Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Хронический холецистит

Хронический холецистит — заболевание, при котором отмечаются воспалительные изменения стенок желчного пузыря, что обычно приводит к атрофии слизистой и склерозу стромы органа.

Этиология

Первостепенное значение в развитии заболевания играет инфекция. Инфекционный агент способен проникать в желчный пузырь гематогенным или лимфогенным путем. Также инфекция может распространяться из двенадцатиперстной кишки восходящим путем. Хронический холецистит может развиваться на фоне острых или хронических инфекций, например аппендицита, аднексита и т. д. Инфицирование желчи в желчном пузыре часто возникает при гипокинетической дискинезии его и желчевыводящих путей. К данной патологии также может привести хронический холецистит. Инфекционными агентами, которые в большинстве случаев приводят к развитию заболевания, являются кишечная палочка, стафилококк, энтерококк, стрептококк. В более редких случаях хронический холецистит вызывается протеем или дрожжевыми грибами. Иногда может обнаруживаться смешанная микрофлора.

Заболевание развивается не только при инфицировании желчи, но и при одновременном ее застое в желчном пузыре и повреждении его стенок. Застой желчи в желчном пузыре может возникать при воздействии ряда факторов. Такими факторами могут быть нарушение режима питания, психоэмоциональные нагрузки, сниженная подвижность (гиподинамия), нарушение иннервации различного генеза, запор, беременность, изменение состава желчи при нарушении обмена веществ, нарушения оттока желчи при органической патологии.

Стенки желчного пузыря могут повреждаться при раздражении его слизистой оболочки патологически измененной желчью, в результате травматизации конкрементами, при раздражении панкреатическими ферментами и при травмах.

Патогенез

Инфицирование желчного пузыря может происходить 3 путями: гематогенным, лимфогенным или восходящим.

При гематогенном пути распространения инфекционный агент попадает в желчный пузырь через почечную артерию по большому кругу кровообращения, что характерно при наличии хронического тонзиллита или других инфекциях рото- и носоглотки. Кроме этого, инфекция способна попадать в желчный пузырь посредством воротной вены при наличии патологии в кишечнике.

Лимфогенный путь распространения инфекции возможен при аппендиците, воспалительных процессах половой сферы у женщин, пневмонии и других гнойных заболевания легких.

Восходящий путь инфицирования желчного пузыря наблюдается при заболеваниях кишечника. Такому распространению инфекции способствуют патология со стороны сфинктера Одди, недостаточность поджелудочной железы экскреторного характера, а также гипо- или ахлоргидрия.

При наличии данных факторов развивается застой желчи в желчном пузыре, что и приводит к формированию заболевания. При застое желчи изменяется холестериновый индекс, что заключается в снижении уровня желчных кислот и увеличении концентрации холестерина. Данные изменения способствуют образованию камней в полости желчного пузыря.

В некоторых случаях происходит первоначальное повреждение слизистой оболочки стенки пузыря, затем развивается застой желчи и только потом присоединяется инфекция.

У больных хроническим холециститом отмечается предрасположенность к аллергическим реакциям. Таким образом, при наличии воспалительного процесса в желчном пузыре происходит поступление в кровоток патогенных микроорганизмов, что, в свою очередь, ведет к сенсибилизации организма и поддержанию хронического процесса в желчном пузыре.

В случае катарального процесса в органе его функция долгое время способна сохраняться без изменений. Если происходит распространение воспалительного процесса на всю стенку желчного пузыря, то со временем развивается ее склероз, что приводит к сморщиванию самого пузыря, нарушению его функции и перихолециститу. Процесс с желчного пузыря способен распространяться на желчные ходы.

В этом случае развивается холангит. Катаральное воспаление желчного пузыря может с течением времени переходить во флегмонозное или гангренозное. Если патологический процесс является далеко зашедшим, то могут произойти перфорация стенки желчного пузыря и развитие перитонита. При длительном течении воспалительного процесса могут образовываться воспалительные пробки. Их образование способствует закупорке протока желчного пузыря, его водянке и образованию конкрементов. Поэтому осложнениями хронического холецистита могут быть: перихолецистит, холангит, перфорация стенки желчного пузыря, водянка, эмпиема желчного пузыря и образование конкрементов. При хроническом холецистите возможно поражение печени с развитием гепатита, поджелудочной железы с развитием панкреатита, желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием гастрита или дуоденита.

Классификация

Хронический холецистит по степени тяжести делится на легкую форму, средней тяжести и тяжелую форму.

Выделяют следующие стадии заболевания: обострение, стихающее обострение, ремиссия. Ремиссия, в свою очередь делится на стойкую и нестойкую.

По наличию осложнений хронический холецистит бывает осложненным и неосложненным.

По характеру течения он делится на рецидивирующий, монотонный и перемежающийся.

При легкой форме хронического холецистита обострения являются редкими и непродолжительными. Болевой синдром при этом выражен слабо. Боли имеют четкую локализацию. Их продолжительность составляет 10—15 мин. Боли обычно купируются самостоятельно. Диспепсические расстройства наблюдаются редко. Изменений со стороны печени нет. Причинами обострения являются нарушения режима питания, острая инфекция, например грипп и др.

Средняя тяжесть характеризуется более выраженным болевым синдромом Боли иррадиируют, являются более стойкими. Их возникновение связано с нарушением режима питания, физическим или психическим переутомлением Отмечаются диспепсические расстройства в виде рвоты. Обострения заболевания более продолжительны и возникают до 5—6 раз в год. Иногда наблюдается изменение функции печени. Возможно развитие такого осложнения, как холелитиаз.

Тяжелая форма болезни характеризуется выраженным болевым и диспепсическим синдромом. Обострения отмечаются 1—2 раза в месяц. Функция печени нарушается. Характерно частое развитие осложнений. Фаза обострения хронического холецистита, помимо субъективных ощущений, проявляется изменениями при лабораторных исследованиях крови, что выражается нейтрофильным лейкоцитозом, повышением СОЭ, появлением СРБ, увеличением содержания связанного билирубина и аминотрансфераз. В период обострения часто увеличиваются размеры печени. Период стихающего обострения характеризуется снижением интенсивности проявлений всех показателей. Период ремиссии отличается отсутствием клинической симптоматики и отсутствием признаков воспаления.

Течение хронического холецистита может быть без осложнений. Рецидивирующее течение хронического холецистита характеризуется сменой периодов обострения и ремиссий. При монотонном характере течения болезни ремиссии отсутствуют. В данном случае обычны жалобы на чувство тяжести и боль в области правого подреберья и эпигастрия. Перемежающееся течение характеризуется наличием постоянной клинической симптоматики с периодическим появлением обострений, сопровождающихся повышением температуры тела в той или иной степени.

Клиника

Хронический холецистит характеризуется рядом синдромов: болевым, диспепсическим, воспалительным. Также отмечаются нарушения функции кишечника, липидного обмена, синдром холестаза. В патологический процесс могут вовлекаться другие органы и системы.

Боли при хроническом холецистите обычно локализуются в области правого подреберья, в более редких случаях — в подложечной области. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, правую половину грудной клетки, ключицу и поясницу. По своему характеру боли являются тупыми, продолжаются от нескольких минут до нескольких дней. Боли могут возникать достаточно редко или же беспокоить постоянно. Возникновение болевого синдрома провоцируется нарушением режима питания, перенапряжением (психическим или физическим), охлаждением, инфекцией. В период ремиссии боли могут отсутствовать вовсе.

Диспепсический синдром заключается в появлении тошноты, отрыжки, рвоты. Часто больные отмечают чувство горечи во рту и нарушение переносимости жирной пищи, алкоголя, пряностей и т. д. Рвота обычно не приносит больному облегчения.

Если боли в эпигастрии являются сильными и стойкими, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в желудке. Если боли локализуются возле пупка и сопровождаются нарушениями стула в виде поноса или запора, то это говорит о сопутствующем хроническом колите. При присоединении панкреатита наблюдаются боли в левом подреберье, которые могут становиться опоясывающими. При увеличении активности воспалительного процесса в желчном пузыре отмечается повышение температуры тела. В случае развития холангита присоединяется кожный зуд.

При пальпации живота отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, что характерно для стадии обострения. Наибольшая болезненность также отмечается в правом подреберье. При глубокой пальпации выявляется болезненность при вдохе, которая локализуется в области проекции желчного пузыря (симптом Кера).

Характерны симптом Лепене — болезненность при поколачивании ребром ладони по правому подреберью, симптом Ортнера — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, симптом Георгиевского- Мюсси — болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Если течение хронического холецистита является неосложненным, то пропальпировать желчный пузырь не удается. Желчный пузырь пальпируется в том случае, если имеется какое-либо осложнение, например водянка или эмпиема желчного пузыря.

Также при пальпации живота могут определяться увеличенная печень, болезненная поджелудочная железа, желудок или толстый кишечник.

Если при осмотре отмечается выраженное желтушное окрашивание кожных покровов, то это говорит о закупорке общего желчного протока слизистой пробкой или камнем.

Диагностика

В период ремиссии при лабораторном исследовании крови воспалительных изменений не отмечается.

В период обострения хронического холецистита в крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, которое зависит от степени выраженности процесса.

Наблюдается изменение биохимических показателей крови: увеличение количества фибриногена, α2-глобулинов, повышение содержания холестерина и триглицеридов.

В случае обструкции общего желчного протока наблюдается увеличение количества холестерина, связанного билирубина и щелочной фосфатазы.

Повышение уровня аминотрансфераз говорит о нарушении функции печени.

Если при исследовании кала отмечаются стреаторея или креаторея, то это означает вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы.

С целью определения степени активности патологического процесса при хроническом холецистите проводится дуоденальное зондирование.

При воспалительном процессе порция пузырной желчи чаще всего мутная, кроме того содержит слизь и хлопья. При микроскопии этой желчи отмечается наличие большого количества лейкоцитов и эпителия. Отсутствие пузырной желчи говорит о том, что страдает сократительная способность желчного пузыря. Данная патология имеет место при органическом и функциональном поражении органа. В случае застойных явлений в желчном пузыре и наличии двигательных расстройств количество пузырной желчи составляет 50—60 мл и более. Если имеется склонность к образованию камней, то отмечается повышение в желчи количества кристаллов холестерина и билирубината кальция.

В специализированных стационарах проводится непрерывное фракционное зондирование. С его помощью с большей достоверностью можно судить о патологических изменениях в желчном пузыре и желчных путях. Возбудитель хронического холецистита при бактериологическом исследовании желчи обнаруживается достаточно редко. Подтверждением микробной этиологии патологического процесса в желчном пузыре является нарастание титра антител к микробу в сыворотке крови.

Используется также рентгенологическое исследование, в частности пероральная холецистография. Основными рентгенологическими признаками хронического холецистита являются неровные контуры желчного пузыря, его неправильная форма и затруднение смещаемости. В случае непроходимости желчных протоков при холецистографии желчный пузырь может не контрастироваться. Непроходимость желчных протоков может быть обусловлена закупоркой камнем, воспалительным процессом. В данном случае проводится внутривенная холеграфия. Если при этом исследовании наполнение желчного пузыря отсутствует, то это говорит о патологических процессах в желчевыводящих путях. Широко используются УЗИ и эхография.

Критериями постановки диагноза хронического холецистита являются следующие признаки: болевой синдром, характерный для данного заболевания, который сочетается с диспепсическими расстройствами; наличие болевых точек при объективном обследовании; наличие характерных для патологии желчного пузыря данных лабораторного и инструментального исследования.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с желчнокаменной болезнью и дискинезией желчного пузыря и желчевыводящих путей. Эти заболевания отличаются от хронического холецистита рядом особенностей.

При желчнокаменной болезни боли являются приступообразными, достаточно интенсивными. Обычно они сопровождаются желтухой транзиторного характера. В большинстве случаев желчнокаменная болезнь поражает лиц пожилого возраста, по большей части лиц с ожирением и иными заболеваниями обмена веществ. Довольно часто отмечается наследственный характер болезни. При дуоденальном зондировании отмечается присутствие большого количества кристаллов холестерина, билирубината кальция и песка. При рентгенологическом исследовании или УЗИ желчного пузыря определяются конкременты.

Болевой синдром при дискинезии желчного пузыря провоцируется нервно-психическим напряжением. При объективном обследовании не наблюдается болезненности в точках желчного пузыря. При проведении дуоденального зондирования отсутствуют признаки воспаления в пузырной желчи.

Лечение

Терапевтическая тактика зависит от фазы патологического процесса в желчном пузыре. Если отмечается фаза обострения, то необходимо уменьшить объем принимаемой пищи и ее калорийность. Пищу следует принимать небольшими количествами, желательно в одно и то же время.

Такой режим питания обеспечивает улучшение оттока желчи. Из рациона необходимо исключить жареные блюда, соленые и копченые продукты, экстрактивные вещества. С целью купирования болевого синдрома назначаются ношпа или папаверин. Если болевой синдром сильно выражен, то используется внутривенное или внутримышечное введение баралгина в объеме 5 мл, после купирования болевого синдрома применяют вышеперечисленные препараты. Курс лечения обычно длится 3—4 недели.

Для снижения интенсивности процесса воспаления в желчевыводящих путях назначают антибиотики широкого спектра действия. Предпочтение отдается препаратам, которые не подвергаются биотрансформации в печени.

Обычно назначают эритромицин в дозе 0,25 г 6 раз в сутки, доксициклин в дозе 0,05—0,1 г 2 раза в сутки или метациклин в дозе 0,3 г 2—3 раза в сутки. Курс лечения составляет 8—10 дней, после чего необходимо сделать перерыв в течение 2—4 дней, а затем провести еще один курс терапии.

Если хронический холецистит находится в фазе стихающего обострения, то рекомендуют применение грелок на область правого подреберья или физиотерапевтическое лечение.

В период обострения заболевания противопоказано использование желчегонных препаратов. Данную группу препаратов применяют совместно с ферментными препаратами во время фазы ремиссии. К таким препаратам относятся аллохол и никодин. Аллохол применяется по 1—2 таблетки 3 раза вдень. Никодин используется по 0,5—1 г 3—4 раза в день. Аллохол применяют после приема пищи, в отличие от никодина, который принимается до еды.

Ферментными препаратами, которые используются совместно, являются фестал и дигестал. Лечебный курс желчегонными препаратами зависит от эффективности и составляет от 10 до 30 дней.

Возможно одновременное применение лекарственных веществ, которые стимулируют сократительную функцию желчного пузыря и способствуют секреции желчи в кишечник (холекинетики). Такое сочетание препаратов используется при гипотонии желчного пузыря. С лечебной целью используется дуоденальное зондирование, частота которого составляет 2—3 раза в неделю.

В некоторых случаях необходимым является оперативное лечение. Показаниями к такому виду лечения являются длительное течение болезни при наличии спаек и деформации желчного пузыря; в случае резкой деформации желчного пузыря или отсутствии его функциональной активности; при присоединении панкреатита или холангита, которые трудно поддаются медикаментозной терапии.

В период ремиссии хронического холецистита необходимо соблюдать режим питания, продолжать прием желчегонных препаратов, а также маломинерализованных щелочных вод.

Профилактика

Профилактика заключается в соблюдении диеты, ведении активного образа жизни, занятиях спортом.

Необходимо вовремя проводить лечение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, очагов инфекции и других патологических состояний организма.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!