Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Алкилозирующий спондилит (АС)

Алкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева, болезнь Штрюмпеля — Мари — Бехтерева, идиопатический первичный анкилозирующй спондилит) — хроническое системное воспаление илеосакральных суставов и мелких суставов позвоночника с ограничением подвижности последнего за счет анкилозирования апофизальных (синовиальных межпозвоночных) суставов позвоночника, формированием синдесмофитов (мостиков между позвонками) и кальцификацией спинальных связок.

Эпидемиология

Распространенность АС составляет от 0,1 до 0,64 %. Болеют преимущественно мальчики-подростки и молодые мужчины, соотношение мужчин и женщин составляет 5:1. Болезнь развивается в возрасте 15—30 лет. После 40 лет развитие заболевания маловероятно.

Этиология

Не выяснена. Существует наследственное предрасположение к АС: в 3—4 % случаев у родителей больных имеется АС; частота болезни среди родственников I степени родства в 20—30 раз выше, чем в популяции (2,4 %). Отчетлива связь АС с наличием антигена гистосовместимости HLA В27 (у 90—95 % больных): у носителей HLA B27 вероятность развития АС в 100 раз выше, чем в популяции. Предполагают, что определенную роль играют инфекционные агенты. Определенное значение придается инфицированию клебсиеллой (провоцирующий фактор). Практически у всех больных выявляются дисбактериоз, а при эндоскопическом исследовании кишечника — воспалительные изменения слизистой оболочки, хотя клинических проявлений патологии желудочно-кишечного тракта обычно не наблюдается.

Патогенез

Выраженных иммунных нарушений при ББ не выявлено. В основе лежит первичный воспалительный процесс в крестцово-подвздошных, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, имеющий прогрессирующий характер. На ранних стадиях развивается сакроилеит с образованием паннуса с дальнейшим узурированием суставных поверхностей. В ре-берно-позвоночных и межпозвоночно-отростковых суставах возникает синовит с аналогичной патолого-анатомической картиной. Воспалительный инфильтрат богат лимфоцитами, плазматическими клетками и гастиомоноцитами. В дальнейшем происходит разрушение межпозвоночного хряща, образование фиброзного, а затем и костного анкилоза Появляются мостики между позвонками (синдесмофиты), изменяются сами позвонки, происходит их срастание, и позвоночник приобретает вид бамбуковой палки. Склерозирование передней связки позвоночника заканчивается ее окостенением, происходит деформация позвоночника, наклон его вперед. Могут быть изменения периферических суставов, напоминающие РА. У 25 % больных возникает поражение глаз (ирит, иридоциклит). Встречается аортит.

Клиника

В ранней фазе возникают неопределенные боли в области крестца, радикулярные боли. Затем они распространяются вверх, движение в позвоночнике прогрессирующе ухудшается, развиваются ригидность поясничных мышц, кифоз, сглаженность поясничного лордоза, гипотрофия мышц спины и конечностей, признаки артрита в плечевых и тазобедренных суставах с ограничением их подвижности, что может привести к полной неподвижности больного.

Пальпация остистых отростков, паравертебральных точек и крестцово-подвздошного сочленения болезненна Экскурсия грудной клетки резко ограничена Температура может быть нормальной или субфебрильной. СОЭ увеличена

Болезнь Бехтерева может протекать в следующих вариантах:

1) центральная форма — поражение позвоночника без поражения суставов конечностей;

2) ризомиелическая форма — поражение позвоночника и корневых суставов (плечевых и тазобедренных);

3) периферическая форма — поражение позвоночника и периферических суставов.

У 25 % больных (главным образом юношей) заболевание при периферической форме может начаться как моноолигоартрит (чаще коленных или голеностопных суставов), и только через месяц или даже годы развивается спондило-артрит. В редких случаях заболевание начинается как ревматоидный артрит с поражения мелких суставов кистей и стоп. Однако в этих случаях артрит бывает менее стоек, и вскоре присоединяются явления сакроилеита

На рентгенограмме постоянным и наиболее ранним симптомом болезни является двусторонний сакроилеит — сужение суставной щели, неровность суставных поверхностей сочленения, склероз кортикального слоя. В более поздней стадии наблюдается двусторонний анкилоз крестцово-подвздошного сочленения. В позвоночнике отмечается неровность и сужение суставных щелей мелких межпозвонковых суставов, в дальнейшем происходит их анкилозирование, наблюдаются признаки окостенения связочного аппарата с образованием костных перемычек между позвонками (позвоночник в виде бамбуковой палки). В суставах (чаще тазобедренных) имеют место сужение щелей, узурация головки бедра и вертлркной впадины (анкилозирование).

Течение

болезни Бехтерева хроническое, прогрессирующее, с обострениями. Могут присоединяться висцеральные поражения (аортит, амилоидоз почек).

Диагностика

В ранней стадии у больных молодого возраста подозрение на болезнь Бехтерева вызывает моноолигоартрит крупных суставов при наличии рентгенологических признаков двустороннего сакроилеита. В развернутой стадии — боли и прогрессирующее нарушение подвижности позвоночника, склонность к анкилозированию и обызвествлению связок на рентгенограмме, кифоз, повышенная СОЭ.

Критерии диагностики:

1) боли и скованность в крестцово-подвзошной области, продолжающиеся не меньше 3 месяцев;

2) боли и скованность в грудном отделе позвоночного столба;

3) ограничение подвижности в поясничном отделе;

4) ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки;

5) ирит или иридоциклит;

6) рентгенологические признаки двухстороннего сакроилеита.

При наличии 4 или 5 первых критериев диагноз подтверждается; если имеется шестой критерий, то достаточно одного из пяти предыдущих.

Лечение

Должно быть систематическим и длительным. Препаратами выбора являются НПВП. Большинство пациентов отдают предпочтение индометацину, Который принимают внутрь в суточной дозе 50—150 мг в таблетках после еды или в виде ректальных свечей, а также диклофенаку. Последний назначают внутрь или в инъекциях 50—200 мг в день. При отсутствии эффекта и наличии явлений полиартрита применяют ГКС. Прием ГКС внутрь практически неэффективен.

Однако в случаях устойчивого торпидного течения они дают быстрый и выраженный клинический эффект при использовании в виде пульс-терапии. Один из ГКС (например, метилпреднизолон) вводят внутривенно капельно 500- 750 мг в день 3 дня подряд. Как исключение при выраженном полиартрите с высокой активностью на короткий срок к НПВП приходится добавлять один из ГКС внутрь (15—20 мг в день).

При тяжелом течении с лихорадкой и висцеритами могут быть использованы иммунодепрессивные средства (ме-тотриксат по 7,5—10 мг в неделю на протяжении нескольких месяцев до наступления эффекта).

Для снятия мышечного спазма применяют миорелак-санты: тизанизин внутрь 2—4 мг 3 раза в день, толпери-зон — 50 мг 3 раза в день 3 раза в день в течение 3—4 недель.

Хороший эффект в сочетании с противовоспалительными средствами дают методы физиотерапии (ультразвук с гидрокортизоном, но не на позвоночник, индуктотерапия, электрофорез лития, лидазы, новокаина и пр.). Показан массаж спины. Хорошо расслабляют мышцы пребывание в сауне, лечебная гимнастика в бассейне.

Существенное значение имеет санаторно-курортное лечение — радоновые и сероводородные ванны, грязевые аппликации (курорты Пятигорск, Цхалтубо, Евпатория, Одесса, Сочи и др.).

Полного излечения не наступает, у 70 % удается задержать прогрессировать болезни.

Хирургические методы лечения применяют в основном при тяжелом поражении тазобедренного сустава, когда показана артропластика — протезирование одного или обоих суставов.

Профилактика

Неизвестна.

Прогноз

Прогноз для жизни в целом достаточно благоприятный, у больных долго сохраняется работоспособность. После 20 лет болезни 27 % больных становятся инвалидами, у 73 % наступает ограничение трудоспособности из-за ограничения подвижности позвоночника. Прогноз утяжеляется при присоединении осложнений (таких как амилоидоз почек, редкие поражения сердца, слепота вследствие тяжелого иридоциклита).

Трудоспособность

в большинстве случаев при длительном течении частично или полностью утеряна.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!