Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Апластические анемии

Впервые апластическая анемия была описана П. Эрлихом в 1888 г. у женщины 21 года, а 1904 г. Чауфордом был предложен термин «апластическая анемия».

Апластическая анемия является одним из тяжелейших расстройств гемопоэза. Летальность при этом заболевании превышает 80 %.

Долгое время апластическую анемию рассматривали как синдром, объединяющий все патологии костного мозга, протекающие на фоне выраженной гипоплазии кроветворения.

В настоящее время апластическая анемия выделена в самостоятельное заболевание. К ней не относится синдром гипоплазии кроветворения, обусловленный рядом самостоятельных известных заболеваний костного мозга.

По современным представлениям апластическая анемия — это заболевание, характеризующееся глубоким угнетением гемопоэтической активности костного мозга в результате повреждения стволовой клетки с развитием панцитопении. Это редко возникающее заболевание (на 1 млн населения 5 случаев в год), встречающееся как у мужчин, так и у женщин молодого возраста.

Этиология

Апластическая анемия является полиэтиологическим заболеванием. Описано множество миелотоксических факторов: ионизирующее излучение, некоторые химические вещества, лекарственные средства и т. д.

При воздействии одних факторов (антиметаболитов, ионизирующего излучения) миелотоксический эффект проявляется всегда при достаточно большой дозе, в других случаях действие индивидуально.

Индивидуальная чувствительность эритропоэтических клеток (идиосинкразия) в некоторых случаях может быть обусловлена генетической предрасположенностью. Это относится к некоторым лекарственным веществам (фенилбутазону и хлорамфениколу), которые вызывают угнетение эритропоэза. Наследственный характер идиосинкразии подтверждается развитием аплазии костного мозга у однояйцовых близнецов и у родственников.

Развитие идиосинкразии может быть также обусловлено иммунными механизмами, в результате нарушения которых начинают вырабатываться антитела к эритроцитар-ным предшественникам.

Среди лекарственных средств, вызывающих идиосинкразию, наиболее часто встречаются левомицитин (1 случай заболеваемости на 30 000 случаев приема), хлорамфеникол (1 : 24 000), фенилбутазон (1 : 40 000), антигистаминные, антитиреоидные препараты, декарис, букарбан, барбитураты, препараты золота, бутадион, стрептомицин, тетрациклин, сульфаниламиды.

Причиной заболеваемости апластической анемией могут быть и физические факторы, например действие ионизирующего излучения. Отмечено увеличение частоты возникновения апластической анемии у врачей-радиологов и рентгенологов, пациентов, получающих лучевую терапию.

Начало апластической анемии может быть связано с инфекционным заболеванием вирусной этиологии (вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), паравирусом, вирусом герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейн — Барра, вирусами гепатита А, В и С), возможно, в результате способности вирусов изменять клеточный кариотип.

Имеются случаи заболевания апластической анемией беременных. Описана и наследственная форма апластической анемии — анемия Фанкони.

Об идиопатической анемии говорят в том случае, когда причина заболевания остается невыясненной. Возможно, в основе их развития лежит аутоиммунный механизм. Доказано, что Т-лимфоциты замедляют образование эритроцитарного ростка костного мозга донора и могут нарушать пролиферацию и дифференциацию гемопоэтических предшественников.

Патогенез

Патогенез апластической анемии включает несколько составляющих, это:

1) внутренний дефект стволовой клетки крови;

2) иммунная реакция на гемопоэтическую ткань;

3) дефект поддерживающей функции микроокружения;

4) наследственный генетический дефект.

Основным фактором патогенеза является дефект стволовой клетки. Подтверждением этого может быть связь апластической анемии с острым нелимфобластным лейкозом, миелодиспластическим синдромом, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и другими клональными заболеваниями костного мозга.

По данным Дж. Марша (1991 г.), у 7—10 % больных, страдающих апластической анемией, со временем развивается пароксизмальная ночная гемоглобинурия, а у четверти больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией развивается апластическая анемия. У 10 % больных апластической анемией с анамнезом заболевания более 2 лет возникает острый нелимфобластный лейкоз. У 58 % больных апластической анемией с анамнезом заболевания более 8 лет развиваются миелодиспластический синдром или острый нелимфобластный лейкоз.

При этом терапия апластической анемии глюкокорти-коидами, андрогенами или антилимфоцитарным глобулином значительно повышает риск развития клональных заболеваний костного мозга.

Апластическая анемия не является классическим аутоиммунным заболеванием

При классических иммунных патологиях (иммунной гемолитической анемии, иммунной тромбоцитопении) иммунная реакция направлена на собственные антигены ге-мопоэтических клеток или на антигены, фиксированные на цитоплазматической мембране. В этих случаях патологический процесс может быть достаточно эффективно остановлен иммуносупрессивной терапией.

В случае апластической анемии реакция иммунной системы вероятнее всего направлена на антиген (антигены), возникающий на цитоплазматической мембране стволовой клетки в результате мутации в ее генетическом аппарате. Природа такой реакции иммунной системы аналогична реакциям противоопухолевого иммунитета. Однако такая иммунная реакция, по сути, является избыточной (так как тормозит развитие не только дефектной, но и многих нормальных стволовых клеток крови) и несостоятельной (так как не полностью удаляет дефектную клетку). При этом использование иммуносупрессивных средств может разблокировать не только здоровые предшественники гемопоэза, но и мутантную (дефектную) стволовую клетку, что создает условия для развития клональных заболеваний костного мозга.

Значимость гемопоэтического окружения в патогенезе апластической анемии доказана в эксперименте: in vitro способность костного мозга формировать стромальную прослойку нарушена.

На возможное наличие наследственного генетического дефекта, приводящего к развитию апластической анемии, указывает частое выявление антигена HLA-DPw3 у детей с тяжелыми формами апластической анемии и антигена HLA-DR2 у родителей, больных апластической анемией.

Таким образом, на сегодняшний день главную роль отдают дефекту стволовой клетки крови, возникающему в результате воздействия невыявленного пускового агента. По своему характеру этот дефект аналогичен мутации клеток.

Классификация

Для хронического течения апластической анемии характерна смена обострений и ремиссий. При остром процессе летальный исход может наступить уже через несколько недель или месяцев, однако возможно и полное выздоровление.

По степени тяжести апластическая анемия делится на: тяжелую (клеточность костного мозга составляет менее 25 % от нормальной; количество тромбоцитов менее 20,0 х 109; количество нейтрофилов менее 0,5 х 109; корригированный ретикулоцитоз менее 1 %) и нетяжелую.

Клиника

При апластической анемии клиническая картина угнетения кроветворения определяется анемическим, геморрагическим синдромом и синдромом инфекционных осложнений.

Анемический синдром появляется раньше других и характеризуется повышенной утомляемостью, слабостью, головокружением, шумом в ушах, плохой переносимостью душных помещений.

Геморрагический синдром (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, немотивированные петехии и синяки) часто является причиной обращения за медицинской помощью. При присоединении к апластической анемии инфекционных осложнений их клиника ничем не отличается от самостоятельно протекающей бактериальной инфекции.

Кожный покров и видимые слизистые при осмотре бледные, с множеством мелкоточечных петехий и подкожных кровоизлияний.

Развитие недостаточности кровообращения, вызванной анемией, обусловливает наличие отеков (преимущественно нижних конечностей) и гепатомегалии.

Клиническая картина заболевания позволяет предположить наличие патологии системы крови.

Началом диагностического поиска является клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и ретикулоцитов.

Апластическая анемия Фанкони

— наследственное заболевание, часто семейного характера Передается по ауто-сомно-рецессивному типу. Выявляется у детей в возрасте от 3 до 10 лет.

Помимо панцитопении и аплазии костного мозга, у больных наблюдается ряд метаболических и соматических нарушений: микроцефалия, задержка роста, дефект формирования скелета, гиперпигментация кожи, гипоплазия почек, гипогонадизм, глюкозурия, аминоацидурия.

Изменения в анализе крови могут быть менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Отмечается склонность к развитию острого лейкоза.

Диагностика

Для картины периферической крови характерны:

1) трицитопения;

2) анемия (гипохромная или макроцитарная), снижение гемоглобина до 20—30 г/л;

3) лейкопения (агранулоцитоз или нейтропения с относительным лимфоцитозом, абсолютное количество лимфоцитов умеренно снижено или не изменено);

4) тромбоцитопения вплоть до полного исчезновения тромбоцитов в анализе крови;

5) снижение количества ретикулоцитов.

Концентрация железа в сыворотке крови не изменена, насыщение трансферрином приближается к 100 %. В некоторых случаях выявляется увеличение уровня фетального гемоглобина и эритропоэтина. Скорость оседания эритроцитов обычно увеличивается до 40—60 мм/ч.

Выявление би- или трицитопении при анализе периферической крови является показанием для выполнения пункционной биопсии костного мозга. При морфологическом исследовании костного мозга выявляют небольшое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют. Гемопоэтическая ткань замещается жировой тканью. Однако даже биопсия, выполненная из разных участков, не может отразить истинного состояния всего костного мозга. На аутопсии на фоне опустошенного костного мозга часто выявляются островки кроветворения, содержащие многоядерные и двуядерные эритроидные клетки.

Дифференциальный диагноз

Апластическую анемию позволяет заподозрить панци-топения в анализе крови (анемия, лейкоцитопения и тромбоцитопения).

Дифференциальная диагностика выполняется с острым лейкозом и В12-дефицитной анемией.

Если при стернальной пункции обнарркена гиперплазия эритроидного ростка, то апластическая анемия исключается.

Увеличение эритроидных элементов с чертами мегалобластов позволяет предположить наличие у больного В12-дефицитной анемии или эритромиелоза

Выявление в костном мозге большого количества бластных клеток говорит об остром лейкозе.

Скудное количество пункционного материала может быть как при аплазии костного мозга, так и при остром алейкемическом лейкозе.

Диагноз апластической анемии подтверждается с помощью трепанобиопсии кости (наблюдаются уменьшение гемопоэза и увеличение жировой ткани).

Дифференциальную диагностику проводят и с иммунной периферической цитопенией. Для иммунной периферической цитопении характерны нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге, положительная проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба, спленомегалия.

Лечение

Лечение апластической анемии является достаточно сложной задачей.

В комплексное лечение должна быть включена коррекция костно-мозговой недостаточности и цитопенического синдрома.

Необходимо отменить все медикаментозные средства, которые могут вызвать индивидуальную непереносимость и развитие апластической анемии.

При выраженной анемии выполняют заместительную гемотрансфузию отмытых эритроцитов, при тяжелой тромбоцитопении и геморрагическом синдроме — трансфузию тромбоцитарной массы.

При наличии инфекционных осложнений используют антибактериальные препараты широкого спектра действия.

При лечении апластической анемии у молодых людей с тяжелыми формами заболевания и неблагоприятным прогнозом патогенетическим методом лечения считается пересадка аллогенного совместимого по HLA-антигенам костного мозга. При наличии подходящего донора трансплантация должна быть как можно более ранней, пока еще аллоиммунизация в результате заместительной терапии не наросла.

У части больных положительный результат приносит спленэктомия, так как удаляется орган, вырабатывающий антитела. Показаниями для выполнения спленэктомии являются менее тяжелые состояния, отсутствие выраженного геморрагического синдрома и септического состояния. Кровоточивость купируется сразу, а стойкий положительный эффект наступает через 3—5 месяцев. В послеоперационном периоде в течение полугода проводится лечение анаболическим гормонами (анаполоном, нераболом).

По данным зарубежных авторов, применение антилим-фоцитарного глобулина на ранних стадиях или в послеоперационном периоде оказывается эффективным примерно у 45—50 % больных.

При наличии противопоказаний к трансплантации применяют высокие дозы преднизолона (60—80 мг в сутки), а при отсутствии эффекта используют малые дозы с гемо-статической целью.

Паллиативная терапия также включает циклоспорин А (в качестве базисного препарата). Применение его более целесообразно, так как наряду с достаточной эффективностью препарата он вызывает меньшее количество осложнений. Андрогены, глюкокортикоиды и антилимфоцитарный глобулин, нормализуя состояние гемопоэза, в дальнейшем способны привести к развитию клональных заболеваний костного мозга.

Необходимо сказать, что у части больных, страдающих нетяжелыми формами апластической анемии, выживших в течение полугода, может наступить спонтанное улучшение.

При тяжелой и крайне тяжелой апластической анемии эффект от иммуносупрессивной терапии сомнителен.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!