Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной системы обменного характера, которое сопровождается образованием камней в полости желчного пузыря, в общем желчном протоке или в печеночных желчных протоках.

Этиология

Большинство конкрементов содержат 50 % холестерина, меньшая часть — 90 % и более.

Выделяют несколько причин образования конкрементов: повышение количества холестерина в желчи; снижение количества желчных кислот и фосфолипидов в желчи; увеличение продукции слизистой желчного пузыря муцина; снижение сократительной активности гладкой мускулатуры желчного пузыря.

Выделяют также и предрасполагающие факторы образования конкрементов: большое количество жирной пищи, ожирение, сахарный диабет, генетическая предрасположенность, I или II группа крови, длительное употребление оральных контрацептивов, заболевания желудочно-кишечного тракта со сниженным всасыванием желчных кислот, беременность. Возможно образование пигментных камней, содержащих билирубин. Содержание билирубина в таких камнях составляет менее 50 %.

Патогенез

В норме желчь поступает в желчный пузырь вне процесса пищеварения. Там происходит повышение ее концентрации в 5—10 раз. Кроме этого, происходит подкисление желчи за счет функциональной активности желчного пузыря. Данные процессы являются необходимыми для того, чтобы соли кальция находились в растворенном состоянии. Нарушение данных процессов приводит в образованию холестериновых камней. В большинстве случаев этот патологический процесс происходит в желчном пузыре в результате нарушения его сократительной функции.

Первоначально образуется осадок, состоящий из солей кальция. Этот осадок является ядром камня. В дальнейшем происходит увеличение размеров конкремента за счет холестерина и пигмента.

Размеры конкрементов могут быть разными, так же как и их форма и количество.

Черные пигментные камни образуются при увеличении количества билирубина в желчи, при котором он не может находиться в растворенном состоянии. Пигментные камни обычно мелких размеров, множественные.

Коричневые пигментные камни характерны для инфицированной желчи. Их центральную часть составляет билирубинат кальция. Такие камни в большинстве случаев образуются в желчных протоках.

Классификация

Желчнокаменная болезнь классифицируется по стадиям.

Первая стадия является физико-химической. В ее процессе происходит образование патогенной желчи.

Вторая стадия - бессимптомное камненосительство. Продолжительность этой стадии может быть довольно длительной.

Третья стадия - клинически выраженная желчнокаменная болезнь.

Выделяют 2 фазы заболевания: фазу обострения и фазу ремиссии.

Клиника

Различаются 3 клинические формы желчнокаменной болезни: диспепсическая, болевая торпидная, болевая приступообразная.

При диспепсической форме желчнокаменной болезни преобладают диспепсические расстройства. К ним относятся изжога, отрыжка, метеоризм и нарушение стула. Отмечается нарушение переносимости жирных, жареных и острых блюд. В большинстве случаев больных беспокоит ощущение горечи во рту.

При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области и зоне Шоффара.

Для болевой торпидной формы желчнокаменной болезни характерны боли в эпигастральной области и правом подреберье ноющего характера. Боль может иррадиировать в правую лопатку и правое плечо. Боль становится более интенсивной после нарушений диеты, при эмоциональном напряжении, физической нагрузке. Усиление интенсивности боли сопровождается диспепсическими расстройствами.

Болевая приступообразная форма заболевания проявляется желчной коликой. Желчная колика представляет собой болевой приступ, при котором боль локализуется в правом подреберье, имеет колющий или режущий характер, иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, ключицу и челюсть. Очень редко боль может иррадиировать влево, имитируя тем самым приступ стенокардии. Приступ колики обычно продолжается 6—12 ч. Иногда он может затягиваться до нескольких суток, что сопровождается короткими периодами ремиссии. Болевой синдром прекращается внезапно, так же как и начинается.

В большинстве случаев желчная колика сопровождается диспепсическими расстройствами: тошнотой, рвотой желчью, метеоризмом. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Если температура тела является высокой, то это свидетельствует о присоединении воспаления желчного пузыря.

С различной частотой может возникать желтуха. Одновременно с ней больных беспокоит кожный зуд. При объективном обследовании отмечается вздутие живота. При пальпации выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области правого подреберья. При глубокой пальпации отмечается положительный симптом Кера и Мерфи. Помимо этого, отмечают болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге — симптом Ортнера, а также симптом Мюсси.

Диагностика

В случае желчной колики проводят общий анализ крови, при котором выявляются небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В общем анализе крови определяются желчные пигменты (билирубин), что характерно для механической желтухи.

При биохимическом исследовании крови отмечаются увеличение количества прямого билирубина, лецитина, β-липопротеинов, активность щелочной фосфатазы повышена.

При биохимическом исследовании желчи определяется сниженное количество билирубина, желчных кислот и фосфолипидов. Уровень холестеринов желчи повышен.

При физико-химической стадии желчнокаменной болезни в случае проведения дуоденального зондирования можно выявить наличие кристаллов холестерина и билирубинатов кальция.

Наиболее распространенными методами являются УЗИ и рентгенологическое исследование желчного пузыря.

При проведении УЗИ визуализируются конкременты, их количество и размеры, а также формы и размеры желчного пузыря.

При рентгеноконтрастном исследовании можно обнаружить конкременты с большим содержанием кальция. Камни, содержащие большое количество холестерина, при данном исследовании не определяются. Их можно выявить при контрастировании желчевыводящих путей, когда определяется наличие дефекта наполнения. Если желчный пузырь не визуализируется при холецистографии, проведенной пероральным способом, используют внутривенное введение контрастного вещества.

Осложнения

Наиболее тяжелым и частым осложнением желчнокаменной болезни является острый калькулезный холецистит. Обычно он возникает, когда конкременты существуют в желчном пузыре длительное время в сочетании с инфекционным агентом. При возникновении этого осложнения отмечается усиление симптомов интоксикации. При обследовании отмечается симптом Щеткина-Блюмберга К этому осложнению может присоединяться панкреатит, что связано с забросом желчи в вирсунгов проток, а также с повышением активации ферментов поджелудочной железы. Симптомами панкреатита являются боли в левом подреберье, повышение активности амилазы при лабораторном исследовании крови и мочи.

Если желчнокаменная болезнь протекает длительное время, то развивается рефлюкс желчи в панкреатический проток. Это обусловливает развитие вторичного хронического холепанкреатита.

При длительном существовании конкрементов в желчном пузыре происходит инфицирование желчи. Это вызывает воспаление стенки желчного пузыря, которое может доходить до серозной оболочки и переходить на местную брюшину, т. е. развивается перихолецистит. Это сопровождается изменением интенсивности болей и ее большей иррадиацией. В случае возникновения спаек могут развиваться желтуха и нарушаться функции рядом расположенных органов.

При прогрессировании процесса могут сформироваться желчные свищи. Свищи могут быть наружными или внутренними. При образовании внутреннего свища появляется сообщение между желчным пузырем, желчевыводящими путями и двенадцатиперстной кишкой, поперечноободочной кишкой или желудком. Для диагностики такого вида свищей используется рентгенологическое исследование.

Лечение

Необходимо соблюдать правильный режим питания. Не рекомендуется прием алкоголя, жирной пищи, шоколада, газированных напитков и продуктов, содержащих пряности.

Для снятия болевого приступа применяются нитраты, спазмолитики (папаверин, ношпа), холинолитики (атропин или платифиллин). Если данные препараты оказываются неэффективными, то используют промедол или дроперидол.

Если камни являются холестериновыми, то применяют препараты, вызывающие их растворение: урсофальк и хенофальк. Эти препараты используются при наличии определенных показаний. Такими показаниями являются мелкие, до 5 мм в диаметре, множественные холестериновые камни, одиночные холестериновые камни, которые имеют в диаметре более 20 мм. Условием для достижения желаемого эффекта является непревышение объема камней более 50 % объема желчного пузыря. Дозировка препарата колеблется от 500 до 1200 мг, что зависит от массы тела больного. Эта доза применяется однократно на ночь. Курс лечения зависит от эффективности и составляет от 6 месяцев до 2 лет. Если в желчном пузыре находится не более 4 холестериновых камней, диаметр которых не превышает 3 см, возможно использование ударно-волновой литотрипсии.

В большинстве случаев производится холецистотомия. На первой стадии желчнокаменной болезни проводится лечение с профилактической целью. Оно заключается в соблюдении диеты, приеме урсофалька, доза которого составляет 600 мг в сутки. Данный препарат применяется 3—4 месяца.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!