Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Рак желудка

Рак желудка — злокачественная опухоль эпителиального происхождения. Опухоль образуется из эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. Среди всех злокачественных новообразований рак желудка занимает 2—3-е место среди онкологических болезней. Последнее время отмечается снижение частоты заболеваемости раком желудка. С большей частотой заболевание встречается у малообеспеченных людей, что связано с характером питания и условиями жизни. В основном заболевание возникает в возрасте от 50 до 70 лет, при этом чаще страдают мужчины.

Этиология и патогенез

Возникновению рака желудка способствует ряд заболеваний: хронический атрофический гастрит, аденоматозные полипы желудка, полипоз желудка.

Возможность развития рака желудка на фоне атрофического гастрита связывают с инфицированием хеликобактериями. Данный инфекционный агент в процессе своей жизнедеятельности выделяет ряд продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка. Такими продуктами являются аммоний, хлорамин и ацетальдегид. Воздействие этих веществ на слизистую приводит к ее воспалению и инфильтрации нейтрофилами. Нейтрофилы в зоне воспаления начинают выделять свободный кислородный радикал и цитокины. Они вызывают повреждение ДНК в эпителиальных клетках желудка, что приводит к мутациям данных клеток и развитию злокачественного новообразования.

Выделяют также факторы риска развития рака желудка. Такими факторами являются наличие рака желудка у близких родственников, II группа крови с отрицательным резус-фактором, а также воздействие профессиональных вредностей (например, при работе, связанной с химической промышленностью), длительный прием лекарственных препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Патологическая анатомия. Локализуясь преимущественно в антральном отделе, на малой кривизне и теле желудка, опухолевый процесс также распространяется в область кардиального отдела и дна желудка. Злокачественные новообразования желудка различаются по своему гистологическому строению.

Классификация

Согласно классификации ВОЗ (1977 г.) выделяют следующие виды рака желудка:

1) аденокарциномы: папиллярная, тубулярная муцинозная (слизистая), перстневидно-клеточная;

2) ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные);

3) плоскоклеточный;

4) недифференцированные карциномы;

5) неклассифицируемые карциномы.

Рак желудка классифицируется также по своему макроскопическому виду (классификация Борманна, 1926 г.):

1) полипозный. Представляет собой хорошо отграниченную опухоль. Прогноз при данном типе роста относительно благоприятный. Частота встречаемости составляет 5 %;

2) язвенный. Характеризуется наличием блюдцеобразно приподнятых краев. Рост язв является менее экспансивным Частота встречаемости составляет 35 %;

3) инфильтративно-язвенный. Характеризуется отсутствием четкой границы, прорастанием в глубокие слои стенки желудка, а также появлением ранних метастазов. Частота встречаемости — 50 %;

4) скиррозный диффузно-инфильтративный. Характеризуется ростом в подслизистом слое. При этом поверхностный слой остается интактным. Данный вид опухоли трудно распознать при гастроскопии. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный. Частота встречаемости составляет 10 %.

Существует классификация рака желудка по Лорену. Она является наиболее простой и более важной в клиническом и прогностическом отношении. Согласно ей выделяются интестинальный и диффузный типы рака. Интестинальный тип опухоли является хорошо отграниченным, имеет железистое строение, обычно развивается на фоне кишечной метаплазии. Диффузный тип является низкодифференцированным. Данная опухоль не имеет четких границ, характеризуется ранним метастазированием, состоит из мелких однотипных клеток. Прогноз при данном типе рака неблагоприятный.

Рак желудка способен к метастазированию лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. Лимфогенным путем опухоль метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Гематогенным путем метастазы попадают в печень, легкие и другие органы. Имплантационным путем опухоль метастазирует по поверхности брюшины. В основном рак желудка дает метастазы лимфогенным путем. При метастазировании опухоли в отводящие лимфатические пути может происходить их блокада. Это приводит к ретроградному току лимфы и появлению метастазов в области пупка, в лимфатических узлах надключичной области и между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (метастаз Вирхова), в яичниках (опухоль Крукенберга). Метастазирование гематогенным путем происходит через систему воротной вены. При этом метастазы попадают во внутренние органы. При имплантационном пути метастазирования происходит контактный перенос клеток опухоли, заполняющих первоначально субсерозные лимфатические пути. Раковые клетки могут имплантироваться на брюшину, вызывая канцероматоз. Могут обнаруживаться метастазы Шнитцлера, располагающиеся у мужчин в прямокишечнопузырной складке, у женщин — в пузырно-влагалищной складке.

Существует классификация по глубине пенетрации в стенку желудка. В данной классификации выделяют ранние и поздние формы опухолевого процесса. В ранней форме выделяют 2 типа. Первый тип характеризуется ростом клеток опухоли только в эпителиальном слое слизистой оболочки. Это интраэпителиальный рак. Второй тип характеризуется прорастанием опухоли в подслизистый слой и мышечную пластинку. При этом опухоль не доходит до мышечной оболочки. Прогрессирующие формы включают в себя опухоли, которые прорастают в мышечную оболочку, прорастают всю ее толщу, а также все слои стенки желудка При этих формах наблюдается наличие метастазов.

По эндоскопической классификации различают 3 типа раннего рака выбухающий, поверхностный, язвенный. Поверхностный тип, в свою очередь, подразделяется на приподнятый, плоский и углубленный (вогнутый).

Классификация по системе ТМN

Т — первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) поражает только слизистую оболочку (интраэпителиальная опухоль).

Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 — опухоль инфильтрирует m. muscular propre желудка и субсерозный слой.

ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, но не прорастает в прилежащие органы и ткани.

Т4 — опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на соседние структуры.

N — вовлечены регионарные лимфатические узлы.

NХ — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами.

N0 — метастазов в регионарных узлах нет.

N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не далее 3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны.

N2 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий, удаляемые во время операции.

М — отдаленные метастазы.

МХ — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Стадия рака желудка по системе ТNМ оценивается после гистологического исследования злокачественного новообразования, а также определения наличия метастазов при помощи инструментальных методов.

Клиника

Ранняя стадия заболевания характеризуется бессимптомностью. Могут проявляться симптомы того заболевания, на фоне которого развивается рак желудка.

Раннее диагностирование возможно в случае эндоскопического обследования, при котором обнаруживаются опухолевые изменения слизистой оболочки желудка диаметром менее 0,5 см. Для уточнения диагноза при гастроскопии возможно изъятие материала для проведения биопсии.

Клиническая картина может быть весьма разнообразной и зависит от фонового заболевания, локализации опухоли, ее стадии, от характера роста и наличия осложнений.

Жалобы при раке желудка можно подразделить на местные и общие.

Местными жалобами являются чувство распирания и переполнения, а также боли, тупого, давящего характера в эпигастрии, снижение или полное отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мяса, рыбы). В некоторых случаях появляются тошнота и рвота.

Общие жалобы: снижение веса, слабость, утомляемость, адинамия, депрессия, снижение интереса к выполняемой работе. Иногда происходит повышение температуры тела, что характерно для запущенных форм болезни.

Характер болевого синдрома зависит от фонового заболевания. В случае язвенной формы опухоли характер боли может быть сходным с болевым синдромом при язвенной болезни желудка.

Если опухоль развилась на фоне хронической язвы желудка, то происходит исчезновение суточного ритма болевого синдрома. Характер боли становится постоянным, снижается ее интенсивность.

Если опухоль прорастает в поджелудочную железу, то наблюдается иррадиация боли в спину.

На ранней стадии заболевания изменение внешнего вида больного не наблюдается. При прогрессировании заболевания отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, что связано с возникновением железодефицитной анемии.

В случае хронических кровопотерь к анемии присоединяются пастозность кожи и отеки. Возможны нарушения водного баланса, что проявляется сухостью кожи, ее складчатостью, а также уменьшением количества подкожно-жировой клетчатки.

При осмотре области живота отмечаются вздутие его верхней половины и заметна перистальтика желудка в случае стеноза его выхода. Также при осмотре можно обнаружить признаки асцита в виде увеличения размеров живота и распластанности его боковых отделов. Для подтверждения наличия асцита необходимо провести перкуссию живота в положении больного на боку, на спине, стоя.

При распространении опухоли за пределы желудка либо при развитии карциноматоза брюшины отмечают болезненность и наличие ригидности мышц передней брюшной стенки.

Для правильной постановки диагноза необходимо проводить пальпацию живота в различных положениях больного. При расположении опухоли в области левого подреберья она лучше всего пальпируется в -положении больного на правом боку. Опухоль пилорического отдела наиболее пальпируема при положении больного на левом боку. В положении стоя легче определяется опухоль, расположенная в проксимальном отделе желудка.

Клиническая картина при различной локализации опухолевого процесса будет иметь свои характерные особенности.

При расположении злокачественного новообразования в области кариального отдела желудка характерно появление жалоб на слюнотечение, затруднение при прохождении пищи, боль в области эпигастрия под мечевидным отростком. Боль достаточно часто иррадиирует в область сердца

Появление жалоб, характерных для дисфагии, свидетельствует о том, что опухолевый процесс перешел на кардиальное кольцо. Первоначально больных беспокоит ощущение неловкости за грудиной, возникающее при употреблении мясной, грубой пищи.

При прогрессировании заболевания и увеличении размеров опухоли происходит прогрессирующее сужение размеров пищевода. Это приводит к тому, что нарушается прохождение по пищеводу как твердой, так и жидкой пищи. Появление жалоб на срыгивание пищей и чувства давления за грудиной говорит о расширении просвета пищевода над расположенной ниже опухолью. При этом происходит застой пищи. При раке данного отдела желудка отмечается быстроепрогрессирующее похудание больного, что связано с нарушением прохождения пищи в желудок.

Рак тела желудка может на протяжении долго времени протекать бессимптомно. В данном случае наблюдается достаточно бедная клиническая картина, проявляющаяся общими симптомами большинства злокачественных новообразований, к которым относятся анорексия, снижение массы тела, слабость, утомляемость, тошнота, рвота, отрыжка. Если раковая опухоль располагается в дне желудка, то она может прорастать в диафрагму, а также в париетальную плевру. При этом больных беспокоит боль по типу стенокардической либо как при межреберной невралгии. В случае прорастания опухоли в поперечную ободочную кишку происходит сужение ее просвета, что проявляется задержкой стула и метеоризмом.

Рак пилорического отдела проявляется чувством тяжести и распирания в области эпигастрия после принятия нищи. Появление данных жалоб свидетельствует о стенозе выхода из желудка. При прогрессировании заболевания после приема пищи возникают боли в эпигастрии и рвота.

Различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли вызывают появление общей симптоматики. Эндофитные опухоли приводят к появлению болей в эпигастральной области, присоединяется рвота и дисфагия. Опухоли с эндофитным ростом протекают более злокачественно.

Диагностика

При исследовании крови отмечают анемию и увеличение СОЭ. Производят исследование желудочного сока. Его кислотность может быть нормальной, повышенной, но в большинстве случаев она снижена. Анализ кала на скрытую кровь положительный.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Рак желудка сопровождается появлением рентгенологических признаков, таких как сужение просвета органа, дефект наполнения с расположенной в нем нишей, рельеф слизистой разрушен, перистальтика в зоне поражения отсутствует. Для различных форм рака характерны свои рентгенологические признаки. Опухоль с экзофитным ростом характеризуется наличием дефекта наполнения. Эндофитные формы характеризуются сужением просвета органа и отсутствием перистальтики в зоне поражения, слизистая теряет складчатость.

Помимо рентгенологического исследования, используют эндоскопические методы диагностики, при которых можно взять материал для гистологического исследования, удалить имеющийся полип, а также остановить кровотечение.

С помощью УЗИ представляется возможным обнаружение изменений в стенке желудка под воздействием опухоли, выявление метастазов и асцита. Используется также компьютерная и магниторезонансная томография. Эти методы позволяют определить локализацию опухоли, ее размеры и наличие метастазов.

Осложнения

Осложнения рака желудка: кровотечение, перфорация, инфицирование опухоли, прорастание в соседний орган. Кровотечения в большинстве случаев выявляются при химических пробах. Массивное кровотечение сопровождает опухоль, локализующуюся в области малой кривизны желудка, где проходят крупные сосуды. Кровотечение является главной причиной анемии. Перфорация опухоли обычно происходит в свободную брюшную полость, что приводит к развитию перитонита и присоединению характерных для него симптомов. В случае инфицирования опухоли развивается лихорадочное состояние. При отсутствии лечения возможно развитие сепсиса. Прорастание опухоли в соседний орган приводит к ухудшению состояния больного и утяжелению течения заболевания. Прорастание ее в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку характеризуется развитием желтухи, что связано со сдавлением опухолью желчевыводящих путей. Опухоль может прорастать в поперечную ободочную кишку. Это приводит к появлению желудочно-толстокишечного свища.

Лечение

Основным методом лечения является хирургический. Возможно проведение как радикальной, так и паллиативной операций.

При проведении радикальной операции производят полную резекцию желудка с большим и малым сальником, также удаляют регионарные лимфатические узлы. В случае перехода опухолевого процесса на соседний орган также производят его удаление.

Выделяют 2 группы паллиативных операций: паллиативная резекция желудка и паллиативная шунтирующая операция.

Противопоказания к оперативному лечению: обширные опухоли, метастазы в печени, легких, надключичных лимфатических узлах, метастазы Крукенберга и Шнитцлера, асцит, кахексия тяжелой степени, тяжелые сопутствующие заболевания.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!