Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Остеоартроз (ОА)

Остеоартроз (деформирующий артроз — ОА) — одно из самых распространенных и древних заболеваний. В настоящее время ОА страдают 10—12 % населения всех возрастов, а после 80 лет признаки этого заболевания обнаруживаются практически у каждого. Женщины болеют ОА тазобедренных и коленных суставов почти в 2 раза чаще мужчин, а артрозом дистальных межфаланговых суставов — в 10 раз чаще. Заболевание приводит к потере трудоспособности и инвалидности в основном из-за ограничения объема движений и выраженного болевого синдрома.

Этиология и патогенез

Истинная причина заболевания до настоящего времени остается невыясненной. К основным предполагаемым факторам развития ОА, который условно разделяют на первичный (идиопатический) и вторичный, относят следующие.

Этиология первичного ОА:

1) статические перегрузки, превышающие функциональные возможности хрящевой ткани: тяжелый физический труд с повторяющимися стереотипными движениями, чрезмерное занятие спортом и избыточная масса тела;

2) изменения физико-химических свойств матрикса суставного хряща: механическая микротравматизация (травма, контузия хряща), нарушение субхондрального кровоснабжения кости, метаболические изменения в результате заболеваний (подагры, пирофосфатной артропатии), нарушения эндокринной и нервной систем (сахарный диабет, нейротрофическая артропатия), внутрисуставные переломы, вывихи, хронический гемартроз (гемофилия);

3) нарушение конгруэнтности суставных поверхностей хряща: врожденные дисплазии, врожденные, приобретенные нарушения статики (сколиоз, кифоз, генерализованная гипермобильность связочного аппарата, плоскостопие, гиперлордоз), аномалии развития скелета. Этиология вторичного ОА:

1) деформации вследствие мукополисахаридозов, спондило-эпифизарной дисплазии, множественной эпифизарной дисплазии, врожденной дисплазии тазобедренного и коленного суставов, эпифизиолиза, неправильно сросшихся переломов, индуцирования лекарственными препаратами;

2) нарушения развития суставов: дисконгруэнтность, нейропатии, нестабильность сустава. Заболевания крови (гемофилия);

3) метаболические и эндокринные заболевания: акромегалия, хондрокальциноз, охроноз, диабет;

4) воспалительный процесс вследствие инфекции или травмы;

5) некроз кости (идиопатический или вследствие гемоглобинопатии).

Классификация

Наиболее распространена клинико-рентгенологическая классификация И. С. Касинской (1961 г.), где выделены 3 стадии развития ОА.

I стадия

Клинические критерии:

1) чувство дискомфорта в суставе, небольшая крепитация при движениях;

2) боль в суставе при повышенной нагрузке, исчезающая в покое;

3) пальпация области сустава обычно безболезненна, неприятные ощущения возникают только в случае реактивного воспаления;

4) снижение объема только тех движений, которые имеют небольшую амплитуду (например, внутренняя ротация в тазобедренном суставе, переразгибание в коленном суставе). Больной начинает щадить ногу, вследствие чего развивается легкая атрофия околосуставных мышц;

5) незначительное ограничение пассивных движений, кратковременная тугоподвижность при переходе из состояния покоя к активной деятельности, быстрая утомляемость региональных мышц.

Функция сустава не страдает, пациент ходит без дополнительной опоры.

Рентгенологические критерии:

1) незначительное сужение суставной щели;

2) появление краевых остеофитов.

Сустав длительно сохраняет нормальную форму. В случаях присоединения реактивного воспаления суставная щель может быть расширенной.

II стадия

Клинические критерии:

1) появляется стартовая боль в суставе, которая вначале продолжительна, а затем постоянна, наиболее интенсивна по вечерам, в покое уменьшается, но полностью, как правило, не проходит;

2) в тазобедренном суставе боль иррадиирует в паховую, седалищную области или в область коленного сустава;

3) возможна так называемая блокада сустава вследствие появления «суставной мыши» — костного или хрящевого фрагмента с ущемлением его между суставными поверхностями;

4) пальпация болезненна не только в проекции суставной щели, но и в околосуставных тканях;

5) развивается тугоподвижность сустава, но движения сохраняются в объеме, достаточном для самообслуживания;

6) развивается контрактура, имеющая в основном экстрасуставной характер и поддающаяся коррекции путем консервативного лечения;

7) значительно страдает функция сустава и нарастает его быстрая утомляемость, из-за чего ограничивается трудоспособность человека, занятого физическим трудом;

8) многие пациенты во время ходьбы пользуются дополнительной опорой — тростью. Рентгенологические критерии:

1) множественные костные разрастания в области суставных поверхностей;

2) сужение суставной щели в 2—3 раза по сравнению с нормой, субхондральный склероз замыкательных пластинок;

3) суставная поверхность кости деформирована, увеличена в объеме, неровная. В субхондральном слое отчетливо видны костные балки, располагающиеся соответственно направлению избыточной нагрузки.

III стадия

Клинические критерии:

1) боль постоянна, усиливается при активных и пассивных движениях, особенно при спуске по лестнице;

2) постоянный грубый хруст при движениях;

3) пальпация суставов и околосуставной области резко болезненна;

4) подвижность в суставе значительно уменьшена, иногда сохраняется возможность ограниченных качательных движений;

5) сустав деформируется, развиваются стойкие сухожильно-мышечные контрактуры вследствие интрасуставных изменений;

6) выражена атрофия околосуставных мышц;

7) часто увеличивается объем сустава за счет выпота, который сопровождается явлениями тендобурсита;

8) невозможна ходьба без дополнительной опоры — трости, костылей.

Рентгенологические критерии:

1) почти полное отсутствие суставной щели за счет значительного, а нередко полного разрушения суставного хряща, менисков и дегенерации внутрисуставных связок;

2) выраженная деформация суставной поверхности вследствие обширных краевых разрастаний и уплотнения суставных поверхностей эпифизов;

3) сильный склероз сочленяющихся костей в наиболее нагружаемых местах, часто выявляются кистевидные полости.

Клиника

Характерно наличие локальных поражений сустава при отсутствии системных проявлений, таких как увеличение СОЭ, диспротеинемии, повышение температуры, исхудание. Лишь в случае развития реактивного синовита может быть небольшое увеличение СОЭ (до 20—25 мм/ч).

ОА тазобедренного сустава

— коксартроз (30—40 % всех вариантов ОА), наиболее распространенная и тяжелая форма поражения суставов. Обычно он заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полного его обездвиживания, вызывая инвалидизацию больных. Частота заболевания коксартрозом резко увеличивается после 45—50 лет.

ОА коленного сустава

— гонартроз (33,3 % от количества всех случаев ОА). Его первые проявления обычно дают о себе знать в 40—50 лет.

ОА голеностопного сустава

— крузартроз (от 9 % до 25 % всех вариантов ОА). Как правило, бывает вторичным, развивается на фоне ревматоидного артрита или вследствие травмы голеностопного сустава.

ОА первого плюснефалангового сустава

(hallux rigidus) относится к дистрофически дегенеративному заболеванию. Этиологическими факторами являются статическая перегрузка, травматизация или перенесенный инфекционновоспалительный процесс сустава.

ОА плечевого сустава

— наиболее редкая форма артроза. Причинами могут стать травмы (внутрисуставные переломы) и перенесенные заболевания — ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз, дисплазия головки плечевой кости.

ОА локтевого сустава

— различают посттравматический, иммобилизационный, диспластический, обменно-дистрофический и постинфекционный.

ОА дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кисти

(20—40 % всех случаев артроза) наблюдаются главным образом у женщин (в соотношении 10:1). Узелки Гебердена обычно множественные, но в первую очередь возникают на I и III пальцах кисти. Узелки Бушара отмечаются реже, однако бывает, что эти две формы артроза сочетаются.

На основе клинико-рентгенологической картины выделяют несколько стадий заболевания. Однако строгой зависимости между клиническими и рентгенологическими признаками на его ранних стадиях не наблюдается. Иногда при незначительных рентгенологических изменениях отмечаются сильная боль и нарушение функций в суставе.

Диагностика

Включает осмотр суставов, пальпацию, определение амплитуды движений, измерение их окружности. В последние годы разработан ряд специальных методов, позволяющих уточнить и визуализировать структуру пораженного сустава. К ним относятся ультразвуковое сканирование суставов (сонография), артроскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ).

В отличие от большинства методов обследования тканей опорно-двигательного аппарата (рентгенография, компьютерная томография) ультразвуковое сканирование не связано с лучевой нагрузкой и может проводиться многократно. Это позволяет использовать данный метод не только для диагностики заболеваний суставов, но и для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий. С помощью этого метода можно определить толщину суставного хряща, даже небольшое накопление жидкости в суставе, разрыв менисков и связочного аппарата, локализацию и размеры «суставной мыши», а также остеофиты и гипертрофированные синовиальные складки.

Артроскопия — один из важных дополнительных методов обследования при неясной клинической картине различных повреждений и заболеваний сустава. Кроме того, она имеет не только диагностическую, но и лечебную ценность, так как с ее помощью возможно удаление внутрисуставных тел, оторванных частей менисков и хрящей, инородных тел.

МРТ основана на физических свойствах тканей давать томографическое изображение после помещения их в сильное магнитное поле. Это самая новая методика исследования. К ее достоинствам следует отнести неинвазивность, широкое поле изображения, возможность получения срезов на любом интересующем врача уровне. Мышцы, жир, жидкость, сухожилия, связки и хрящи хорошо видны и дифференцируются друг от друга на магнитно-резонансных изображениях. Специфичность МРТ весьма велика: она позволяет обнаружить не только патологию тканей опорно-двигательного аппарата, но и заболевания примыкающих органов, таких как артерии, которые могут имитировать заболевания суставов. Таким образом, МРТ превосходит по информативности все другие методы, особенно в случае неясных симптомов.

Критерии диагностики:

1) жалобы на боли в суставах «механического типа»;

2) наличие в анамнезе механической перегрузки суставов (профессиональных, спортивных, бытовых);

3) медленное и постепенное начало болезни;

4) преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых кистей;

5) стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями скелета (но не мягких периартикулярных тканей);

6) сравнительно небольшое ограничение подвижности сустава (за исключением коксаргроза);

7) комплекс рентгенологических данных (см. выше);

8) нормальные показатели крови или незначительные изменения СОЭ при реактивном синовиите.

Течение

Течение ОА длительное, хроническое, без резко выраженных обострений, с медленным нарастанием симптомов. Деформация суставов прогрессирует постепенно с относительно малым ограничением функции (кроме коксартроза). При выраженном ОА может возникать так называемая блокада сустава (невозможность движения из-за ущемления отделившегося фрагмента хряща между суставными поверхностями), которая через несколько минут исчезает.

Прогноз

Прогноз в целом удовлетворительный, больные много лет сохраняют трудоспособность. Наиболее неблагоприятен прогноз при коксартрозе (особенно двухстороннем), когда инвалидизация может развиться в течение нескольких лет.

Лечение

На первое место следует поставить лечение базисными препаратами. Назначают хондроитина сульфат (по 3 капсулы 2 раза в день внутрь в течение первых 3 недель, в течение последующих недель и месяцев — по 2 капсулы 2 раза в день; в 1 капсуле 250 мг). Этот препарат замедляет процесс дегенерации хрящевой ткани, оказывает обезболивающий и противовоспалительный эффект. Также применяют хондрамин внутрь за 10—15 мин до еды по 1—2 таблетки 2—3 раза в день 30—45 дней, через 3—6 месяцев проводят повторный курс. Препарат стимулирует регенерацию хрящевой и соединительной ткани. 5%-ная хондроксидная мазь ускоряет процесс восстановления хрящевой ткани сустава Мазь наносят 2—3 раза в день на кожу сустава, втирая до полного впитывания. Курс лечения — 2—3 недели.

Другим базисным препаратом является артепарон. Это синтетический препарат — комплекс мукополисахаридов с насыщением сульфатом, т. е. он имеет определенное биохимическое сходство с хрящом. Его также вводят внутримышечно по 2 ампулы 2 раза в неделю в течение 8 недель, затем частоту введения уменьшают до 2 раз в месяц, и так в течение года.

Для воздействия на дистрофические процессы используются анаболические гормоны, АТФ и пр.

Для уменьшения болей при реактивном синовиите используют НПВП, которые, воздействуя на различные патогенетические звенья воспаления, приводят к его уменьшению и анальгетическому эффекту. Применение нашли ибупрофен, напроксен, диклофенак натрия, вольтарен (ортофен). При особо выраженных обострениях внутрисуставно вводят гидрокортизон. В случае обострения необходимо дать суставу покой. Большое значение имеют физиотерапия и санаторно-курортное лечение.

Из оперативных методов лечения в настоящее время распространены:

1) разновидности артропластики для выравнивания суставных поверхностей, которая временно обеспечивает конгруэнтность суставных поверхностей;

2) мозаичная пластика, используемая для закрытия небольших (до 4 см) многослойных дефектов;

3) остеотомии для коррекции оси и разгрузки отдельных областей суставного хряща;

4) остеокриоанальгия — метод оперативного лечения болевого синдрома при ОА;

5) артродез;

6) эндопротезирование — наиболее радикальный метод лечения ОА с применением металлополимерных или керамических эндопротезов, учитывающих биомеханику суставов.

Профилактика

С детства рекомендуются систематические занятия гимнастикой для укрепления связочно-мышечного аппарата, ортопедическая коррекция нарушений статики (сколиоза, кифоза, плоскостопия и др.). Необходимы борьба с избыточной массой тела, производственная гимнастика для уменьшения влияния фиксированной позы во время работы.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!