Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Гастроэзофагальный рефлюкс

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (рефлюкс) — патологическое состояние, которое характеризуется клиническими проявлениями поражения пищевода. Оно развивается в результате забрасывания в него желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки. Это довольно часто встречающаяся патология.

Желудочно-пищеводная болезнь выявляется примерно у 3—5 % всего населения, а у лиц старше 55 лет встречается еще чаще.

Почти у половины беременных женщин отмечается изжога. Мужчины и женщины страдают этим заболеванием одинаково часто.

Этиология и патогенез

У здорового человека есть защитные механизмы, которые представлены нижним пищеводным сфинктером и механизмом самоочищения пищевода, которые препятствуют появлению гастроэзофагального рефлюкса и, следовательно, повреждениям пищевода.

У больных с желудочно-пищеводным рефлюксом имеет место нарушение 2 основных защитных функций — очищения и желудочно-пищеводного барьера.

Функция очищения

Очищение может быть пищеводным и желудочным.

При пищеводном очищении, когда происходит заброс содержимого желудка в пищевод, возникают перистальтические сокращения мышц пищевода (так называемая очистительная волна), при помощи которых удаляются повреждающие слизистую вещества.

Но если у пациента имеются склеродермические изменения в пищеводе, то функция нижнего пищеводного сфинктера значительно нарушена, что проявляется отсутствием перистальтических волн в пищеводе и очищения пищевода Причиной нарушения желудочного очищения в первую. очередь является парез желудка различной этиологии. Результатом этого является избыточное накопление и застой пищевых масс в желудке и в двенадцатиперстной кишке, что предрасполагает к появлению пищеводного заброса.

Желудочно-пищеводный барьер

У здоровых людей длина нижнего пищеводного сфинктера (НПС) около 3—4 см, а в состояние покоя он выдерживает довольно значительное давление. Функцией этого сфинктер является защита от попадания содержимого из желудка в пищевод.

Часто гастро-эзофагальный рефлюкс возникает при снижении давления нижнего пищеводного сфинктера. Но даже при нормальном давлении НПС нет гарантии от возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса.

В норме НПС чувствителен к воздействию многих веществ, которые влияют на его давление в покое.

Продукция слюны и глотание

При забросе содержимого желудка в пищевод происходит стимуляция слюноотделения, которое, в свою очередь, приводит к усилению частоты и интенсивности глотания. Кроме того, имея нейтральный рН, слюна нейтрализует кислое желудочное содержимое. При проглатывании слюны происходит стимуляция перистальтики пищевода, что и приводит к его очищению. Во время сна частота глотания уменьшается.

Таким образом, развитию желудочно-пищеводного рефлюкса может способствовать уменьшение глотательных движений, которое может вызываться приемом седатив-ных препаратов и алкоголя. Уменьшение выработки слюны может наблюдаться у курящих и у больных с синдромом Шегрена, при этом увеличивается время очищения пищевода.

Состояния и заболевания, способствующие разбитию желудочно-пищеводного рефлюкса

При выраженном кифозе часто развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что сопровождается желудочно-пищеводным рефлюксом.

При ношении тугой одежды или корсета происходит увеличение внутрибрюшного давления и, как следствие, — развитие стрессорного рефлюкса.

Среди клинических проявлений склеродермии или других системных коллагенозов одним из главных может быть дисфункция пищевода.

Возникновению гастроэзофагального рефлюкса довольно часто способствуют такие патологические состояния, как церебральный паралич, болезнь и синдром Дауна, задержка психомоторного развития.

Иногда некоторые больные бессознательно заглатывают воздух, что проявляется изжогой и громкой отрыжкой.

Клиника

Практически главным симптомом желудочно-пищеводного рефлюкса является изжога. Изжога проявляется ощущением жжения за грудиной, которое иррадиирует в шею и в лопатку. Слабовыраженная изжога часто купируется через 3—5 мин после употребления пресного молока или приема антацидных препаратов.

Другим частым симптомом является регургитация. Она характеризуется забросом желудочного содержимого в полость глотки и выражается появлением неприятного привкуса во рту. Чаще всего регургитация развивается после обильной еды, при наклонах пациентов вперед и в горизонтальном положении.

Такой клинический признак, как дисфагия, означает появление затруднения при глотании. Дисфагия, как правило, отмечается у пациентов с длительным анамнезом данного заболевания. В этом случае дисфагия является следствием развития доброкачественных стриктур пищевода. Бывает, дисфагия проявляется не всегда, а только при глотании твердой пищи, такой как мясо и хлеб. Дисфагия развивается только при выраженном сужении диаметра просвета пищевода — менее 12 мм. Если дисфагия существует длительно и при этом выражена настолько, что больной не может проглотить даже слюну, то требуется эндоскопическое и хирургическое вмешательство.

При желудочно-пищеводном рефлюксе желудочно-кишечные кровотечения встречаются нечасто. Эндоскопическое обследование больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта довольно редко выявляет, что причиной кровотечения является эрозивный эзофагит, который возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Следующим проявлением рефлюкса является одинофагия. Этот симптом представляет собой ощущение болезненности за грудиной во время глотания. При гастроэзофагальном рефлюксе одинофагия возникает довольно редко. Обычно она характерна для инфекционных заболеваний (герпетических и цитомеловирусных), может быть при употреблении раздражающих веществ или медикаментозных препаратов (тетрациклина, аскорбиновой кислоты, ацетилсалициловой кислоты или НПС), при злокачественных опухолях.

Следующий симптом довольно редкий, но очень характерный для желудочно-пищеводного рефлюкса — это отрыжка жидкостью. Для нее характерно появление во рту у больных пены вследствие повышенной выработки слюны слюнными железами в ответ на развитие пищеводно-слюнного рефлекса, который возникает при рефлюксе.

Другие жалобы и симптомы при желудочно-пищеводном рефлюксе неспецифичны.. Они могут проявляться охриплостью голоса, напряженностью тканей шеи, астматическими приступами, кашлем, икотой и развитием на языке эрозий.

Нарушение фонации может развиваться при высоком желудочно-пищеводном рефлюксе, когда происходит повреждение голосовых связок. В случае охриплости при высоком гастроэзофагальном рефлюксе голос становится грубым и хриплым, наиболее это проявляется в утренние часы, при других причинах ухудшение наступает в вечернее время.

Довольно характерным может быть сочетание стридорозного дыхания, астмы и легочного фиброза с желудочно-пищеводным рефлюксом.

При выраженном рефлюксе может истончаться эмаль на внутренней поверхности зубов.

Диагностика

План обследования больных с желудочно-пищеводным рефлюксом зависит от выраженности клинических проявлений.

При относительно легком течении заболевания больным рекомендуют изменить образ жизни; им проводится пробный курс лечения блокаторами Н2-рецепторов гистамина

В случае сохранения симптомов заболевания или появления рецидивов после отмены терапии проводится дальнейшее обследование.

Первым методом диагностических мероприятий является проведение рентгенологического исследования пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением бариевой взвеси. Но при данном исследовании нет возможности определить степень и глубину дефекта слизистой оболочки пищевода. Можно определить грыжу в пищеводном отверстии диафрагмы, что не является абсолютный признаком наличия желудочно-пищеводного рефлюкса.

Более характерным признаком гастроэзофагального рефлюкса можно считать спонтанный рефлюкс бариевой взвеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки.

Рентгенологическим исследованием иногда можно выявить небольшие стриктуры пищевода, которые не видны при эндоскопическом осмотре.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является более информативным методом обследования. Но при использовании этого метода более чем в половине случаев у больных с желудочно-пищеводным рефлюксом признаки эзофагита не выявляются. В этом случае следует назначить более чувствительные виды исследований.

Классификация

Эндоскопическая классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе

Степень 0. Макроскопические изменения пищевода отсутствуют, можно выявить только гистологические признаки желудочно-пищеводного рефлюкса.

1-я степень. Один или несколько несливающихся очагов поражения с гиперемией слизистой оболочки или экссудатом выше пищеводно-желудочного перехода.

2-я степень. Сливающиеся, но некруговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода.

3-я степень. Круговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода.

4-я степень. Хронические повреждения слизистой оболочки пищевода.

Методы диагностики

Кислотность оценивают с помощью теста кислотной перфузии (Бернстайна). Определение рН пищевода проводится в амбулаторных условиях в течение суток.

Оценка пищеводного барьера и двигательной активности производится при помощи манометрии пищевода, желудочно-пищеводной сцинтиграфии, стандартного теста для выявления рефлюкса кислого содержимого желудка, суточного мониторирования рН пищевода в амбулаторных условиях.

Определение времени очищения просвета пищевода от кислого содержимого производится с помощью стандартного теста оценки клиренса кислого содержимого желудка при рефлюксе, суточного мониторирования рН пищевода в амбулаторных условиях.

Тесты, оценивающие функцию пищевода, показаны лишь тем больным, у кого лекарственное лечение оказалось неэффективным или когда диагноз «желудочно-пищеводный рефлюкс» вызывает сомнения.

С помощью теста Бернстайна можно установить связь имеющейся клиники с повышением чувствительности слизистой пищевода к кислотному содержимому.

Суточное мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях применяется при обследовании пациентов, у которых отсутствует эффект от стандартной лекарственной терапии. У таких больных отмечается повышенная продукция соляной кислоты, и данный вид исследования помогает подобрать нужную лечебную дозу блокаторов протонной помпы.

При помощи манометрии пищевода можно произвести оценку барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера и перистальтической работы пищевода.

Если амбулаторное мониторирование рН пищевода невозможно провести, то назначается сцинтиграфия.

К осложнениям желудочно-пищеводного рефлюкса относятся стриктуры пищевода и пищевод Барретта.

Стриктурами пищевода называются поздние осложнения гастродуоденального рефлюкса, которые представляют собой рубцовые изменения пищевода с последующим сужением просвета в результате длительного воспаления слизистой пищевода, вызванного раздражением слизистой кислым желудочным содержимым. Наиболее характерным симптомом при этом является дисфагия.

Особенно важно раньше начать медикаментозное лечение или выполнить операцию у пациентов со склеродермией, когда особенно велика вероятность развития пептических стриктур пищевода.

Эффективным методом лечения пептических стриктур является дилатация пищевода с помощью специальных бужей или введенных с помощью фиброскопа воздушных баллонов.

Пищеводом Барретта называется перерождение слизистой оболочки пищевода вследствие ее метапластической дегенерации, когда происходит замещение эпителия слизистой на специализированный цилиндрический, предраковый эпителий. Такое осложнение особенно часто развивается у больных с дисфагией или склеродермией. Эффективного метода лечения этого осложнения не существует. В основном используются хирургические методы, при которых с помощью лазера или диатермокоагуляции удаляют метаплазированный участок слизистой оболочки и в последующем производят подщелачивание желудочного содержимого.

Лечение

Необходимо изменение образа жизни. Чтобы уменьшить риск развития этой патологии, нужно стараться соблюдать некоторые правила. По возможности следует отказаться от ношения тесной одежды, уменьшить до минимума или совсем перестать употреблять алкоголь, бросить курить, исключить из рациона некоторые продукты (шоколад, мяту, помидоры и продукты, их содержащие, апельсиновый и ананасовый сок), отказаться от употребления жевательных резинок или леденцов. Прием пищи следует осуществлять не менее чем за 2—4 ч до сна или принятия горизонтального положения. Можно приподнять изголовье кровати при помощи 10—15-сантиметровых блоков, что стимулирует очищение слизистой пищевода ночью. Больным с желудочно-пищеводным рефлюксом следует приложить максимум усилий для снижения избыточного веса.

Медикаментозное лечение желудочно-пищеводного рефлюкса.

1. Антацидные средства

1) сукралфат — принимать 1—2 таблетки после еды и перед сном, а также при необходимости 1 г 4 раза в день;

2) блокаторы.

2. Н2-рецепторы гистамина:

1) циметидин принимать 400—800 мг 2—4 раза в день;

2) ранитидин внутрь по 150—300 мг 2—4 раза в день;

3) фамотидин по 20—40 мг 1—2 раза в день.

3. Блокаторы протонной помпы:

1) омепразол внутрь 20—60 мг в день;

2) лансопразол внутрь 30 мг в день.

4. Прокинетические препараты:

1) бетанехол внутрь по 10—25 мг 4 раза в день или перед сном;

2) метоклопрамид внутрь по 10 мг 3 раза в день или перед сном;

3) сизаприд внутрь по 10—20 мг 3 раза в день и перед сном.

При неосложненном течении заболевания, которое проявляется только изжогой, назначается стандартное лечение блокатарами Н2-рецепторов гистамина В данном случае обследование и проведение сложных диагностических тестов не обязательны.

Если традиционное лечение плохо переносится или имеет место развитие осложнений в виде аспирации, астмы, охриплости голоса, при формировании пищевода Барретта или стриктур диагностические мероприятия и лечение подбираются индивидуально.

Лечебные мероприятия зависят от стадии заболевания.

При первой стадии иногда бывает достаточно изменить образ жизни. Тем не менее можно назначить антацидные, прокинетические средства или сукралфат.

Во второй стадии необходимо провести терапию блока-торами Н2-рецепторов гистамина и радикально изменить образ жизни.

В третьей стадии необходимо назначить блокаторы протонной помпы (омепразол или лансопразол) и, конечно, радикально изменить образ жизни.

Четвертая стадия является практически абсолютным показанием для проведения антирефлюксных оперативных вмешательств.

При радикальном изменении образа жизни (особенно соблюдении диеты) и лечении омепразолом по 20—40 мг 2 раза в день довольно часто происходит купирование явлений эзофагита. После излечения эзофагита блокаторы протонной помпы отменяются, и далее терапия проводится блокаторами Н2-рецепторов гистамина.

Оперативное лечение необходимо больным, которые вынуждены пожизненно получать лечение большими дозами лекарственных средств, или тем, кто по каким-либо причинам не может или не желает получать медикаментозную терапию.

Профилактика

Большую роль в профилактике гастродуоденальной болезни имеет соблюдение правильного образа жизни. Главными ее элементами являются борьба с избыточным весом и отказ от вредных привычек. Более подробное описание дано в разделе «Лечение».


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!