Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Острый и хронический гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит

представляет собой острое воспалительное заболевание почек, при котором в основном поражаются почечные клубочки, с которых воспалительный процесс может переходить на другие отделы нефрона, а в редких случаях — и на интерстициальную ткань почек.

Гломерулонефрит является одним из самых распространенных диффузных воспалительных заболеваний почек, заболевание может развиться в любом возрасте. Обычно оно возникает у детей и молодых людей (в 20-40 лет) и часто переходит в хронический процесс, обусловливая развитие хронической почечной недостаточности. Гломерулонефрит в 2 раза чаще встречается у мужчин.

Актуальность проблемы этого заболевания заключается в том, что не всегда удается вовремя поставить правильный диагноз гломерулонефрита за счет часто встречающихся экстраренальных проявлений, скрытых и атипично протекающих форм заболевания.

Этиология

Развитие заболевания в основном связывают со стрептококковой инфекцией (наблюдаются патология со стороны лор-органов, ангина, фурункулез кожи, скарлатина и др.), а точнее — β-гемолитическим стрептококком группы А.

Предрасполагает к развитию заболевания переохлаждение, особенно в условиях повышенной влажности. Имеются сведения о значимости в развитии заболевания вируса гепатита В, поствакцинального гломерулонефрита.

Патогенез

В настоящее время наибольшее признание получила инфёкционно-аллергическая теория возникновения острого гломерулонефрита, согласно которой основное значение в развитии заболевания принадлежит повышенной общей реактивности организма Иммуновоспалительные процессы, возникающие в организме, отвечают за развитие и прогрессирование заболевания.

В ответ на попадание в организм стрептококка вырабатываются антитела, которые соединяются с антигенами стрептококка и образуют иммунные комплексы. Образовавшиеся иммунные комплексы активизируют систему комплемента. Электронная микроскопия и иммунофлюоресцентные методы исследования показали, что антитела определяются в виде IgM, реже IgM и IgA, комплемент представлен СЗ компонентом. Циркулируя в кровотоке, иммунные комплексы откладываются на базальной мембране клубочковых капилляров в виде отдельных глыбок. Связываясь с системой комплемента, они образуют соединение, которое вызывает повреждение стенки капилляра и повышают ее проницаемость.

Кроме этого, к иммунным комплексам стягиваются нейтрофилы, которые имеют лизосомальные ферменты, выброс которых усугубляет повреждение эндотелия и базальной мембраны. В последующем наблюдается регенерация клеток эндотелия и капилляров, что вызывает выведение иммунных комплексов из организма. При благоприятном исходе этого процесса происходит выведение иммунных комплексов из организма и наступает выздоровление, при неблагоприятном исходе отмечается хронизация процесса.

Большое значение в патогенезе заболевания играют нарушения микроциркуляции и гемодинамики в почечной ткани, а также изменения реологических свойств крови.

Нарушение реологических свойств крови приводит к агрегации тромбоцитов, в результате чего в клубочковых капиллярах образуются тромбы, обтурируюшие просвет сосудов.

Клиника

Основными синдромами, встречающимися при остром гломерулонефрите, являются мочевой синдром, отечный синдром и гипертонический.

Классический вариант течения острого гломерулонефрита характеризуется наличием всех 3 признаков заболевания. При стертом течении заболевания выявляется лишь слабовыраженный мочевой синдром, а гипертонический и отечный синдромы могут отсутствовать.

Классический вариант заболевания обычно имеет острое и бурное начало, в подавляющем большинстве случаев удается установить связь заболевания с перенесенной стрептококковой инфекцией, которая протекала от 1 до 3 недель назад.

На первое место в начале заболевания выступает общая симптоматика в виде слабости и недомогания, головной боли, нередко сочетающейся с головокружениями, появляются боли в поясничной области, аппетит резко снижается, могут быть боли в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца, одышка.

Чуть позже присоединяются нарушение мочеиспускания в виде его учащения, болезненности, моча может иметь измененный цвет, появляются отеки. Основными причинами боли в поясничной области являются набухание почек и повышение внутрипочечного давления, в результате чего растягивается почечная капсула, богатая нервными окончаниями.

Очень характерным признаком, свидетельствующим в пользу постановки диагноза острого гломерулонефрита, является брадикардия, сочетающаяся с повышением артериального давления. Брадикардия чаще всего наблюдается в первые дни заболевания у молодых людей и держится в среднем до 10-15 дней.

По мере развития острого гломерулонефрита появляются одутловатость лица, бледность кожных покровов, акро-цианоз, больные нередко занимают вынужденное сидячее положения вследствие развившейся сердечной недостаточности, дыхание часто затрудненное, глубокое. Одним из частых проявлений заболевания, на которые обращают внимание сами больные, являются отеки. Следует отметить, что отечный синдром относится к наиболее часто встречаемым проявлениям острого гломерулонефрита, может иметь различную выраженность и скорость нарастания.

Так, нефротические отеки развивают крайне быстро (в течение нескольких часов), локализуются на конечностях, лице, туловище, при тяжелом течении заболевания возможно развитие анасарки.

Однако в последнее время наблюдается тенденция к течению острого гломерулонефрита со скрытыми отеками, которые можно определить только при пальпации (например, в виде пастозности голеней). Скрытые отеки можно выявить очень простым способом — достаточно систематически (2 раза в сутки) взвешивать больного. Также можно выявить отеки с помощью пробу Мак-Клюра-Олдрича, которая выявляет повышенную гидрофильность тканей. Следует отметить, что при остром гломерулонефрите отеки быстро появляются и быстро исчезают при адекватно проводимом лечении.

Образование отеков обусловлено 2 основными факторами, которые можно разделить на почечные и внепочечные.

Почечные факторы складываются из повышенного обратного всасывания воды и натрия в дистальных отделах канальцев, снижения скорости клубочковой фильтрации.

К внепочечным причинам относятся увеличение содержания в крови антидиуретического гормона, снижение онкотического давления крови из-за гипопротеинемии. Отмечается повышение проницаемости сосудистой стенки, за счет чего жидкая часть крови переходит в ткани.

Для начальной стадии острого гломерулонефрита наряду с отечным синдромом также характерно развитие гипертензивного синдрома Гипертонический синдром может иметь различные проявления, однако чаще наблюдается умеренное повышение артериального давления; (140-160 и 90-110 мм рт. ст., в редких случаях достигая значений 230 и 120 мм рт. ст). В случае благоприятного течения заболевания нормализация артериального давления происходит к концу первого месяца от начала заболевания.

Если в течение этого времени не наблюдается тенденции к понижению артериального давления, это свидетельствует о неблагоприятном течении острого гломерулонефрита и о возможном плохом прогнозе не предмет выздоровления. Повышение артериального давления обусловлено увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Также повышение артериального давления может быть обусловлено повышением периферического сопротивления сосудов за счет нарушений в системе «ренин-ангио-тензин-альдостерон».

Мочевой синдром в первые дни острого гломерулонефрита проявляется уменьшением мочеотделения до 500 мл в сутки (олигурия), которая может переходить в анурию — уменьшение суточного диуреза до 100-200 мл, которая продолжается в течение 1-3 суток. Анурия затем переходит в полиурию. Если анурия длится дольше указанного срока, это создает предпосылки для развития острой почечной недостаточности.

Атипичное течение заболевания характеризуется наличием стертых проявлений мочевого синдрома, который проявляется в виде микрогематурии и микропротеинемии. При таком течении заболевания очень важной и трудной задачей является постановка правильного диагноза, особенно тяжело это выполнить, если отсутствуют указания на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию.

Диагностика

Заподозрить наличие гломерулонефрита можно при характерных анамнестических данных о перенесенной стрептококковой инфекции, а также характерных для этого заболевания синдромах и лабораторных данных. При наличии латентного течения заболевания или моносимптомного варианта диагностика вызывает затруднения.

Мочевой синдром проявляется протеинурией, лейкоцитурией, гематурией, появлением цилиндров. Протеинурия различной степени выраженности может встречаться практически у всех больных острым гломерулонефритом.

Протеинурия может составлять от 1 до 25 г/л и выше, а суточная протеинурия может составлять от сотых долей грамма до 10 г и выше. Обычно максимальная протеинурия фиксируется в начале заболевания, выделение белка с мочой, постепенно уменьшаясь, сохраняется в течение 1-12 месяцев и больше при затянувшемся течении острой формы заболевания. В начале заболевания протеинурия может быть селективной — обнаруживаются только низкомолекулярные альбумины, в дальнейшем может отмечаться тотальная протеинурия, когда в моче обнаруживаются все фракции белка, в том числе и высокомолекулярные глобулины.

Гематурия может быть в виде микро- и макроглобулине-мии. Последняя наблюдается гораздо реже, моча при макрогематурии имеет цвет мясных помоев. Гематурия, максимальная в первые дни заболевания, постепенно уменьшается в дальнейшем. Выделяют такое понятие, как «гематурия выздоровления», под которым понимают гематурию, которая появляется (увеличивается) в период выздоровления, что обусловлено вторичной гиперемией клубочков.

Протеинурия и гематурия, появившись в первые дни заболевания, отражают активность воспалительного процесса, его тяжесть, а их определение в динамике отражает процесс выздоровления. Наличие белка и эритроцитов в моче свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе в почках, который требует адекватного, грамотного лечения.

При остром гломерулонефрите изменения обнаруживаются не только в моче, но и в периферической крови. В начале заболевания выявляются лейкоцитоз, достигающий значений 11-12 × 109/л, повышение СОЭ до 30-40 мм/ч, обнаруживаются эозинофилия, умеренная анемия. Анемия развивается в результате увеличения объема циркулирующей крови, иными словами, в результате разведения крови. Уровень СОЭ является показателем остроты протекающего воспалительного процесса.

При биохимическом исследовании крови иногда выявляется гипопротеинемия, которая также связана с разведением крови и носит преходящий характер. Однако уменьшение общего белка может наблюдаться при развитии нефротического синдрома — показатели общего белка снижаются до 65-60 г/л и менее. Также может наблюдаться диспротеинемия, связанная с большей потерей альбуминов, в результате чего альбумин-глобулиновый коэффициент становится меньше или равен 1.

Иногда обнаруживаются преходящие умеренные повышения содержания липидов и холестерина

Повышаются показатели титров антител к стрептококку, может появляться С-реактивный белок. Последний отражает остроту воспалительного процесса. В стадию олигоанурии может отмечаться повышение азотистых оснований в сыворотке крови, показатели которых нормализуются в полиурическую стадию.

Среди диагностических процедур, использующихся для выявления острого гломерулонефрита, применяются УЗИ, радиоизотопные и рентгенологические методы исследования. Однако при остром гломерулонефрите не рекомендуют выполнять инвазивные методы исследования (цистоскопию и др.) и контрастные исследования почек, так как проведение этих методов исследования может ухудшить состояние больного.

Дифференциальный диагноз

При остром гломерулонефрите необходимо исключить обострение хронического гломерулонефрита, амилоидоз почек, обострение хронического пиелонефрита, острый пиелонефрит, поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

Наиболее часто встречаются следующие осложнения: сердечная недостаточность (3 % случаев заболевания), энцефалопатия (1 % случаев заболевания) и острая почечная недостаточность (1 % случаев заболевания).

Развитие острой сердечной недостаточности (а иногда и отека легких) связано с повышением объема циркулирующей крови, резким повышением артериального давления до высоких цифр.

В результате этого повышается нагрузка на левый желудочек Усугубляют развитие сердечной недостаточности часто встречающиеся миокардиты, нарушающие сократительную способность миокарда. Развитие острой сердечной недостаточности требует оказания реанимационных мероприятий и служит одной из ведущих причин летального исхода при остром гломерулонефрите.

Энцефалопатия представляет собой приступы судорожных припадков, сопровождающихся потерей сознания. Наиболее часто эклампсия возникает у больных, не соблюдающих диету с ограничением потребления жидкости и поваренной соли, а также имеющих значительные отеки. Очень важно для предотвращения развития эклампсии назначать гипотензивные и диуретические препараты. Во время судорожных приступов отмечается резкое повышение артериального давления до высоких цифр, появляется раздирающая головная боль, зрачки расширены, изо рта выделяется пенистая мокрота. Длительность судорожных припадков различна — от нескольких секунд до нескольких минут, припадки могут повторяться несколько раз в сутки. После окончания судорог больной плохо ориентируется в пространстве, не помнит того, что с ним произошло. Иногда после окончания приступов больные могут вести себя крайне неадекватно, быть агрессивными. В легких случаях энцефалопатии потери сознания не наблюдается, отмечаются только незначительные судороги отдельных мышечных групп.

Эклампсия является очень серьезным осложнением, так как во время приступа могут произойти кровоизлияния в жизненно важные мозговые центры, развиться отек мозга, вызывающий сдавление важных структур.

Развитие острой почечной недостаточности сопровождается анурией и накоплением в крови азотистых шлаков.

В настоящее время летальность от острого гломерулонеф-рита составляет 0,1 % от всех случаев заболевания и в основном обусловлена развитием вышеперечисленных осложнений.

Выздоровление после острого гломерулонефрита наступает далеко не во всех случаях. По данным статистики переход острого процесса в хронический возможен в 20-80 % случаев. Кроме того, благоприятный прогноз выздоровления во много раз уменьшается при затяжном течении заболевания, наличии артериальной гипертонии и нефротичес-кого синдрома.

Выздоровление после острого гломерулонефрита происходит в период от 4 недель от начала заболевания, затягиваясь до 1,5 лет при затяжном течении заболевания, которое встречается в 30 % случаев заболевания. Если после 1,5 лет не наступает выздоровления, это свидетельствует о переходе гломерулонефрита в хронический.

Довольно часто встречаются повторные и рецидивные случаи заболевания острым гломерулонефритом

Хронический гломерулонефрит

представляет собой последствия вовремя не выявленного и неправильного леченного острого гломерулонефрита. Однако в ряде случаев развивается первичный хронический гломерулонефрит, возникающий без предшествующего острого гломерулонефрита

Этиология

Первичный хронический гломерулонефрит наиболее часто развивается в результате воздействия на организм некоторых химических веществ, а также в результате существования в организме очагов хронической инфекции.

Выделяют условные факторы, которые способствуют переходу процесса из острого в хронический. К таковым относятся переохлаждения, особенно повторные, в условиях повышенной влажности, систематическое употребление алкоголя, напряженный график работы, неполноценное и неправильное питание, травмы.

Патогенез

Патогенез такой же, как и при остром гломерулонефри-те. Обсуждается вопрос о возможности развития хронического гломерулонефрита в результате клеточного механизма, т. е. под влиянием иммунных клеток: Т- и В-лимфоцитов.

Большое значение в развитии заболевания имеют такие факторы, как нарушение реологических свойств крови: (внутрисосудистое свертывание крови, нарушение в системе гемостаза и фибринолиза, отложение фибрина в клубочках).

Классификация

В настоящее время пользуются двумя основными классификациями: морфологической и клинической.

Морфологическая классификация основывается на произошедших гистологических изменениях в почечной ткани, которые обнаруживаются благодаря электронной микроскопии материала, полученного с помощью прижизненной пункционной биопсии почек.

Выделяют:

1) минимальные изменения. На этой стадии с помощью электронной микроскопии выявляются слияния малых отростков подоцитов, очаговые утолщения базальных мембран капилляров, незначительное расширение ме-зангия. Такие изменения наиболее часто наблюдаются при нефротическом синдроме и липоидном нефрозе;

2) мембранозный гломерулонефрит. При микроскопическом исследовании биоптата обнаруживается диффузное утолщение стенок капилляров за счет изменения базальной мембраны. Изменения базальной мембраны обусловлены отложением на ней в виде отдельных гранул иммуноглобулинов, фибрина, комплемента, а также увеличением диаметра пор базальной мембраны в несколько раз;

3) мезангиальный гломерулонефрит, при котором обнаруживается отложение иммунных комплексов как на базальной мембране, так и под эндотелием сосудов клубочков, что вызывает реакцию со стороны клеток мезангия. Выделяют мезангиопролиферативный гломерулонефрит, при котором наблюдается выраженное разрастание мезан-гиальных клеток, мезангиокапиллярный, при котором разрастание мезангиальных клеток сопровождается диффузным расщеплением и утолщением стенок капилляров.

Кроме перечисленных видов, выделяют лобулярный гломерулонефрит, при котором наблюдаются разрастание мезангиальных клеток, смещение капилляра из центра, ранние явления гиалиноза в центре сосудистых долек; и мезангиомембранозный, при котором отмечается увеличение количества мезангиальных клеток в сочетании с минимальными изменениями;

4) пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит, который проявляется незначительными изменениями базальной мембраны клубочков в сочетании с выраженным разрастанием мезангиальных клеток и клеток эндотелия;

5) пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит, который проявляется наличием типичных «полулу-ний», образованных разрастанием клеток эпителия капсулы клубочка, в результате чего сдавливаются капиллярные петли клубочка и нарушается их нормальное кровообращение. При дальнейшем развитии процесса происходит фибропластическое изменение «полу-луний» с гибелью клубочка. Такие изменения могут наблюдаться при злокачественном гломерулонефрите;

6) мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, клинически проявляющийся латентно протекающим гло-мерулонефритом и характеризующийся диффузными признаками пролиферативных и мембранозных изменений в клубочках;

7) фокально-сегментарный гломерулонефрит, при котором изменения в виде гломерулосклероза начинаются в юкст-амедуллярных нефронах, причем в патологический процесс вовлекаются лишь некоторые клубочки;

8) склерозирующий (фибронластический) гломерулонефрит проявляется диффузным или очаговым склерозом капилляров клубочка, склерозом и утолщением его капсулы. Могут образовываться сращения измененной капсулы с сосудистыми петлями.

Клиническая классификация. Наиболее часто под клинической классификацией хронического пиелонефрита понимают классификацию Б. М. Тареева, согласно которой выделяют:

1) латентный гломерулонефрит, который является самой часто встречающейся формой. Течение латентного гломе-рулонефрита очень благоприятное, медленно прогрессирующее, хроническая почечная недостаточность развивается не ранее чем через 15 лет от начала заболевания;

2) гипертонический гломерулонефрит, который в основном проявляется гипертоническим синдромом В зависимости от уровня повышения артериального давления и длительности существования артериальной гипертен-зии появляются характерные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и глазного дна Течение данной формы заболевания благоприятное, напоминает латентную форму заболевания. Однако исход заболевания в хроническую почечную недостаточность неизбежен. Если больной не погибает от развившейся почечной недостаточности, то летальный исход может наступить в результате разнообразных осложнений артериальной гипертензии (сердечной недостаточности, инсульта, инфаркта миокарда и др.);

3) гематурический гломерулонефрит, который представляет собой довольно редко наблюдающуюся форму заболевания. Течение гематурической формы гломерулонефри-та довольно благоприятное, хроническая почечная недостаточность развивается более чем через 10 лет;

4) нефротический гломерулонефрит, который характеризуется постоянным наличием нефротического синдрома. Течение этой формы заболевания может быть различным — от умеренно до ускоренно прогрессирующего. Обычно через несколько лет от начала заболевания присоединяется артериальная гипертензия, которая может быть и в начале заболевания, но носит невыраженный характер. Исход в хроническую почечную недостаточность наблюдается через 5-6 лет;

5) злокачественный, или подострый, гломерулонефрит, представляющий собой быстропрогрессирующий гломерулонефрит, в результате чего быстро развивается хроническая почечная недостаточность. Основные проявления этой формы заболевания складываются из артериальной гипертензии и нефротического синдрома. Артериальная гипертензия быстро стабилизируется, появляются стойкие отеки и нарушения в биохимическом анализе крови. Прогноз при данной форме заболевания крайне неблагоприятный — летальный исход обычно наступает через 1-2 года;

6) смешанный гломерулонефрит, который характеризуется артериальной гипертензией и нефротическим синдромом, представляет собой редко встречающуюся форму заболевания. Отличается неблагоприятным, быстропрог-рессирующим течением, хроническая почечная недостаточность обычно развивается в период от 2 до 5 лет от начала заболевания;

7) хронический гломерулонефрит, развивающийся при системных заболеваниях соединительной ткани. При болезни Шенлейна-Геноха отмечается гематурическая форма заболевания, которая, однако, с увеличением возраста больных сменяется на нефротическую или гипертоническую форму. При системной красной волчанке развивается нефротическая или смешанная форма заболевания.

Клиника

Латентная форма гломерулонефрита проявляется незначительным мочевым синдромом при отсутствии экстраренальной патологии. Отеки отсутствуют, иногда выявляется пастозность под глазами, реже — в области голеней.

Артериальное давление остается в пределах нормы (конечно, при отсутствии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы). Повышение артериального давления и появление отеков могут наблюдаться при обострении заболевания. Необходимо отметить важное обстоятельство; по мере прогрессирования заболевания может отмечаться повышение артериального давления, что свидетельствует о развитии хронической почечной недостаточности, а развитие отеков обусловлено присоединением сердечно-сосудистой недостаточности.

Гипертоническая форма гломерулонефрита проявляется значительным повышением артериального давления на фоне незначительно выраженного мочевого синдрома и отеков. Протеинурия не превышает 1-1,5 г в сутки, выявляются микрогематурия и гиалиновые цилиндры. Во время обострения заболевания проявления мочевого синдрома нарастают, могут появляться отеки. Артериальное давление при данной форме заболевания начинает повышаться практически с самого начала заболевания и по мере развития патологического процесса повышается до значительных цифр, гипертензия носит постоянный характер.

Необходимо отметить, что артериальная гипертензия, развившаяся на фоне гломерулонефрита, относится к симптоматическим артериальным гипертензиям. Давление может повышаться умеренно — до 160 и 100 мм рт. ст., в более тяжелых случаях артериальное давление может превышать 250 и 120 мм рт. ст. (соответственно систолическое и диастолическое).

Основными жалобами больных являются появление головной боли и головокружений, иногда возникают боли в области сердца, напоминающие стенокардию, нарушение зрения.

Очень рано развивается гипертрофия миокарда левого желудочка, наличие которой может быть подтверждено с помощью ЭКГ и рентгенологического исследования.

По мере прогрессирования заболевания появляются признаки перегрузки левых отделов сердца, могут отмечаться нарушения сердечного ритма и внутрижелудочковой проводимости. Возможно нарушение мозгового кровообращения (вплоть до гипертензивных кризов), при развитии сердечной недостаточности появляются отеки на ногах. На осмотре офтальмологом выявляются характерные изменения со стороны глазного дна: сужение сосудов сетчатки, симптом «перекреста», кровоизлияния, в тяжелых случаях заболевания возможна отслойка сетчатки.

Гематурическая форма гломерулонефрита проявляется постоянным наличием гематурии, невысокой протеинурии (до 1 г в сутки) при отсутствии отеков и артериальной ги-пертензии. Гематурия в большинстве случаев проявляется микрогематурией.

Для постановки диагноза гематурической формы гломерулонефрита необходимо исключить все другие заболевания, которые могут вызывать или проявляться гематурией: (мочекаменную болезнь, злокачественные образования почек и мочевого пузыря, полипы, кровотечения из слизистой оболочки мочеполового тракта и др.).

Отдельно выделяют болезнь Берже, которая обусловлена отложением в почечных клубочках иммуноглобулинов. Болезнь Берже чаще встречается у мужчин молодого возраста и характеризуется доброкачественным течением и довольно редким исходом в хроническую почечную недостаточность.

Нефротическая форма гломерулонефрита проявляется массивной протеинурией (превышающей 3,5 г в сутки), отеками, гипопротеинемией, диспротеинемией, гиперхо-лестеринемией.

Отеки при нефротической форме заболевания могут быть выражены слабо либо совсем отсутствовать при адекватном лечении глюкокортикоидами. Однако у большинства больных отеки довольно выражены, носят распространенный характер (вплоть до развития полостных отеков — гидроперикарда, гидроторакса, асцита). В подавляющем большинстве случаев отеки отличаются устойчивостью к применяемой терапии диуретическими препаратами.

Довольно неблагоприятным клиническим признаком может быть резкое снижение отеков в сочетании с уменьшением степени протеинурии. Это свидетельствует о переходе процесса в хроническую почечную недостаточность. Отеки наиболее часто локализуются на лице, нижних конечностях, в области живота, поясницы и бедер. Они имеют тестоватую консистенцию: после надавливания пальцем на отек на длительное время остается углубление.

Кожные покровы становятся бледными, сухими и холодными на ощупь, в ряде случаев появляется шелушение, могут даже образовываться трещины. Из появившихся трещин постоянно выделяется жидкость, в результате чего наблюдается мацерация кожных покровов, и могут образовываться трофические язвы, которые могут нагнаиваться.

Основными жалобами больных являются общая слабость, заторможенность, зябкость, иногда апатичность, снижение аппетита, нарушение стула, тошнота, появляются дизурические расстройства, особенно характерна олигурия. Артериальное давление обычно остается в пределах нормальных величин и повышается лишь в периоды обострения заболевания. При развитии хронической почечной недостаточности артериальное давление повышается до значительных цифр и стабилизируется на этих значениях. При аускультации сердца выслушиваются приглушенные тоны. ЭКГ показывает снижение вольтажа зубцов, могут выявляться ЭКГ-признаки дистрофии миокарда.

Смешанная форма гломерулонефрита проявляется совокупностью гипертонического и нефротического синдромов. Иногда эти синдромы возникают последовательно, друг за другом. Но в подавляющем большинстве случаев эти синдромы возникают одновременно. Обычно артериальная гипертензия и нефротический синдром выражены довольно ярко, что отражается значительными клиническими проявлениями этой формы заболевания. В качестве прогноза смешанная форма гломерулонефрита является одной из самых неблагоприятных — летальный исход в среднем наступает через 5 лет от начала заболевания.

Диагностика

Основным проявлением латентного гломерулонефрита является изолированный мочевой синдром, включающий в себя незначительную лейкоцитурию, микрогематурию, цилиндрурию. Суточная протеинурия составляет 1,0 г, и лишь в тяжелых заболевания эта цифра увеличивается в 2-2,5 раза Биохимические показатели крови не изменены.

Гематурическая форма гломерулонефрита характеризуется наличием постоянной микрогематурии, иногда наблюдается макрогематурия. В моче при нефротической форме гломерулонефрита обнаруживаются микрогематурия, белок, цилиндры, из которых уже в начале заболевания присутствуют гиалиновые, а восковидные и зернистые присоединяются по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности.

Протеинурия при нефротической форме заболевания может превышать 30-40 г в сутки и более, составляя в среднем 15 г в сутки.

Протеинурия может носить неселективный характер, т. е. вместе с низкомолекулярными альбуминами выводятся глобулины и даже высокомолекулярные белковые соединения, селективный — выводятся низкомолекулярные альбумины и среднеселективной — выводятся альбумины и глобулины.

Такая значительная потеря белка сопровождается различной степени выраженности гипопротеинемией — от 25 г/л до 60 г/л

Основная причина гипопротеинемии заключается в значительной потере альбуминов (гипоальбуминемии), которую часто сопровождает гипогаммаглобулинемия, в результате чего отмечается ослабление защитных сил организма по отношению к внешним и внутренним инфекционным агентам. Повышение содержания в сыворотке крови холестерина и триглицеридов также объясняется гипоальбуминемией.

При нефротической форме гломерулонефрита со стороны крови также появляются следующие изменения: увеличение СОЭ до 50 мм/ч и более, умеренно выраженная анемия.

В период компенсации явлений хронической почечной недостаточности биохимические показатели крови не изменяются, а скорость клубочковой фильтрации и концентрационная способность почек остаются на должном уровне.

Дифференциальный диагноз

Так как гломерулонефрит характеризуется довольно обширными клиническими проявлениями, его необходимо дифференцировать со многими другими заболеваниями почек и экстраренальной патологией. К тому же в ряде случаев в течение длительного времени не удается поставить правильный диагноз хронического гломерулонефрита, и заболевание выявляется лишь на поздних стадиях.

При установлении диагноза «хронический гломерулонефрит» необходимо вовремя начать проводить профилактические мероприятия, направленные на отдаление сроков перехода гломерулонефрита в хроническую почечную недостаточность. В первую очередь проводить дифференциальный диагноз необходимо с теми заболеваниями, которые дают сходные изменения мочи, имеющиеся при гломерулонефрите. Необходимо отметить, что при обострении гломерулонефрита наблюдают увеличение артериального давления, проявление или усиление отеков, которые могут быть расценены как проявления острого гломерулонефрита, особенно если эти изменения развились через незначительный промежуток времени после перенесенной стрептококковой инфекции.

Очень важно собрать полный анализ заболевания, выявить все возможные факторы и причины, указывающие на перенесенные в прошлом заболевания почек.

Очень большое значение в дифференциальной диагностике отводится лабораторно-диагностическим методам обследования, специфическим пробам, которые позволяют выявить состояние почек и установить правильный диагноз.

Основные заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз при гломерулонефрите: амилоидоз почек, поражение почек при сахарном диабете, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поли-кистоз почек, опухоли почек, специфические поражения почек (туберкулез), поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, нефроптоз, медикаментозное поражение почек, гипертоническая болезнь, нефропатия беременных, поражение почек при подагре («подагрическая» почка).

Лечение

Несмотря на множество существующих методов лечения этого заболевания, ни один из них не дает гарантии полного выздоровления после гломерулонефрита. Специфическая терапия не разработана.

Следует отметить, что выздоровление после острого гломерулонефрита наблюдается в среднем в 60 %, оставшиеся 40-35 % переходят в хронический процесс, выздоровление при котором наблюдается в редких случаях, в основном удается добиться ремиссии заболевания на тот или иной срок. Следовательно, основными задачами лечения гломерулонефрита в настоящее время являются замедление прогрессирования процесса и достижение максимальной продолжительности ремиссии заболевания. Достижение этих целей помогает довольно долгое время сохранять высокий уровень жизни таких больных.

Лечение гломерулонефрита всегда комплексное: сочетание медикаментозной терапии с диетой, режимом, санаторно-курортным лечением, нетрадиционными способами лечения.

Все больные гломерулонефритом обязательно должны быть госпитализированы в общие терапевтические, а лучше в специализированные нефрологические стационары.

В зависимости от стадии заболевания и выраженности клинических симптомов патологии назначается строгий постельный режим на тот или иной срок, который может составлять от 15-20 дней до 2-3 месяцев.

Большое значение имеют степень сохранения функции почек, патологии со стороны других органов и систем. Постельный режим направлен на стабилизацию состояния больных, которое достигается улучшением кровоснабжения почек, постоянным температурным режимом. Кроме этого, нахождение в горизонтальном положении способствует уменьшению отеков, нормализации уровня артериального давления, разгрузке сердечно-сосудистой системы. За счет улучшения почечного кровотока нормализуется диурез, увеличивается скорость клубочковой фильтрации, уменьшаются отеки.

Диетическое питание при гломерулонефрите необходимо для облегчения функционирования почек. Очень важным моментом в диете является ограничение потребления поваренной соли и свободной жидкости (особенно при остром гломерулонефрите) при обычном калораже пищи (2500-3000 ккал).

Если имеются отеки, суточное потребление соли не должно превышать 2 г в сутки, лучше, если пища будет приготавливаться без соли, а соль будет выдаваться на руки больному для досаливания блюд. Так как жидкость задерживается в организме с посредством ионов натрия, необходимо, чтобы содержание натрия в продуктах питания во время существования отеков было минимальным, поэтому назначается безнатриевая диета. Таким требованиям удовлетворяет овощная диета, фруктовая диета, картофельная диета, рисовая диета и др. Однако такая диета содержит малое количество белка, к тому же малосолевая диета должна назначаться на срок не более 2 месяцев. Количество свободной жидкости на время существования отеков не должно превышать более 0,5 л в сутки, по мере схождения отеков, нормализации диуреза ее объем может быть постепенно увеличен. Можно назначать природные продукты, обладающие диуретическим эффектом (свеклу, тыкву, арбуз).

Для облегчения работы почек необходимо ограничить содержание белка в суточном рационе до 0,6-1 г/кг в сутки. Резкое сокращение белка до 0,5 г/кг в сутки показано лишь в случаях гиперазотемии, на непродолжительное время, в течении которого и длится это патологическое состояние.

Для сохранения необходимого количества калорий увеличивают содержание в суточном рационе углеводов и жиров. Кроме этого, необходимо обогатить пищевые продукты витаминами: употреблять достаточное количество овощей, фруктов либо принимать комплексные сбалансированные витаминные препараты.

Для улучшения вкусовых качеств блюд допускается умеренное добавление пряностей (петрушки, укропа, горчицы, хрена и др.). Однако в период выздоровления, когда уменьшаются проявления мочевого синдрома и исчезают внепо-чечные проявления заболевания, постепенно переходят на обычный рацион т. е. постепенно увеличивают количество поваренной соли и свободной жидкости.

Диета при хроническом гломерулонефрите должна соблюдаться достаточно длительное время, причем продолжительность и строгость диеты во многом определяются стадией и формой заболевания. Несмотря на то что соблюдение диеты направлено на облегчение работы почек и уменьшение проявлений заболевания, длительное ее применения неблагоприятно сказывается на общем состоянии таких больных: могут ухудшиться самочувствие и снизиться работоспособность. Поэтому для предупреждения развития этих проявлений в диету должны добавляться свежие овощи, фрукты и соки.

Для патологии со стороны почек разработан специальный диетический стол — № 7 по Певзнеру, внутри которого существуют различные модификации.

Существуют определенные особенности диетического питания в зависимости от клинических проявлений заболевания. При наличии в клинической картине заболевания только изолированного мочевого синдрома, а также при гематурической форме заболевания диетические ограничения должны быть незначительными; суточное количество белка может составлять 1 г/кг в сутки, суточное количество потребляемой поваренной соли может достигать до 6 г в сутки, строгого ограничения потребления свободной жидкости нет. Упор в диете необходимо делать на продукты питания растительного происхождения. Хорошо, если при данной диете свободная жидкость будет поступать в организм в виде отвара шиповника, черной смородины.

При гипертонической форме заболевания необходимо строго ограничить содержание поваренной соли, свободной жидкости при таком же содержании белка. Необходимо отметить, что наилучшей диетой при хроническом гломерулонефрите является молочно-растительная. Благоприятное воздействие оказывает проведение разгрузочных дней (яблочных, овощных, картофельных, творожных и др.). Молочно-растительная диета и разгрузочные дни особенно хороши при наличии стойкой и высокой артериальной гипертензии, так как они усиливают терапевтический эффект гипотензивных средств.

Особенно большое значение соблюдение диеты имеет при смешанной и нефротической формах хронического гломерулонефрита, поскольку позволяет значительно ускорить выздоровление при строгом ее соблюдении. При значительных (массивных) и стойких отеках очень важно ограничить применение поваренной соли и свободной жидкости. Однако употребление в течение длительного времени продуктов питания с низким количеством поваренной соли может привести к тяжелым нарушениям в организме, поэтому рекомендуется по мере спадения отеков увеличивать содержание соли в рационе, а при их повторном нарастании — снова уменьшать.

Количество потребления свободной жидкости также зависит от степени выраженности отеков. При наличии выраженных отеков количество потребления свободной жидкости должно рассчитываться по формуле: объем диуреза + + 300 мл жидкости (с учетом ее потери через органы дыхания, с каловыми массами, потом).

При наличии нефротического синдрома необходимо увеличить содержание белка до 1,5-2 г/кг в сутки, так как происходит большая потеря белка с мочой. Но необходимо найти золотую середину, так как чрезмерное потребление белковой пищи может привести к усугублению гиперазотемии и значительному увеличению протеинурии.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита должна проводиться комбинация соответствующих рекомендаций в зависимости от выраженности клинических симптомов.

Очень важно отметить, что вне зависимости от формы течения заболевания во время обострения процесса необходимо придерживаться более строгих диетологических рекомендаций.

Применение диетического питания и соблюдение предписанного врачом режима на ранних стадиях заболевания могут создать значительный положительный эффект и ускорить выздоровление с минимальным применением медикаментозных препаратов. Но, несмотря на все положительные моменты вышеуказанных методов, существуют внепочечные (экстраренальные) проявления заболевания, коррекция которых достигается исключительно медикаментозной терапией. К таким проявлениям относятся сердечная недостаточность, отеки, артериальная гипертензия. Для борьбы с отеками применяют мочегонные препараты (альдактон, фуросемид, ман-нитол, гипотиазад и др.), которые оказывают значительное терапевтическое действие даже при упорных отеках. Кроме этого воздействия, мочегонные препараты уменьшают проявления сердечной недостаточности за счет выведения лишней жидкости. При длительном применении диуретических препаратов необходимо рекомендовать продукты питания, богатые калием (сухофрукты, изюм, курагу и др.), или медикаментозные препараты калия (панангин, калия хлорид и др.), так как происходит потеря этого микроэлемента.

Для лечения артериальной гипертензии используют индивидуально подобранные дозировки следующих средств: препаратов раувольфии (резерпин, раунатин, др.), β-блокаторов (обзидан, анаприлин и др.), которые сочетают с некоторыми мочегонными препаратами.

Во время лечения антигипертензивными препаратами очень важно следить за уровнем артериального давления. В лечении гипертензивного синдрома с успехом применяются капотен — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; антагонисты кальция (нифедипин и др.), которые, помимо антигипертензивного эффекта, оказывают положительное влияние на диурез и скорость клубочковой фильтрации.

При наличии упорных отеков (например, при нефротическом синдроме) показано внутривенное введение альбуминов, плазмы крови, реополиглюкина, больших доз лазикса. Положительное влияние на улучшение микроциркуляции в почечной ткани оказывает внутривенное введение гепарина

Лечение сердечной недостаточности производят сердечными гликозидами (коргликоном, строфантином и др.), эуфиллином, мочегонными препаратами. При развитии эклампсии назначают успокаивающие и гипотензивные препараты, которые уменьшают отек мозга (сульфат магия, ла-зикс, концентрированный раствор глюкозы, пентамин и др.), которые вводят внутривенно. При особо тяжелых состояниях показано проведение люмбальной пункции.

Так как в развитии заболевания большое значение имеют аллергические процессы, назначают антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол и др.), показано назначение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (рутина, аскорбиновой кислоты либо комбинированного препарата — аскорутина). Большое значение имеет назначение антибактериальных препаратов в начале заболевания, так как заболевание вызывается β-гемолитическим стрептококком, который даже при отсутствии яркой лор-патологии обнаруживается в ротоглотке. Лучше назначать антибактериальные препараты, которые не оказывают нефротоксического действия, чей спектр действия позволяет воздействовать на стрептококки (ритромицин, пенициллин, оксациллин и др.).

При хронизации процесса необходимы более длительные курсы лечения вышеуказанными препаратами — до нескольких лет (гипотензивными препаратами). Необходимо отметить, что терапевтический эффект диуретических препаратов усиливается на фоне назначения гепарина и кортикостероидных препаратов.

При выраженной гематурии (макрогематурии) и гематурической форме хронического гломерулонефрита показано назначение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (аскорутина), а также назначают викасол, аминокапроновую кислоту, дицинон и др.

При наличии очагов хронической инфекции проводят терапию вышеуказанными антибактериальными препаратами оптимальными дозами на протяжении 1,5-2 недель.

Патогенетическое лечение

Большое значение в лечении гломерулонефрита занимает патогенетическая терапия, в основе которой лежит назначение антикоагулянтов, антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, иммуносупрессоров (цитостатиков и глюкокортикостероидов).

Основной механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, вольтарена и др.) основан на подавлении синтеза простагландинов, а также на угнетении агрегации тромбоцитов, уменьшении проницаемости базальных мембран. Однако нестероидные противовоспалительные препараты ухудшают отток плазы от почек, клубочковую фильтрацию, способствуют повышению артериального давления за счет уменьшения экскреции натрия с мочой.

Нестероидные противовоспалительные препараты назначают при умеренном обострении гломерулонефрита, при гематурической и латентной формах гломерулонефрита. Наиболее оптимальная схема приема: 4-6 раз в сутки в назначенной врачом дозировке на протяжении 1-2 месяцев.

В ряде случаев у некоторых больных отмечаются побочные реакции на фоне приема НПВС: повышение артериального давления, головные боли, диспепсические явления, дискомфорт и боли в эпигастральной области, гораздо реже образуются язвенные дефекты в слизистой оболочке желудка или кишечника, глаукома, катаракта.

Основными противопоказаниями к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов служат состояния, сопровождающиеся нарушением функции почек, выраженная артериальная гипертензия.

Для лечения нефротического синдрома при остром и хроническом гломерулонефрите применяют антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, пелентан и др.) действия. Положительный эффект от лечения этими препаратами вызван значительным улучшением микроциркуляции в почечной паренхиме, снижением проницаемости капилляров клубочков, замедлением прогрессирова-ния патологического процесса

При назначении антикоагулянтов уменьшаются выпадение в клубочковых капиллярах фибрина, агрегация тромбоцитов, за счет чего и достигается улучшение микроциркуляции. Гепарин уменьшает содержание холестерина в сыворотке плазмы крови. Помимо описанных эффектов, гепарин обладает гипотензивным и диуретическим действием, что связано с угнетением гормона альдостерона. За счет имеющегося диуретического эффекта уменьшаются отеки, вплоть до их полной ликвидации, уменьшается степень протеинурии. Суточная доза гепарина составляет от 20 000 до 40 000 ЕД, а продолжительность курса лечения — от 2 недель до 2 месяцев. Гепарин вводят внутривенно или внутримышечно. Лечение гепарином обязательно проводится под строгим контролем ВСК (времени свертывания крови). После курса лечения антикоагулянтами прямого действия назначают антикоагулянты непрямого действия в индивидуально подобранных дозировках, необходимых для поддержания протромбинового индекса на уровне 50-60 %. Продолжительность лечения антикоагулянтами непрямого действия составляет более 1 месяца Противопоказанием к назначению антикоагулянтов служат состояния, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Для лечения острого и хронического гломерулонефрита используются и антиагреганты (курантил, дипиридамол и др.), которые уменьшают агрегацию тромбоцитов и снижают внутрисосудистую гемокоагуляцию. Кроме этого, курантил обладает гипотензивным эффектом за счет увеличения синтеза простагландина Е, увеличения скорости клубочковой фильтрации. Поэтому назначение курантила особенно показано при гипертонической форме хронического гломерулонефрита. Длительность курса лечения в терапевтической дозе составляет 1-2 месяца, поддерживающая доза может приниматься длительно — до 1 года.

Глюкокортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным действием, а также противоаллергическим действием. На фоне лечения глюкокортикостероидными препаратами нормализуются диурез, биохимический состав плазмы крови, уменьшается или полностью исчезает мочевой синдром. Основными показаниями к назначению глюкокортикостероидов является нефротический синдром при хроническом и остром гломерулонефрите, латентная форма гломерулонефрита и гематурическая форма гломерулонефрита. Но в последнее десятилетие целесообразность назначения глюкокортикостероидов при 2 последних формах заболевания ставится под сомнение, так как на фоне такой терапии возможно развитие довольно тяжелых осложнений.

Лечение кортикостероидными гормонами наиболее эффективно при наличии минимальных изменений, при мембранозном гломерулонефрите, менее эффективно при пролиферативно-мембранозном гломерулонефрите, абсолютно не дает эффекта при пролиферативно-фибропласти-ческом гломерулонефрите. Поэтому одним из важных показателей для назначения кортикостероидной терапии являются результаты биопсии почек.

Необходимо отметить, что при увеличении продолжительности сроков заболевания эффективность лечения глюко-кортикостероидными препаратами снижается. Эффект от лечения значительнее при наличии высокоселективной протеинурии.

Основными противопоказаниями к назначению глюкокортикостероидов являются почечная недостаточность, выраженный гипертензивный синдром.

Предложены различные схемы лечения глюкокортикостероидными препаратами. Расчет дозировки препарата производится в эквиваленте на преднизолон. Этот препарат назначают в суточной дозировке 60-80 мг на протяжении 1-2 месяцев, постепенно доводя до терапевтической и уменьшая ее после окончания курса лечения. Резкая отмена препарата недопустима. Помимо этой схемы, существует схема лечения большими дозировками — до 1000 мг преднизолона в сутки (так называемая пульс-терапия, которая в основном проводится на протяжении 3 суток).

Необходимо отметить, что лечение кортикостероидными препаратами должно сопровождаться назначением антибактериальных препаратов, антацидов и препаратов калия, ограничением поваренной соли. Кроме этого, необходимо санировать все имеющиеся очаги хронической инфекции. Так как глюкокортикостероиды обладают катаболическим действием, необходимо назначить анаболические гормональные препараты (ретаболил, нероболил и др.). Обычно эффект от лечения глюкокортикостероидными препаратами наблюдается с конца первого месяца от начала проводимого лечения.

Цитостатические препараты (циклофосфамид, лейкеран, азатиоприн и др.), применяемые в лечении острого и хронического гломерулонефрита, обладают выраженным противовоспалительным и антипролиферативным действием.

Основными показаниями к назначению лечения цитостатическими препаратами являются заболевания, устойчивые к терапии глюкокортикостероидными препаратами, а также наличие выраженных побочных реакций от применения последних. Продолжительность курса лечения цито-статиками составляет 1-2,5 месяца с последующим постепенным снижением дозировки до поддерживающей дозы. Поддерживающая доза цитостатиков может применяться на протяжении 1 года. Наилучший эффект от цитостатической терапии наблюдается при их длительном применении.

Следует отметить, что наличие артериальной гипертензии не является противопоказанием для назначения терапии цитостатиками. Несмотря на положительные моменты в лечении цитостатиками, могут развиваться довольно тяжелые осложнения (анемия, лейкопения вплоть до панцитопении, могут развиваться облысение, нарушение сперматогенеза), поэтому лечение этими препаратами должно обязательно проводиться под строгим медицинским контролем и при регулярном обследовании.

С целью уменьшения частоты возникновения побочных реакций цитостатические препараты часто назначают в сочетании со стероидными препаратами (например, с преднизолоном), а также некоторыми препаратами, усиливающими лейкопоэз.

Для лечения хронического и острого гломерулонефрита применяются аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил и др.), которые по своему механизму действия напоминают иммунодепрессанты.

Механизм действия аминохинолиновых препаратов заключается в иммуносупрессивном действии, уменьшении синтеза простагландинов, противовоспалительном действии, а также стабилизации лизосомальных мембран и уменьшении агрегации тромбоцитов. Продолжительность курса лечения аминохинохинолиновыми препаратами составляет в среднем 1 месяц, а поддерживающие дозы препарата могут приниматься длительное время — до нескольких лет.

Наиболее часто развивающимися побочными реакциями при лечении аминохинолиновыми препаратами являются нарушение зрения, депигментация волос, диспепсические явления, нарушение кроветворения, усиление гематурии.

При тяжелом течении гломерулонефрита (например при пролиферативно-мембранозной мембранозной формах и др.) используется комбинированная терапия заболевания, включающая в себя 4 основных вышеперечисленных препарата: глюкокортикоид, цитостатик, антикоагулянт, антиагрегант. Продолжительность курса лечения составляет около 2 месяцев, причем эффективность лечения возрастает при увеличении дозировки глюкокортикостероидов.

При тяжелом течении заболевания в дополнение к этой схеме лечения могут использоваться гемосорбция и плазмаферез, пульс-терапия глюкокортикостероидами. Общее количество сеансов плазмафереза (экстракорпоральный метод очищения крови) — до 5. Суть плазмофереза заключается в удалении плазмы крови (до 2 л) и замещении ее донорской плазмой или белками.

Большое значение в лечении гломерулонефрита играет санаторно-курортное лечение, которое является значительным дополнением к комплексной терапии заболевания.

Показаниями для направления в санатории нефрологи-ческого профиля являются хронический гломерулонефрит с микрогематурией, гипертонической формой (если артериальное давление ниже 180 и 100 мм рт. ст.), латентная форма, невыраженная нефротическая форма, острый гломерулонефрит с остаточными явлениями, начальные проявления хронической почечной недостаточности.

Курорты для больных с заболеваниями почек должны располагаться в сухом жарком климате. Такой климат способствует увеличению потоотделения и, как следствие, выведению из организма хлоридов, что облегчает работу почек, способствует уменьшению артериального давления, увеличивает скорость клубочковой фильтрации и улучшает кровоток в паренхиме почек. Санатории нефрологического профиля расположены на Южном берегу Крыма в Туркменистане и Узбекистане.

Профилактика

В первую очередь необходимо предотвратить развитие заболевания. Профилактика гломерулонефрита достигается организацией профилактических мероприятий, которые подразделяются на первичные и вторичные.

Первичная профилактика направлена на предотвращение поражения почек у здорового населения, а вторичная профилактика — на предупреждение перехода острого гло-мерулонефрита в хронический, увеличение промежутков между обострениями заболевания. Кроме этого, вторичная профилактика направлена на длительное сохранение трудоспособности и высокого качества жизни больных с хроническим гломерулонефритом.

Первичная профилактика гломерулонефрита индивидуальна для каждого человека Для предупреждения поражения почек у здорового населения необходимо проводить просветительную работу, которая ставит своей целью общее укрепление организма (закаливание организма, повышение защитных сил организма). Очень важно еще со школьного возраста показать детям пользу от занятий физической культурой, водных процедур, рассказать о вреде общего переохлаждения, особенно в условиях повышенной влажности.

При обострении стрептококковой инфекции необходимо вызвать врача, соблюдать постельный режим, проводить адекватный курс лечения антибактериальными препаратами. После выздоровления (приблизительно через 1 месяц) необходимо сдать кровь и мочу на анализ для выявления возможного заболевания на раннем этапе.

Не рекомендуется использовать антибактериальные препараты, обладающие нефротоксическим действием. В ряде случаев для первичной профилактики острого гломерулонефрита могут использоваться сыворотки и вакцины, которые следует использовать со значительной осторожностью и обязательно в условиях стационара, так как могут развиться тяжелые аллергические реакции.

Первичная профилактика хронического процесса имеет очень тесную связь с лечением острого гломерулонефрита

Поскольку в подавляющем большинстве случаев хронизация процесса наблюдается при несвоевременно диагностированном остром процессе, а также при его неадекватном и неправильном лечении. Поэтому первичная профилактика хронического гломерулонефрита сводится к выявлению и обязательному лечению острого гломерулонефрита, постановке реконвалесцентов на диспансерный учет.

Так как заболевание может протекать бессимптомно как при хроническом, так и при остром течении, заподозрить заболевание можно по имеющимся характерным изменениям в моче — обнаруживаются белок и гематурия. Поэтому после перенесенной стрептококковой инфекции необходимо проводить общий анализ мочи.

Вторичная профилактика гломерулонефрита представляется собой довольно сложный комплекс мероприятий, включающий в себя правильное трудоустройство больных хроническим гломерулонефритом, соблюдение условий труда, назначение диетического питания, лечение сопутствующих заболеваний и санацию очагов хронической инфекции, проведение общеукрепляющей и десенсибилизирующей терапии.

После выписки из стационара обязательно должен выдаваться больничный лист продолжительностью от 2 недель до 2-3 месяцев в зависимости от результатов анализов. Кроме этого, на определенный срок в домашних условиях может быть продолжена патогенетическая терапия. Условия труда таких больных должны удовлетворять следующим требованиям: не должно быть холода, особенно во влажных условиях, отсутствие тяжелой физической нагрузки и ночных дежурств, работа не должна быть связана с перегреваниями и с длительными командировками.

Необходимо ограничение употребления свободной жидкости до 1,5 л в сутки, поваренной соли. Эти ограничения должны быть более строгими при увеличении отеков и гипертензивного синдрома Продукты питания должны содержать достаточное количество белка (1 г на 1 кг массы тела), углеводов и витаминов. Для улучшения вкусовых качеств пищи в умеренных количествах допустимо добавление пряностей. Лучше, если свободная жидкость будет поступать в виде свежих соков, компотов, отвара шиповника. Полностью запрещается употребление любых алкогольсо-держащих напитков. Продукты питания обязательно должны быть сбалансированы по содержанию белка, жиров и углеводов, высококалорийными. Очень хорошо назначить больным фрукты и овощи, которые обладают мочегонным действием: тыкву, арбуз, дыня, бананы, виноград. Но, давая рекомендации, очень важно учитывать наличие сопутствующих заболеваний. К примеру, при сахарном диабете или сниженной толерантности к глюкозе необходимо исключить продукты питания, богатые глюкозой (виноград и бананы).

При неудовлетворительной консервативной терапии очагов хронической инфекции необходимо прибегать к хирургическому вмешательству (например, тонзилэктомии). Однако хирургическое вмешательство недопустимо при остром инфекционном процессе и должно проводиться после ликвидации острых симптомов — через 1-2 месяца.

При латентной форме хронического гломерулонефрита больные могут полностью выполнять весь привычный объем работы, если, конечно, она удовлетворяет вышеописанным требованиям. Особые диетические рекомендации не требуются. Дополнительно можно назначить витамины и препараты, укрепляющие сосудистую стенку.

У больных с гематурической формой хронического гломерулонефрита рекомендации аналогичны, однако диета обязательна должна быть богата витаминами Р и С, которые укрепляют сосудистую стенку. Параллельно могут назначаться аскорутин, глюконат кальция. При значительной выраженности гематурии назначаются викасол и дицинон.

При гипертонической форме заболевания, наоборот, требуется строгое соблюдение диеты, более строгие ограничения по трудоустройству. Диета обязательно должна быть богата калием и бедна натрием. Очень важен постоянный контроль за уровнем артериального давления. Часто назначается индивидуально подбираемая врачом гипотензивная терапия в сочетании с терапией мочегонными препаратами. Последние особо показаны при наличии отеков или пастозности.

Сложнее дело обстоит с больными, у которых имеется выраженная нефротическая форма хронического гломерулонефрита. Им необходимо соблюдать крайне строгие диетические рекомендации, а их трудоспособность значительно снижена или же вообще полностью утрачена. Такие больные обязательно должны направляться на медико-социальную экспертизу для установления группы инвалидности. При наличии нефротического синдрома показано проведение поддерживающей патогенетической и симптоматической терапии.

При смешанной форме гломерулонефрита необходимо соблюдать комплекс мероприятий, рекомендованных больным с нефротической и гипертонической формами хронического гломерулонефрита, рекомендуется строгое соблюдение диеты. Эта группа больных требует самого тщательного наблюдения.

Диспансеризация больных

После выздоровления от перенесенного острого гломерулонефрита, после рецидива хронического гломерулонефрита больных необходимо поставить на диспансерный учет. Цель диспансеризации состоит в раннем выявлении, постановке на учет и адекватном лечении больных с острым и хроническим гломерулонефритом. Кроме этого, задачами диспансеризации являются противорецидивное и профилактическое лечение больных, правильное трудоустройство таких лиц с целью максимально длительного сохранения их трудоспособности и должного качества жизни, направление на отдых в специализированные нефрологические санатории. Диспансеризацию обычно осуществляют участковые врачи-терапевты. В некоторых поликлиниках имеют более узкие специалисты (врачи-нефрологи) либо же функционируют специализированные нефрологические кабинеты или центры.

После выздоровления от острого гломерулонефрита и выписки из стационара при отсутствии внепочечных проявлений заболевания и отсутствии изменений в моче длительность диспансеризации составляет 3 года. При наличии незначительных изменений в моче (например, при наличии микрогематурии) длительность диспансерного наблюдения составляет 3 года после нормализации анализов. Сохранение таковых изменений в течение длительного времени (от 1 года до 1,5 лет), а также наличие внепочечных признаков заболевания, свидетельствуют о хронизации процесса, т. е. о переходе острого гломерулонефрита в хронический. Больные с хроническим гломерулонефритом состоят на диспансерном учете в течение длительного времени и могут сниматься с диспансерного учета при наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии (5 лет подряд), которая наступила в результате длительного и адекватно проведенного патогенетического лечения. Такой группе пациентов обязательно должен проводиться анализ мочи после перенесенных сопутствующих заболеваний.

Находясь на диспансерном учете, больные с гломерулонефритом обязательно должны соблюдать сроки выполнения необходимых инструментальных и лабораторных исследований. После перенесенного острого гломерулонефрита реконвалесценты должны сдавать кровь и мочу на анализ 2 раза в месяц на протяжении первых 2 месяцев после выздоровления, затем 1 раз в месяц в течение 6 месяцев и 1 раз в 2 месяца до конца 1 года от начала заболевания. В последующие 2 года при условии отсутствия изменений в анализах и отсутствии внепочечной патологии анализы могут проводиться с меньшей периодичностью — 1 раз в 3-6 месяцев.

При развитии в этот период любого сопутствующего заболевания необходимо сдать анализы и пройти врачебный контроль во время этого заболевания и после выздоровления.

Также рекомендуется 1 раз в 6 месяцев проходить обследование у узких специалистов (уролога, отоларинголога, офтальмолога, гинеколога), сдавать кровь на биохимический анализ, исследовать мочу по Зимницкому, Нечипоренко, определять скорость клубочковой фильтрации.

У больных с хроническим гломерулонефритом объем и сроки проводимых обследований во многом определяются клинической формой заболевания.

При благоприятных формах течения хронического гломерулонефрита — гематурической и латентной — обследование проводится с периодичностью 1 раз в 6 месяцев и включает в себя общий анализ мочи, исследование мочи по Зимницкому, Нечипоренко. Обязательно определяют суточную протеинурию, проводят общий и биохимический анализ крови, определяют скорость клубочковой фильтрации, измеряют артериальное давление, снимают ЭКГ, проводят осмотр окулиста для выявления изменений со стороны сосудов глазного дна. При увеличении гематурии или появлении макрогематурии кратность наблюдений возрастает и составляет1-2 раза в месяц, а при ухудшении состояния проводится госпитализация в стационар. Такой же объем исследований необходим и при гипертонической форме хронического гломерулонефрита, однако за счет необходимости постоянного контроля за динамикой артериального давления диспансерный учет производится 1 раз в 1-3 месяца.

При нефротической форме хронического гломерулонеф-рита обследование проводится 1 раз в 1-2 месяца, причем при данной форме заболевания очень важно определить объем суточного диуреза и протеинурии, наличие сдвигов в биохимическом и электролитном анализах крови (гипо-калиемия, гиперхолестеринемия и др.), следить за выраженностью отеков. Такая же кратность наблюдения и при смешанной форме хронического гломерулонефрита. Особого внимания требует контроль за азотовыделительной функцией почек, уровнем артериального давления, выраженностью отечного синдрома, степенью протеинурии, необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации.

Для направления лиц, состоящих на диспансерном учете, на санаторно-курортное лечение необходимо провести определенное обследование: общий анализ крови и мочи, пробу Зимницкого, измерение артериального давления и температуры тела, анализ ЭКГ, флюорографию или рентгеноскопию органов грудной клетки, исследование сосудов глазного дна. Основными противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются состояния, сопровождающиеся высокой артериальной гипертензией (выше 180 и 110 мм рт. ст.), наличием выраженных отеков, макрогематурии, яркими явлениями почечной недостаточности, а также наличие декомпенсации и тяжелых заболеваний со стороны других органов и систем. Для повышения показателей диспансеризации необходимо всем больным, обратившимся в поликлиники или стационары за медицинской помощью, нужно проводить наряду со всеми анализами анализ мочи, а при наличии изменений в нем — тщательное обследование с целью выявления причины появления этих изменений.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!