеврита богата разнообразными признаками. В первую очередь необходимо тщательно собрать анамнез, что позволяет предположить этиологию процесса. Так, неспецифический плеврит нередко развивается после сильного длительного переохлаждения; плеврит туберкулезной этиологии можно заподозрить на основании контакта с больным туберкулезом, пребывания в местах лишения свободы или при наличии неблагоприятных социально-бытовых условий жизни, плохого питания.

При указании в анамнезе на травму грудной клетки необходимо исключить травматический плеврит. Значительное похудание за небольшой срок, постепенное развитие признаков заболевания на фоне невысокой интоксикации говорит о том, что, возможно, имеет место плеврит опухолевой природы. У истощенных больных, при выраженном снижении иммунитета плеврит может иметь грибковую этиологию.

Плеврит может отмечаться в составе синдрома Дресслера в постинфарктном периоде.

Различают сухой плеврит, в этом случае в плевральной полости откладывается фибринозный экссудат, и экссудативный плеврит — в полости плевры отмечается значительное количество экссудата.

Жалобы больных разнообразны. О признаках поражения плевры свидетельствует наличие жидкости в плевральной полости. Больных беспокоит постоянная тупая боль в боку, усиливающаяся при глубоком вдохе. Боль чаще всего не иррадиирует и немного уменьшается в положении на больном боку.

Эту боль необходимо дифференцировать с ишемическими болями в сердце, в отличие от которых плевральная боль не связана с физической нагрузкой, постоянна и не снимается нитратами.

Боль при воспалении диафрагмальной поверхности плевры может имитировать картину острого живота, такие больные нередко ошибочно попадают на стол хирурга. Боль при сухом плеврите носит острый, колющий характер, она интенсивная, усиливается при глубоком вдохе. Больные предпочитают лежать на больном боку. В таком положении экскурсия плевральных листков друг относительно друга уменьшается, и облегчается боль.

При экссудативном плеврите наличие экссудата обусловливает появление тупой, тянущей, постоянной боли, иногда она трактуется больными как ощущение тяжести.

Наличие воспалительного выпота в полости плевры обусловливает поджатие ткани легкого, в результате чего развивается недостаточность дыхания.

Главным признаком этого синдрома является учащение дыхательных движений, направленное на компенсацию недостатка кислорода, субъективно определяемое больными как одышка.

Характерно появление признаков воспаления — больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений.

При эмпиеме плевры лихорадка принимает гектический характер. Помимо этого, больные отмечают потливость, головную боль, нарушение сна, ухудшение аппетита.

Характерна выраженная астенизация больного, она проявляется в виде вялости, слабости, утомляемости, недомогания. Наибольшей выраженности интоксикация достигает при экссудативном плеврите и особенно при эмпиеме плевры. Длительная и выраженная интоксикация, раздражительность, головные боли могут натолкнуть на предположение о туберкулезной этиологии плеврита.

Осмотр больного позволяет определить бледность кожных покровов, учащение дыхательных движений, дыхание поверхностное. По характеру одышки можно определить степень тяжести дыхательной недостаточности.

Нередко больные принимают вынужденное положение на больном боку.

Уже при осмотре предположить наличие плеврита можно по отставанию одной из половин грудной клетки в акте дыхания.

Межреберные промежутки на этой стороне могут выбухать.

Пальпация грудной клетки также помогает выявить много признаков, характерных для плеврита. При пальпации можно отметить болезненность при взятии кожи на больной стороне грудной клетки в складку. Наличие жидкости в плевральной полости гасит звуковые колебания, и они не передаются на грудную стенку. Именно с этим связано снижение голосового дрожания на больной стороне.

Перкуторно определяют зону тупого звука над проекцией выпота в полости плевры на больной стороне, уменьшение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Уровень воспалительного экссудата имеет косую границу, и зона притупления имеет форму треугольника. Эта граница называется линией Эллиса — Дамуазо — Соколова. Верхняя граница экссудата отмечается, как правило, по задней подмышечной линии. Перкуторно над зоной легкого, поджатого экссудатом, выявляется притупление звука, а в противоположной патологическому процессу стороне выявляется треугольник, над которым выявляется тупой звук. Этот треугольник образуется за счет смещения воспалительным экссудатом органов средостения в противоположную сторону. Первый треугольник носит название Гарленда, а второй — Грокко — Раухфуса.

При аускультации грудной клетки при экссудативном плеврите над зоной воспалительного выпота отмечается ослабление бронхофонии, дыхательные шумы не выслушиваются, над легким выслушиваются бронхиальное дыхание, усиление дыхания и бронхофонии, обусловленные поджатием ткани легкого. При сухом плеврите дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. При экссудативном плеврите шум трения плевры может отмечаться в период рассасывания экссудата. Шум трения плевры имеет ряд признаков, позволяющих отличить его от других дыхательных шумов: шум имеет постоянный характер, выслушивается и на вдохе, и на выдохе, не исчезает после покашливания, усиливается при нажатии стетоскопом на грудную стенку. Шум трения плевры может быть нежным и напоминать звук трения подушечек пальцев около уха, а может быть более грубым. Это наблюдается при наличии грубых отложений фибрина. Плеврит нередко симулирует клиническую картину других заболеваний. В таблицах 9 × 10 представлены критерии, позволяющие отличить экссудативный плеврит от инфаркта миокарда и острого аппендицита.

Диагностика

Для подтверждения диагноза необходимо провести полное лабораторное и инструментальное обследование.

Общий анализ крови. Отмечаются типичные признаки воспалительного процесса — увеличение СОЭ (до 30- 35 мм/ч), лейкоцитоз (до 20—30 х 109л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, причем эмпиема плевры проявляется крайне выраженными изменениями лабораторных данных.

Лимфоцитоз является признаком туберкулезного плеврита.

В биохимическом анализе крови отмечаются гипопротеинемия за счет удаления белов с экссудатом, диспротеинемия, снижение уровня альбуминов. О воспалительном процессе свидетельствует также увеличение содержания фибриногена, С-реактивного белка.

Рентгенография легких. При наличии небольшого выпота рентгенографию проводят в положении больного на больном боку. Зная топографию плевры, легко определить небольшие плевриты, которые локализуются в междолевых щелях, в области верхушки легкого (апикальные плевриты), в области основания легкого. В остальных случаях рентгенография производится в положении больного стоя в двух проекциях.

На рентгенограмме при наличии выпота в плевральной полости горизонтальный его уровень отмечают с больной стороны, верхняя граница уровня направлена косо. На стороне поражения купол диафрагмы расположен выше по сравнению со здоровой стороной. При наличии массивного выпота легкое поджимается, а средостение смещается в здоровую сторону. Если уровень жидкости достигает V ребра, объем выпота принимается равным 1 л, IV ребра — 1,5 л, III ребра — 2 л.

Плевральная пункция имеет 3 основные цели: диагностику (при выделении содержимого подтверждается его характер, производится посев и определяются микроб-возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, проводится цитологическое исследование), лечение (пункция позволяет удалить экссудат, после чего уменьшается интоксикация и значительно улучшается состояние больного) и проведение санации плевральной полости. Если при цитологическом исследовании в экссудате выявляются атипичные клетки, это признак опухолевой этиологии процесса.

Геморрагический экссудат чаще всего встречается при опухолевом процессе, плеврите травматической этиологии, геморрагический транссудат — при тромбоэмболии легочной артерии.

Дифференциальная диагностика

В таблице 7 представлены дифференциально-диагностические критерии, позволяющие отличить экссудат от транссудата, а в таблице 8 — хилоторакс (причиной которого чаще всего является травма грудного лимфатического протока) от псевдохилоторакса (это состояние, при котором в плевральной полости накапливается выпот, богатый холестерином, напоминающий лимфу). Экссудат при туберкулезной этиологии процесса содержит лимфоциты, при паразитарной или инфекционно-аллергической этиологии — эозинофилы. Выявление в экссудате LЕ-клеток — признак плеврита при ДБСТ, чаще всего это люпус-плеврит. Предварительно с помощью общеклинических исследований необходимо определить уровень жидкости в плевре.

Техника проведения плевральной пункции следующая: больного сажают на кушетку спиной к врачу, производящему манипуляцию. Руки больного просят скрестить на груди. Предварительно кожу в месте инъекции дезинфицируют спиртом или йодом и инфильтрируют новокаином в месте будущей пункции. В области наибольшей выраженности перкуторной тупости по задней подмышечной линии в одном из межреберий производят пункцию. Во избежание повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка пункцию проводят по верхнему краю нижнего ребра Вначале при введении иглы ощущается умеренное сопротивление, а ощущение «провала» свидетельствует о попадании в плевральную полость. Удалять жидкость необходимо постепенно во избежание осложнений (коллапса). После удаления экссудата в плевральную полость вводится раствор антибиотиков.

Таблица 7. Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата

Показатель

Экссудат

Транссудат

Содержание белка

30,0 г/л и выше

20,0 г/л и ниже

Проба Ривальта

Положительная

Отрицательная

Плотность

1,018 и выше

1,015 и ниже

Прозрачность

Чаще мутный

Чаще прозрачный

Цвет

Желтый, белый, с примесью крови

Содержание глюкозы

3,3 ммоль/л и менее

Выше 3,3 ммоль/л

Соотношение белок в плевральном выпоте / белок в сыворотке крови

Более 0,5

Менее 0,5

Таблица 8. Дифференциально-диагностические отличия между хилотораксом и псевдохилотораксом. По А. Н. Окорокову

Признак

Хилоторакс

Псевдохилоторакс

Основные различия

Повреждение грудного лимфатического протока (травмы, операции на пищеводе, аорте), лимфосаркома

Туберкулез, ревматоидный артрит

Сроки появления плеврального выпота

Появляется быстро

Появляется медленно (выпот становится псевдохилезным в среднем через 5 лет)

Утолщение плевры

Не характерно

Характерно

Цвет плевральной жидкости

Молочно-белый

Молочный цвет, золотисто-радужный оттенок

Обнаружение кристаллов холестерина при микроскопии осадка отцентрифугированной плевральной жидкости

Не характерно

Характерно обнаружение крупных многогранных кристаллов холестерина ромбовидной формы

Хиломикроны в плевральной жидкости

В большом количестве

Не обнаруживаются

Содержание триглицеридов в плевральной жидкости

Высокое (больше 110 мг/100 мл)

Низкое

Содержание холестерина в плевральной жидкости

Низкое

Высокое

Проба с добавлением к плевральной жидкости 1—2 мл этилового эфира

Плевральная жидкость остается мутной

Мутная плевральная жидкость становится прозрачной

Таблица 9. Дифференциально-диагностические различия между парамедиастинальным фибринозным плевритом и инфарктом миокарда по А. Н. Окорокову

Признаки

Фибринозный парамедиастиналъный плеврит

Инфаркт миокарда

Локализация боли

Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца

За грудиной

Иррадиация боли

Как правило, не иррадиирует

В левую руку, лопатку, плечо

Характер боли

Острая боль, не нарастающая

Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу

Холодный пот, падение артериального давления

Не характерны

Характерны

Ритм галопа, аритмии сердца

Не характерны

Характерны

Сроки появления шума трения

Появляется с самого начала заболевания

Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2—4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера

Длительность сохранения шума трения

В течение 5—7 дней, иногда дольше

Как правило, в течение первых суток

Повышение содержания в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, лдг

Не характерно

Характерно

Таблица 10. Дифференциально-диагностические различия между диафрагмальным плевритом и острым аппендицитом по А. Н. Окорокову

Признаки

Диафрагмальный плеврит

Острый аппендицит

Локализация боли

Как правило, в нижнепередних отделах грудной клетки, чаще справа, и верхних отделах живота

Вначале в эпигастрии, затем, через 2—3 ч, боль смещается и локализуется в правой подвздошной области

Иррадиация боли

В область шеи, плеча и передней брюшной стенки

Обычно иррадиации нет. Иногда наблюдается иррадиация боли в область правого подреберья или правую поясничную область (ретроцекальное расположение отростка)

Икота и боли при глотании

Бывают часто

Не характерны

Болезненность в точках Мюсси

Характерна

Не характерна

Данные, получаемые при пальпации живота

Разлитая правосторонняя боль, неинтенсивное и непостоянное напряжение мышц передней брюшной стенки

Резко выраженная боль и напряжение мышц живота в правой подвздошной области

Рвота

Очень редко

Очень часто (обычно однократная)

Симптомы аппендицита

Отрицательные

Положительные

Болезненность при ректальном обследовании

Отсутствует

Наблюдается часто

Разница между подмышечнойи ректальной температурой

Невелика

Составляет 2°С и выше

Физикальные симптомы базальной пневмонии справа

Характерны

Отсутствуют

В случаях, сложных в диагностическом отношении, для уточнения диагноза может быть применена компьютерная томография.

Лечение

Этиологическое лечение проводится в зависимости от причины, спровоцировавшей развитие заболевания.

Наиболее часто встречаются плевриты, развившиеся как осложнение воспаления легочной ткани. Для лечения такого рода плевритов используются антибиотики в зависимости от чувствительности микроорганизма возбудителя к антибиотикам.

Плевриты туберкулезной этиологии лечатся специфическими противотуберкулезными препаратами — ПАСК, ГИНК и др.

При канцероматозе плевры производятся плевральные пункции с целью удаления экссудата и лечение (лучевая терапия, химиотерапия, цитостатики, хирургическое лечение, симптоматическая терапия) в соответствии со степенью тяжести процесса. Пункция плевральной полости позволяет удалить экссудат и промыть плевральную полость антибиотиками. Интоксикация, водно-электролитные нарушения требуют инфузионной терапии — применения гемодеза, реополиглюкина, раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой.

Физиотерапевтические методы лечения применяются в период рассасывания экссудативного плеврита с целью предупреждения образования спаек. Показаны электрофорез, грязелечение, парафинолечение, УВЧ.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!