Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Системная склеродермия (ССД)

Системная склеродермия (системный прогрессирующий склероз) — системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно. В основе заболевания лежат фиброзно-склеротиче-ские процессы.

Эпидемиология

Эпидемиология ССД изучена слабо. Первичная заболеваемость в США составляет 12 случаев на 1 млн населения в год. Женщины болеют чаще, чем мужчины (в 4—7 раз).

Этиология и патогенез

Этиология до конца неизвестна. В последние годы накапливаются косвенные данные о возможной вирусной этиологии. При электронной микроскопии обнаружены вирусоподобные частицы в пораженных тканях. Отмечается повышение титров разнообразных противовирусных антител, хотя и в меньшей степени, чем при СКВ. Имеются определенные доказательства роли наследственных факторов, предрасполагающих к развитию болезни (в семьях больных ССД у родственников отмечается синдром Рейно), и нейро-эндокринных сдвигов (преобладание болезни у женщин, нередко развитие недостаточности надпочечников с синдромом аддисонизма, поражение щитовидной железы с синдромами гипер- или гипотиреоза и т. д.). О роли нарушения нервной регуляции свидетельствуют частое начало болезни с синдрома Рейно, симметричность очагов поражения и т. д.

Установлены увеличение биосинтеза коллагена и нео-фибриллогенеза (по эмбриональному типу), нарушение обмена коллагена, устанавливаемое по исследованию содержания оксипролина в сыворотке и моче. Эти данные имеют прямое отношение к неудержимому фиброзу, столь свойственному ССД. Болезнь обычно впервые выявляется или обостряется после воздействия того или иного провоцирующего фактора — охлаждения, вибрации и сотрясения, травмы, контакта с химическими веществами, инфекции, вакцинации и др.

Классификация

В зависимости от скорости прогрессирования выделяют подострое и хроническое течение системной склеродермии.

Подострое течение, начинаясь с лихорадки, снижения массы тела, артралгий, характеризуется прогрессирующим развитием висцеральной патологии.

Смерть обычно наступает через 1—2 года от начала заболевания. Именно при этом варианте течения болезни развиваются истинная склеродермическая почка, выраженный диффузный кардиосклероз с аневризмой сердца, диффузный пневмосклероз с легочной и сердечной недостаточностью, тяжелые сосудистые катастрофы с ишемиче-ским некрозом и т. д.

Однако чаще наблюдается хроническое течение, при котором заболевание продолжается десятки лет с постепенным распространением поражений на разные внутренние органы, функция которых долго не нарушается. По существу, такие больные страдают преимущественно от поражений кожи, суставов и трофических нарушений. В последние годы в рамках хронической системной склеродермии выделяется КРСТ-синдром (от начальных букв слов «кальциноз», «синдром Рейно», «склеродактилия» и «телеангиэктазия»), характеризующийся длительным доброкачественным течением с крайне медленным развитием висцеральной патологии.

Клиника

ССД болеют преимущественно женщины в возрасте 30—40 лет, но это заболевание наблюдается как в детском, так и в пожилом возрасте. ССД обычно развивается постепенно, реже — остро. Чаще заболевание начинается с синдрома Рейно, нарушений трофики или стойких артралгий, могут иметь место и похудание, повышение температуры, астеническое состояние. Начавшись с одного симптома, системная склеродермия постепенно приобретает черты генерализованного многосиндромного заболевания.

Поражение кожи — наиболее яркий и патогномоничный признак заболевания. Это распространенный отек (плотный, не оставляющий ямки после надавливания), в дальнейшем — уплотнение и атрофия кожи. Именно последние стадии заболевания обусловливают «мумификацию». Самые большие изменения претерпевают кожа лица и конечностей; нередко кожа всего туловища оказывается плотной (панцирной). Часто отмечается очаговая или распространенная пигментация с участками депигментации, телеангиэктазии и иным, отчего кожа становится неестественно пестрой. Характерны значительные нарушения трофики, приводящие к изъязвлениям и гнойничкам на кончиках пальцев, длительно незаживающим и чрезвычайно болезненным, к деформации ногтей, выпадению волос (вплоть до облысения).

Поражение слизистых оболочек наблюдается весьма часто в связи с атрофическим процессом, дающим картину сухого конъюнктивита, кератита, ринита, стоматита, фарингита и т. д. Особенно резко эти симптомы проявляются при локализации патологического процесса в околоушных, слезных и других железах, где развивается характерный для склеродермии фиброз с атрофией желез. В таких случаях заболевание протекает по типу сухого синдрома (синдрома Шегрена). У больных нередко наблюдается спонтанное выпадение зубов, по-видимому, связанное с расширением периодонтального пространства.

При ССД часто отмечается фиброзирующий интерстициальный миозит. Мышечный синдром лишь иногда сопровождается миалгиями, чаще же это прогрессирующее уплотнение, затем атрофия мышц со снижением мышечной силы. В отличие от дерматомиозита лишь в редких случаях наблюдается острый миозит с болями, припухлостью мышцы и т. д. Большей частью патологический процесс распространяется и на сухожилия; фиброзирующие изменения в мышцах и сухожилиях ведут к ригидным мышечно-сухожильным контрактурам — одной из причин сравнительно ранней инвалидизации больных склеродермией.

Поражение суставов наблюдается у 80—90 % больных, проявляясь настойчивыми артралгиями или значительно выраженной деформацией суставов. Деформация обычно связана с пролиферативными изменениями. Экссудативные явления, как правило, не наблюдаются. Несмотря на очевидные процессы анкилозирования и деформации суставов, рентгенологическое исследование не выявляет значительных деструкции; обычно удается отметить больший или меньший остеопороз. Весьма важный признак ССД — остеолиз концевых, а в тяжелых случаях и средних фаланг пальцев рук, реже ног, обусловливающий характерное укорочение пальцев. Следовательно, наблюдаемые при ССД поражения суставов связаны с изменением периартикулярных тканей (кожи, сухожилий и мышц).

Отложение солей кальция в подкожной клетчатке наблюдается почти у трети больных ССД Кальциноз локализуется преимущественно в области пальцев и периартикулярных тканях, но возможны и более редкие локализации — фиброзное кольцо сердца, капсула печени и т. д. Механизм кальциноза не выяснен. Клинически кальциноз выражается в виде болезненных неровных образований, иногда самопроизвольно вскрывающихся, с отторжением крошковид-ных известковых масс. Рентгенологически кальциноз определяется весьма отчетливо.

Поражение сердца и сосудов наблюдается почти у всех больных. Изменения сердца могут быть единственным проявлением заболевания. Иногда поражаются все оболочки сердца, однако наиболее часто — миокард и эндокард и совсем редко — перикард. Патологический процесс в миокарде (склеродермический кардиосклероз) клинически характеризуется болями в области сердца, одышкой, нарушениями ритма (экстрасистолией), приглушением тонов и систолическим шумом на верхушке, расширением сердца влево. При рентгенологическом исследовании отмечаются ослабление пульсации и сглаженность контуров сердца На ЭКГ обычно наблюдаются снижение вольтажа, нарушения проводимости вплоть до атриовентрикулярной блокады; инфарктоподобная ЭКГ бывает при развитии массивных очагов фиброза в миокарде. Если процесс локализуется в эндокарде, возможны развитие склеродермического порока сердца и поражение пристеночного эндокарда. Чаще страдает митральный клапан. Однако в отличие от ревматизма ССД никогда не ведет к резкому обезображиванию клапана, поэтому «склеродермическому пороку» свойственно более доброкачественное течение.

Собственно перикардит при ССД не отмечается, однако возможно фиброзное перерождение эпикарда с накоплением жидкости в полости перикарда, которое можно лишь условно называть перикардитом. Клиническая картина может напоминать типичную клинику перикардита с шумом трения перикарда, приглушенностью тонов сердца и соответствующими изменениями ЭКГ. Сердечная недостаточность при ССД развивается редко, главным образом при выраженном распространенном поражении мышцы сердца или всех трех его оболочек.

Поражение мелких сосудов (мелких артерий, артериол) обусловливает такие периферические симптомы склеродермии, как синдром Рейно, телеангиэктазии, гангрена пальцев.

Поражение сосудов внутренних органов ведет к тяжелой висцеральной патологии — кровоизлияниям, ишеми-ческим и даже некротическим изменениям с клинической картиной того или иного тяжелого висцерита (таким как распад легочной ткани, «истинная склеродермическая почка» и др.). По существу, именно сосудистая патология определяет быстроту течения процесса, его тяжесть и нередко исход заболевания. В то же время следует отметить возможность поражения крупных сосудов с клинической картиной облитерирующего тромбангиита: развиваются ишемические явления, а нередко и гангрена пальцев рук и ног, мигрирующие тромбофлебиты с трофическими язвами в области стоп и голеней и т. д.

Поражение легких и плевры отмечается в виде диффузного или очагового пневмосклероза. Склеродермический пневмосклероз локализуется преимущественно в базальных отделах легких, сопровождаясь обычно эмфиземой и бронхоэктазами, а нередко адгезивным плевритом. Одышка с затруднением глубокого вдоха, жесткое дыхание, хрипы при аускультации легких, коробочный оттенок перкуторного звука, снижение жизненной емкости легких до 40 — 60 % от должной, двустороннее усиление и деформация легочного рисунка, иногда с мелкоячеистой структурой («медовые соты») при рентгенологическом исследовании — это признаки, которые обычно характеризуют склеродермический пневмосклероз. Это заболевание протекает обычно доброкачественно, не сопровождаясь тяжелой легочно-сердечной недостаточностью или декомпенсированным легочным сердцем в связи с медленным, постепенным прогрессированием, во время которого успевают развиться многочисленные компенсаторные процессы (например, гипертрофия замыкательных пластинок у входа в альвеолы и т. д.). Тем не менее возможен спонтанный пневмоторакс в результате разрыва кисты, распада легочной ткани с образованием каверны и т. д.

Поражение почек проявляется чаще очаговым нефритом, возможен и диффузный нефрит с гипертоническим синдромом и почечной недостаточностью. Лишь при ССД встречается острое тяжелое поражение почек с внезапным развитием почечной недостаточности. Это «истинная скле-родермическая почка» — выраженное поражение сосудов почки, влекущее за собой очаговые некрозы коры, встречается при быстро прогрессирующем течении ССД, определяя прогноз заболевания.

Поражение пищевода, проявляющееся дисфагией, с его расширением, ослаблением перистальтики и ригидностью стенок с замедленным пассажем бария при рентгенологическом исследовании имеет важное диагностическое значение и наблюдается весьма часто. Нередко в нижнем отделе ригидного пищевода образуются пептические язвы. Значительно реже наблюдается поражение кишечника с картиной паралитического илеуса. В связи с поражением сосудов возможно развитие изъязвлений, кровоизлияний, ишемических некрозов и кровотечений по ходу пищеварительного тракта

Поражение нервной системы проявляется изменениями периферических, вегетативных и центральных ее отделов. У многих больных удается обнаружить снижение кожной чувствительности, преимущественно в дистальных отделах конечностей, болезненность по ходу нервных стволов, свойственные нерезко выраженным полиневритам. Вегетативная неустойчивость при склеродермии выражается нарушением потоотделения, терморегуляции и вазомоторных реакций кожи. Эти явления нередко сочетаются с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, плаксивостью, мнительностью, бессонницей. Лишь в редких случаях возникает картина энцефалита или психоза. Следует отметить возможность появления симптоматики склероза сосудов головного мозга в связи со склеродермическим поражением их даже у лиц молодого возраста.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы проявляется полиаденией, а у ряда больных — и гепатоспленомегалией.

Изменения со стороны печени весьма разнообразны, однако их можно сгруппировать в следующие 3 группы:

1) развитие фиброза в междольковой соединительной ткани;

2) дистрофия печеночной ткани;

3) жировая дистрофия, особенно часто сочетающаяся со значительным поражением желудочно-кишечного тракта. Поражение эндокринной системы отмечается у многих больных в виде полигландулярной недостаточности или патологии той или другой железы внутренней секреции. Так, у 1/4 больных отмечается дисфункция щитовидной железы. Нарушения менструального цикла и ранний климакс — весьма частое явление при ССА Это обстоятельство, как и преимущественная заболеваемость женщин, свидетельствует о поражении половых желез. Вследствие вовлечения в патологический процесс коры надпочечников наблюдаются гиперпигментация кожи, адинамия, похудание, гипотония и т. д.

Диагноз

Следует учитывать приведенные выше клинические данные, особенно плотный отек, кальцинозы, остеолиз ногтевых фаланг, расширение пищевода, базальный пневмосклероз, кардиосклероз и др. Лабораторные данные нехарактерны.

Обычно наблюдаются умеренная нормо- или гипохромная анемия, умеренные лейкоцитоз и эозинофипия. Преходящая тромбоцитопения отражает нарушения тромбоцитообразования в костном мозге. В миелограмме отмечается увеличение плазматических и ретикулярных клеток. СОЭ нормальна или умеренно ускорена при хроническом течении и значительно ускорена (до 50—60 мм/ч) при подост-ром течении, т. е. довольно отчетливо отражает степень активности процесса.

Отмечается тенденция к гиперпротеинемии (90—100 г/л и более) и гипергаммаглобулинемии. При активном течении заболевания повышен уровень фибриногена Часто появляются С-реактивный протеин, у ряда больных с активным суставным процессом — положительная реакция Валери — Розе, единичные, а при большой активности процесса множественные LE-клетки и антинуклеарные реакции (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК), что сближает ССД ревматоидный артрит и СКВ с иммунологических позиций. Такие сдвиги чаще всего отмечаются при активном подостром течении.

Лечение

Существуют 3 группы препаратов, которые направлены на основные патогенетические механизмы развития ССД:

1) антифиброзные;

2) сосудистые;

3) противовоспалительные.

Антифиброзные препараты: Д-пеницилламин (купре-нил, металкаптаза). Основной механизм их действия — торможение синтеза и созревания коллагена Они особенно эффективны при поражении кожи. Начальная доза составляет 150—300 мг в сутки с повышением через каждые 2 недели на 300 мг до 900—1800 мг. Максимальная, доза дается в течение 2 месяцев. Затем она постепенно снижается до поддерживающей в 300 мг, которая применяется годами. Противопоказания — поражения почек и печени с нарушением их функции, лейкопения, тромбоцитопения.

Колхицин также уменьшает коллагенообразование (0,5 мг в сутки месяцами). Используются аппликации 50%-ного раствора диметилсульфоксида (ДМСО), который влияет на проницаемость мембран, деградацию коллагена, тормозит пролиферацию фибробластов.

Из сосудистых средств наилучшим является антагонист кальция нифедипин (коринфар, кордафен) в дозе 30—40 мг в сутки. Для воздействия на микроциркуляцию используют антиагреганты (курантил — 0,075 мг в сутки), гепарин.

При злокачественной артериальной гипертензии, обусловленной склеродермической почкой, рекомендуется кап-топрил, который не только снижает артериальное давление, но и улучшает течение синдрома Рей но. Доза индивидуальна и колеблется от 25 до 400 мг в сутки.

Противовоспалительные иммунодепрессивные средства ГКС используются при высокой и умеренной степени активности, когда имеют место поражения суставов, высокая лихорадка, миозит, легочный фиброз, гломерулонефрит, признаки активного воспаления по лабораторным тестам, иммунологические сдвиги. Наиболее часто применяют преднизолон в начальной дозе 20—30 мг в сутки После достижения терапевтического эффекта проводят последующее снижение до поддерживающих доз в 10—15 мг в течение длительного времени.

В комплекс лечения включается делагил. При высокой активности процесса, особенно когда есть противопоказания к применению ГКС, можно применять и НПВП (вольтарен, индометацин в дозах 75—150 мг в сутки). Давно используются ферментные препараты (лидаза, гиалуронидаза), которые вводятся в количестве 64—120 ЕД подкожно или путем электрофореза.

Профилактика

Профилактика разработана недостаточно. Важными являются полноценная охрана труда на предприятиях, где имеется контакт с химическими веществами, антибиотиками, охлаждение (особенно местное), вибрация. К методам вторичной профилактики относятся отстранение от работы, связанной с вышеуказанными факторами, предупреждение охлаждения, полноценная поддерживающая терапия.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!