Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Ревматизм

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, истинный ревматизм, болезнь Сокольского-Буйо) — это заболевание, характеризующееся распространенным воспалением соединительной ткани с преимущественным вовлечением в процесс сердца и суставов.

Чаще заболевают дети и молодые люди, причем женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология

Отмечено, что развитию ревматизма, как правило, предшествуют перенесенные за 2—3 недели до этого ангина, обострение хронического тонзиллита или острое респираторное заболевание, возбудителем которых является β-гемолитический стрептококк группы А.

В крови таких больных обнаруживаются высокие титры различных антистрептококковых антител (антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы В).

В развитии ревматизма также имеют значение генетическая предрасположенность (в отдельных семьях ревматизм встречается почти во всех поколениях) и неблагоприятные социально-бытовые условия.

Патогенез

В ответ на попадание в организм β -гемолитического стрептококка группы А происходят выработка антистрептококковых антител и образование иммунных комплексов, состоящих из антигенов стрептококка, антител к ним и компонентов системы комплемента.

Иммунные комплексы циркулируют в крови и разносятся в органы и ткани, где фиксируются. В этом месте развивается иммунное воспаление по типу гиперчувствительности немедленного типа, причем преимущественно воспаление локализуется в сердечно-сосудистой системе. Параллельно изменяются антигенные свойства миокарда. В связи с этим развивается аутоиммунное воспаление по типу гиперчувствительности замедленного типа и с образованием антител к миокарду.

Для морфологии системного процесса при ревматизме характерна фазовость изменений соединительной ткани: последовательно развиваются мукоидное набухание, затем фибриноидное набухание и фибриноидный некроз. Из них только стадия мукоидного набухания является обратимой. Изменения на клеточном уровне включают инфильтрацию лимфоцитами и плазмоцитами и образование ашофф-талалаевских гранулем. Патологический процесс завершается склерозированием.

Заболевание протекает волнообразно, обостряясь под действием переохлаждения, эмоционального стресса, физического перенапряжения.

При поражении сердца воспалительный процесс может распространяться на эндокард и миокард (эндокардит и ревмокардит) либо на все слои сердца (панкардит). Морфологические изменения при ревматизме проявляются прежде всего в миокарде, и первые атаки ревматизма, как правило, протекают в форме миокардита. В более поздние сроки (через 6—8 недель от начала заболевания) появляются воспалительные изменения в эндокарде в виде вальвулита и бородавчатого эндокардита, а также поражение сухожильных нитей и фиброзного кольца. Клапаны сердца при ревматизме поражаются в определенной последовательности. Чаще всего поражается митральный клапан, затем аортальный и трехстворчатый. Клапан легочной артерии поражается при ревматизме крайне редко.

Пороки сердца возникают в различные сроки после начала заболевания: недостаточность митрального клапана возникает спустя полгода после атаки ревматизма, митральный стеноз — через 2 года после атаки, стеноз устья аорты — в еще более поздние сроки.

Классификация

В настоящее время выделяют в первую очередь активную и неактивную фазу болезни (табл. 2).

Таблица 2 Классификация ревматизма по А. И. Нестерову (1964 г.)

Фаза болезни

Клинико-анатомическая характеристика поражения

Характер течения

Состояние кровообращения

Сердца

Других органов и систем

Активная

Ревмокардит первичный без порока клапанов

Полиартрит,серозиты (плеврит, перитонит), абдоминальный синдром

Острое, подострое

Н 0

Ревмокардит возвратный с пороком клапанов

Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства

Затяжное, непрерывное

Н I Н IIА

Активность I,II, III степени

Ревматизм без явных сердечных изменений

Васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит

Рецидивирующее

Н IIБ

Неактивная

Миокардиосклероз ревматический. Порок сердца

Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений

Латентное

Н III

Различают острое, подострое, затяжное, латентное, рецидивирующее течение заболевания.

Острое течение заболевания: ревматизм начинается внезапно, симптомы резко выражены, отмечаются полисиндромность поражения и высокая степень активности процесса, а лечение этой формы быстрое и эффективное.

Подострое течение характеризуется атакой продолжительностью от 3 до 6 месяцев, симптомы выражены в меньшей степени, активность патологического процесса умеренная, эффект от лечения выражен в меньшей степени.

Затяжное течение предполагает длительность атаки более 6 месяцев, практически без динамики, преимущественно моносиндромное, активность процесса невысокая.

Непрерывнорецидивирующему течению свойственны волнообразное течение с выраженными обострениями и неполными ремиссиями, полисиндромность поражения и быстропрогрессирующее поражение внутренних органов.

Латентное течение характеризуется отсутствием клинических и лабораторно-инструментальных данных, а диагноз ревматизма ставится ретроспективно на основании сформировавшегося порока сердца.

Клиника

Обычно заболевание начинается остро, реже подостро.

Типичным первым проявлением заболевания является сочетание острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом. Через 10—14 дней после перенесенной ангины вновь отмечается ремиттирующая лихорадка (до 38—40°С) с суточными колебаниями температуры 1—2°С и обильным потоотделением, но, как правило, без озноба.

Первым симптомом ревматического полиартрита является прогрессирующая острая боль в крупных суставах конечностей (коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных). Такая боль усиливается при минимальных пассивных и активных движениях. Почти одновременно присоединяются отечность мягких тканей, окружающих суставы, и выпот в полости сустава. При осмотре кожа над пораженными суставами горячая на ощупь, пальпация их резко болезненна, объем движений крайне ограничен. Характерно симметричное поражение крупных суставов. Типична «летучесть» проявлений артрита, которая проявляется в быстром (в течение нескольких дней) бесследном исчезновении воспалительных явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других. Все проявления полиартрита даже без лечения длятся не более 2—4 недель.

По мере стихания суставных явлений на первый план выступают умеренно выраженные симптомы поражения сердца, которые являются наиболее частым, а у некоторых больных единственным проявлением ревматизма.

Ревматический миокардит,

как правило, протекает нетяжело при отсутствии других врожденных или приобретенных пороков сердца. Больные предъявляют жалобы на слабые боли или дискомфорт в области сердца, незначительную одышку при физических нагрузках, реже — на сердцебиение или перебои в работе сердца.

При инструментальном исследовании области сердца патологии обычно не выявляется. По данным перкуссии и рентгеноскопии сердце нормальных размеров или умеренно увеличено влево, иногда диффузно. При аускультации тоны сердца звучные или отмечается некоторое приглушение I тона, иногда систолический шум на верхушке сердца и в проекции митрального клапана.

Артериальное давление нормальное или незначительно снижено. Иногда отмечается умеренная тахикардия. На ЭКГ можно выявить уплощение и зазубренность зубца Р и комплекса QRS, реже удлинение интервала РQ более 0,2 с.

Иногда при развитии ревматизма в детском возрасте возникает диффузный ревматический миокардит, который проявляется ярко выраженным воспалением миокарда, его значительным отеком и нарушением функции. С самого начала заболевания больных беспокоят выраженная одышка, заставляющая принимать положение ортопноэ, постоянная боль в области сердца, тахикардия.

При внешнем осмотре отмечаются так называемый бледный цианоз, набухание шейных вен. При перкуссии и рентгенографии сердце значительно расширено во всех направлениях, верхушечный толчок ослаблен. Аускультативно тоны сердца резко приглушены, часто выслушиваются протодиасталический ритм галопа и систолический шум. Пульс частый, неудовлетворительных качеств. Артериальное давление значительно снижено, что может осложнять течение заболевания развитием коллаптоидного состояния.

На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов комплекса QRS. При тяжелом течении диффузного ревматического миокардита, особенно у детей младшего возраста может развиться недостаточность кровообращения как по левожелудочковому, так и по правожелудочковому типу, реже тотальная. При отсутствии лечения ревматического миокардита развивается миокардитический кардиосклероз очагового или диффузного типа. Очаговый кардиосклероз, как правило, захватывает небольшой участок сердечной мышцы и функции миокарда в целом не нарушает. Диффузный миокардитический кардиосклероз поражает практически весь миокард и приводит к снижению его сократительной функции.

Ревматический эндокардит,

как правило, имеет очень скудную симптоматику, но часто приводит к развитию ревматических пороков сердца. Больные могут чувствовать себя удовлетворительно и не предъявлять никаких жалоб. Выявление ревматического эндокардита может быть случайным при проведении профилактического осмотра. Его основным физикальным признаком является четкий систолический шум при сохраняющейся звучности аускультативных тонов сердца Признаки значительного поражения миокарда не определяются. Иногда систолический шум при ревматическом эндокардите бывает грубым или, наоборот, имеет музыкальный оттенок. Звучность этого шума возрастает при перемене положения тела или после физической нагрузки, что также является его характерной особенностью. Практически достоверными признаками ревматического эндокардита являются изменчивость уже существующих шумов и появление новых при сохраняющихся постоянными границах сердца.

На эхокардиограмме у некоторых больных могут определяться признаки глубокого эндокардита (вальвулит) створок митрального или аортального клапанов в виде их утолщения. Больные, у которых эндокардит является основным или единственным проявлением ревматизма длительное время чувствуют себя удовлетворительно и сохраняют трудоспособность. Однако с течением времени подспудно формируется ревматический порок сердца, вызывая нарушения гемодинамики, которые и заставляют их обратиться к врачу.

Перикардит

как одно из проявлений ревматизма в настоящее время практически не встречается. Как и перикардиты другой этиологии, ревматический перикардит может быть сухим и экссудативным. При развитии сухого перикардита больные предъявляют жалобы на постоянные боли в области сердца, сердцебиение. При обследовании таких больных аускультативно по левой парастернальной линии часто определяется шум трения перикарда различной интенсивности. На эхокардиограмме в первые дни заболевания отмечается подъем интервала S-Т над изолинией во всех отведениях. В дальнейшем эти изменения нивелируются.

Экссудативный перикардит обычно представляет собой дальнейшую стадию развития ревматического перикардита. Появление выпота в полости перикарда нередко проявляется исчезновением боли в области сердца, что связано с разъединением воспаленных листков перикарда скапливающимся экссудатом. Одновременно с исчезновением болей больные отмечают появление одышки, усиливающейся в положении лежа.

При внешнем осмотре больного в случае скопления в полости перикарда большого количества экссудата могут определяться некоторое выбухание области сердца, сглаженность межреберий, верхушечный толчок не пальпируется.

При перкуссии и рентгенографии сердце значительно увеличено в размерах и приобретает форму трапеции. Тоны сердца и сердечные шумы глухие. Пульс частый, малого наполнения; артериальное давление понижено. При осмотре может также отмечаться набухание шейных вен.

Электрокардиографические признаки в основном те же, что и при сухом перикардите. Кроме того, имеется выраженное снижение вольтажа желудочкового комплекса. При эхокардиографии определяется наличие жидкости в сердечной сумке.

Скопление большого количества экссудата затрудняет сократительную деятельность сердца, приводя к застою в малом и особенно в большом круге кровообращения.

Ревматический перикардит нередко приводит к образованию небольших спаек между наружным и внутренним листками перикарда либо между наружным листком и окружающими тканями.

Наличие перикардита у больных ревматизмом нередко свидетельствует о поражении всех слоев сердца, т. е. о развитии ревматического панкардита.

Патогномоничным признаком поражений кожи при ревматизме является кольцевая эритема, которая представляет собой кольцевидные элементы розового цвета, не зудящие, локализующиеся преимущественно на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи и туловища.

Подкожные ревматические узелки наблюдаются редко и только при первичном ревматизме. Они представляют собой округлые, малоподвижные, безболезненные образования различного размера. Узелки возникают быстро, не вызывая никаких субъективных ощущений, и так же быстро исчезают. Чаще всего ревматические узелки локализуются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов, области остистых отростков позвонков, затылочной области. Морфологически ревматические узелки сходны с гранулемой Ашоффа-Талалаева.

Поражения легких

При ревматизме поражения легких могут возникать по типу пневмонии или плеврита. Ревматические пневмонии в настоящее время формируются крайне редко, обычно на фоне уже развившегося заболевания. По клинической картине ревматические пневмонии не имеют никаких отличительных особенностей по сравнению с обычными. В плане лечения они характеризуются устойчивостью к антибиотикотерапии и высокой эффективностью применения противоревматических средств.

Клиника ревматического плеврита также не имеет никаких особенностей. При ревматизме плеврит часто является двусторонним и хорошо поддается лечению. Диагноз изолированного ревматического плеврита поставить достаточно сложно. Диагностику облегчает его сочетание с другими типичными проявлениями ревматизма. С целью этиологической диагностики проводят плевральную пункцию. Получаемый из плевральной полости экссудат серозно-фибринозного характера и всегда стерильный. При микроскопическом исследовании экссудата в первые 1—2 недели от начала заболевания отмечается преобладание нейтрофилов, в более поздние сроки — лимфоцитов. Иногда можно обнаружить примесь эритроцитов, эозинофилов и клеток эндотелия.

Поражения почек

При ревматизме почки также поражаются крайне редко. В острой фазе ревматизма в общем анализе мочи нередко определяется небольшая протеинурия и микрогематурия, что связано с развитием генерализованного васкулита и поражением структур почек.

Поражения органов пищеварения

при ревматизме редки и, как правило, не связаны с патогенезом самого заболевания. Иногда возникают гастриты и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с длительным приемом некоторых препаратов, в первую очередь стероидов.

При остром первичном ревматизме у больных молодого возраста могут возникать симптомы перитонизма. Перитонизм имеет рефлекторный генез, и в отличие от перитонита брюшина остается интактной. Перитонизм проявляется внезапным значительным повышением температуры тела, появлением диффузных или локализованных болей в животе, часто мигрирующего характера, схваткообразных, сопровождающихся тошнотой, реже рвотой, нарушениями стула. При пальпации передней брюшной стенки может отмечаться незначительное напряжение мышц брюшной стенки, некоторая болезненность, однако симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Через несколько дней проявления перитонизма самостоятельно купируются.

Психические расстройства

встречаются редко. Их появление более свойственно женщинам, длительно болеющим ревматизмом. Обычно у таких больных развивается астения, депрессия. Иногда отмечаются симптомы истерии, когда больные жалуются на ощущение кома в горле, временную потерю голоса, периодическое появление приступов необоснованного страха. Крайне редко, как правило, во время ревматической атаки могут возникать острые психозы в виде различных форм помрачения сознания, сменяющих друг друга. У таких больных иногда отмечаются слуховые, обонятельные и тактильные галлюцинации.

При ревматизме очень редко развиваются так называемые затяжные психозы, для которых свойственно волнообразно.е течение. В клинической картине таких психозов преобладает тревожно-депрессивный компонент. Периодически возникают эпизоды помрачения сознания в форме делирия или оглушения.

Изменения нервной системы и органов чувств

Типичное проявление поражения нервной системы при ревматизме — малая хорея. Это заболевание чаще встречается у девочек и проявляется эмоциональной неустойчивостью, снижением мышечного тонуса и насильственными вычурными движениями туловища, конечностей и мимической мускулатуры. Как правило, к 17—18 годам малая хорея самостоятельно проходит. При наличии у больного малой хореи как основного проявления ревматизма остальные органы вовлекаются в процесс в меньшей степени. Пороки сердца формируются более длительное время и поражения носят нетяжелый характер. Лабораторные критерии активности ревматизма низкие.

Острые поражения центральной нервной системы ревматического генеза в виде менингита или энцефалита в настоящее время крайне редки и не встречаются изолированно.

Развитие острых поражений связано с явлениями генерализованного ревматического васкулита.

При острой ревматической атаке в общем анализе крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, повышение СОЭ до 40—60 мм/ч.

При хроническом течении ревматизма лабораторные показатели близки к норме, лейкоцитоз незначительный, количество тромбоцитов в пределах нормы, СОЭ может быть повышено до 20 мм/ч.

Иногда отмечается гипо- или нормохромная анемия.

При хроническом течении характерно также повышение острофазовых показателей: нарастание титров противострептококковых антител — антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1 : 300, антистрептолизина — более 1 : 250.

Высота титров противострептококковых антител и их динамика не коррелируют со степенью активности ревматизма. Патогномоничных для ревматизма биохимических показателей нет. Совокупность признаков ревматизма, подтвержденных клинико-инструментальными данными, и некоторых биохимических показателей позволяет ориентировочно оценить степень активности заболевания. К этим показателям относятся повышение уровня фибриногена плазмы выше 4 г/л, α-глобулинов выше 10 %, γ-глобулинов выше 20 %, церулоплазмина выше 9,25 гм, серомукоида выше 0,16 гм, появление в крови С-реактивного белка.

Осложнения

Осложнения ревматизма связаны с формированием пороков сердца, причем чаще поражается митральный клапан.

Диагностика

Специфических методов диагностики ревматизма не разработано. Для постановки достоверного диагноза ревматизма применяют критерии диагноза. Наиболее распространенной международной системой диагностики ревматизма являются критерии Джонса.

Выделяют большие и малые диагностические критерии ревматизма.

К большим диагностическим критериям ревматизма относят кардит, полиартрит, малую хорею, кольцевую эритему и ревматические узелки, к малым — лихорадку (не ниже 38°С), артралгии, перенесенный в прошлом ревматизм или наличие ревматического порока сердца, повышенную СОЭ, положительную реакцию на С-реактивный белок, удлиненный интервал Р-Q на ЭКГ.

Диагноз считается достоверным, если у пациента имеются 2 больших критерия и 1 малый либо 1 большой и 2 малых, но лишь в том случае, если одновременно существует один из следующих анамнестических фактов, свидетельствующий о перенесенной стрептококковой инфекции: недавно перенесенная скарлатина, высевание стрептококка группы А со слизистой оболочки глотки, повышений титр антистрептолизина О или других стрептококковых антител.

Для постановки достоверного диагноза кардита необходимо наличие таких признаков, как одышка, расширение границ сердца, появление четкого мягкого систолического шума на верхушке или в проекции митрального клапана, нежного мезодиастолического шума в этой же области или протодиастолического шума на аорте, шум трения перикарда, динамичные и обычно умеренные изменения ЭКГ, в том числе атриовентрикулярная блокада I степени.

Имеющиеся у больного критерии диагноза должны быть подтверждены документально, иначе они не могут быть основанием для установления диагноза ревматизма.

А. И. Нестеров предложил использовать 3 синдрома для постановки достоверного диагноза ревматизма:

1) клинико-эпидемиологический синдром: в беседе с больным и при изучении его медицинской документации выявляются данные анамнеза о перенесенной стрептококковой инфекции и ее связь с первыми симптомами заболевания;

2) клинико-иммунологический синдром в виде:

а) необоснованной задержки восстановления общего состояния после перенесенной очаговой инфекции, утомляемость, тахикардия, артралгии, непостоянный субфебрилитет;

б) обнаружения в биохимическом анализе крови стрептококкового антигена, повышения титров антистрептококковых антител, изменений клеточного иммунитета, биохимические изменений, свойственных воспалительному процессу;

3) кардиоваскулярный синдром: подтвержденные клинически и инструментально кардит и внесердечные проявления ревматизма.

Лечение

Лечение всегда комплексное, включает антимикробную и противовоспалительную терапию, рациональное питание и реабилитационные мероприятия, при необходимости проводят хирургическое лечение сформировавшегося порока сердца.

Во всех случаях первичного ревматизма, а также при обострении заболевания, проявляющемся высокой степенью активности, аритмиями, симптомами недостаточности кровообращения, больным показана госпитализация. Больным с полиартритом в течение 3 недель назначается строгий постельный режим. Если за это время при инструментальных исследованиях признаки поражения сердца не определяются, а лабораторные показатели воспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ) исчезают, то больных переводят на амбулаторный режим на 2—4 недели без дальнейшего ограничения активности.

У больных с легким кардитом постельный режим назначают на 4 недели, а затем переводят на амбулаторное лечение на 8 недель без дальнейшего ограничения активности.

При среднетяжелых формах кардита в первые 2—3 недели лечения назначают строгий постельный режим, а затем постельный режим с дальнейшим ограничением активности, которое зависит от степени сердечной недостаточности.

Диета больных ревматизмом должна быть богатой белками и витаминами, особенно витамином С. При развитии сердечной недостаточности назначают стол № 10, ограничивающий употребление соли и жидкости.

При выраженном ревмокардите назначают препараты пенициллина (лучше бициллин-5), оказывающие бактерицидное действие на гемолитические стрептококки группы А. Бициллин-5 вводят внутримышечно по 1 200 000- 1 500 000 ЕД каждые 2 недели в течение 1,5—2 месяцев, а затем в течение длительного срока с интервалом в 3 недели.

Противовоспалительную терапию проводят кортикостероидами и нестероидными препаратами, которым отдают предпочтение, в первую очередь индометацином и ортофеном. При остром, подостром течении и высокой или умеренной степени активности применяют индометацин (или ортофен) по 150 мг в день в течение 1 месяц, а затем по 75—50 мг до стихания ревмокардита.

Глюкокортикоиды применяют преимущественно при тяжелых формах течения ревмокардита, особенно при наличии перикардита и эндокардита Их назначают в минимальных дозах на 2 недели, а затем дозу постепенно снижают и переходят на нестероидные противовоспалительные средства.

При психических расстройствах назначают галоперидол, френолон и тиоридазин, а также транквилизаторы.

При затяжных (протрагированных) психозах проводят дегидратационную терапию (назначают диакарб).

При затяжном и рецидивирующем течении ревматизма к лечению нестероидными противовоспалительными средствами добавляют аминохинолиновые препараты (хингамин по 0,25 г в день или гидроксихлорохин по 0,4 г в день), которые применяют 3—6 месяцев и более (до стихания признаков активности ревматизма и ревмокардита).

Профилактика

Профилактика ревматизма делится на первичную и вторичную. Первичная профилактика состоит из комплекса мер, направленных на предупреждение заболеваемости ревматизмом, и включает закаливание организма, улучшение социально-бытовых условий, борьбу со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях.

Индивидуальные меры первичной профилактики ревматизма заключаются в раннем и адекватном лечении ангин и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. С этой целью в первые сутки с момента развития инфекции применяют пенициллин.

Взрослым назначают в суточной дозе 1 200 000 ЕД, детям дошкольного возраста — до 300 000 ЕД и школьного — по 450 000 ЕД в сутки. На 2—3-й сутки переходят на введение бициллина-5, (взрослым — по 1 500 000 ЕД, детям дошкольного возраста — по 600 000 ЕД, детям старше 8 лет — по 1 200 000 ЕД).

Вторичная профилактика заключается в предотвращении и своевременном выявлении обострений ревматического процесса. С этой целью лица, заболевшие ревматизмом, после проведенного лечения подлежат диспансерному наблюдению ревматолога. Больные, перенесшие психозы, должны находиться под наблюдением психиатра.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!