Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии — группа заболеваний, различающихся по своей природе, клинике и принципам лечения, но объединенных единственным признаком — гемолизом эритроцитов. Среди болезней крови гемолитические анемии составляют 5 %, а среди всех анемий гемолитические анемии составляют 11 %.

Главным признаком гемолитических состояний является гемолиз — уменьшение продолжительности жизни эритроцитов и их усиленный распад.

Этиология и патогенез

Физиологическая норма продолжительности жизни эритроцитов колеблется от 100 до 120 дней. Эритроцит имеет мощный метаболизм и несет колоссальную функциональную нагрузку.

Обеспечение функций эритроцитов определяется сохранностью структуры и формы клеток и процессов, обеспечивающих метаболизм гемоглобина.

Функциональная активность обеспечивается процессом гликолиза, в результате которого синтезируется АТФ, снабжающая энергией эритроцит.

Сохранность структуры и нормальный метаболизм гемоглобина обеспечивает структурный белок трипептид-глутатион. Форму поддерживают липопротеиды мембраны эритроцитов. Важным свойством эритроцитов является их способность деформироваться, что обеспечивает свободное прохождение эритроцитов при входе в микрокапилляры и при выходе из синусов селезенки.

Деформируемость эритроцитов зависит от внутренних и внешних факторов.

Внутренние факторы: вязкость (обеспечивается нормальной концентрацией гемоглобина в средней части эритроцита) и онкотическое давление внутри эритроцита (зависит от онкотического давления плазмы крови, наличия в эритроците катионов магния и калия).

При большом онкотическом давлении плазмы ее элементы устремляются внутрь эритроцита, он деформируется и лопается.

Нормальное содержание магния и калия зависит от работы транспортного механизма мембраны, который, в свою очередь, зависит от правильного соотношения в мембране белковых компонентов и фосфолипидов, т. е. если нарушается какая-либо часть генетической программы эритроцита (синтез транспортных или мембранных белков), то нарушается равновесие внутренних факторов, что приводит к гибели эритроцита.

Внешние факторы: иммунные факторы, витамины, механизмы, обеспечивающие метаболизм гемоглобина (преимущественно печеночные факторы), транспортные белки, которые обеспечивают перенос гемоглобина, онкотическое давление плазмы крови, паразитарные факторы (малярия).

Эритроциты в процессе эволюции стареют и секвестрируются в костном мозге и селезенке. В результате физиологического распада эритроцитов билирубин находится в крови в виде неконъюгированной (свободной) фракции, который доставляется к гепатоцитами, где в результате ферментативной реакции соединяется с глюкуроновой кислотой. Конъюгированная фракция билирубин-глюкуронид из гепатоцитов поступает в желчевыводящие пути и выделяется с желчью в желудочно-кишечный тракт.

При развитии гемолитической анемии продолжительность жизни эритроцитов сокращается до 12—14 дней.

Патологический гемолиз делится на внутрисосудистый и внутриклеточный.

Внутрисосудистый гемолиз характеризуется повышенным поступлением гемоглобина в плазму и выделением с мочой в виде гемосидерина или в неизмененном виде. Для внутриклеточного гемолиза характерен распад эритроцитов в ретикулоцитарной системе селезенки, что сопровождается повышением содержания свободной фракции билирубина в сыворотке крови, выведением уробилина с калом и мочой, склонностью к холелитиазу и холедохолити-азу.

Классификация

Классификация гемолитических анемий.

I. Врожденные (наследственнообусловленные) гемолитические анемии.

В результате наследования генетических дефектов функционально неполноценных эритроцитов ребенок рождается с врожденной гемолитической анемией (наследственным микросфероцитозом, несфероцитарными гемолитическими анемиями, болезнью Маркиафавы — Микели).

Выделяют следующие виды анемий:

1) анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцита: овалоцитоз, пикноцитоз, болезнь Минковского — Шоффара;

2) анемии, связанные с ферментативной недостаточностью эритроцита: дефицит пируваткиназы, глюкозо-6-фосфатидегидрогеназы, глутатионзависимых ферментов;

3) анемии, связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина: метгемоглобинемия, гемоглобинозы (серповидно-клеточная анемия), талассемия (большая и малая).

II. Приобретенные анемии.

Приобретенные гемолитические анемии обусловлены воздействием на эритроциты разрушающих факторов (таких как гемолитические яды, механические воздействия, образование антител и т. п.).

К приобретенным анемиям относятся:

1) иммунные: аутоиммунные гемолитические анемии, гемолитическая болезнь новорожденных;

2) неиммунные анемии: паразитарная, ожоговая, холодо-вая и др.

Болезнь Минковского — Шоффара

Болезнь Минковского — Шоффара наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Этиология и патогенез

На практике не наследуется каждый четвертый случай. Очевидно, в основе этого типа лежит некая спонтанно возникающая мутация, сформировавшаяся в результате действия тератогенных факторов.

Генетически наследуемый дефект белка эритроцитарной мембраны приводит к избытку в эритроцитах ионов натрия и молекул воды, в результате образуются патологические формы эритроцитов, имеющие сферическую форму (сфероциты). В отличие от нормальных двояковогнутых эритроцитов они не способны деформироваться при прохождении в узких сосудах синусов селезенки. В результате продвижение в синусах селезенки замедляется, часть эритроцитов отщепляется, и образуются мелкие клетки — микросфероциты, которые быстро разрушаются. Обломки эритроцитов захватываются макрофагами селезенки, что приводит к развитию спленомегалии.

Повышенное выделение билирубина с желчью обусловливает развитие плейохромии и желчнокаменной болезни.

В результате повышенного распада эритроцитов повышается количество свободной фракции билирубина в сыворотке крови, которая выводится из кишечника с калом в виде стеркобилина и частично с мочой. При болезни Минковского — Шоффара количество выделяемого стеркобилина превышает нормальные показатели в 15—20 раз.

Патолого-анатомическая картина

За счет эритроидного ростка костный мозг в трубчатых и плоских костях гиперплазирован, отмечается эритрофагоцитоз.

В селезенке наблюдаются уменьшение количества и размеров фолликулов, гиперплазия эндотелия синусов, выраженное кровенаполнение пульпы.

В лимфатических узлах, костном мозге и печени может быть выявлен гемосидероз.

Клиника

В течении заболевания чередуются периоды ремиссий и обострений (гемолитический криз). К развитию гемолитического криза предрасполагают обострение хронической инфекции, интеркуррентные инфекции, вакцинация, психическая травма, перегревание и переохлаждение.

В раннем возрасте болезнь обычно выявляется, если подобное заболевание присутствует у родственников.

Первый симптомы который должен насторожить, — это затянувшаяся во времени желтуха. Чаще всего первые проявления болезни выявляются у подростков или взрослых людей, так как появляется больше провоцирующих факторов. Вне периода обострения жалобы могут отсутствовать. Период обострения характеризуется ухудшением самочувствия, наличием головокружения, слабости, утомляемости, сердцебиения, повышением температуры тела. Желтуха (лимонно-желтого цвета) является основным и может быть единственным признаком заболевания долгое время. Интенсивность желтухи зависит от возможностей печени конъюгировать свободный билирубин с глюкуроновой кислотой и от интенсивности гемолиза.

В отличие от механической и паренхиматозной желтуха гемолитического генеза не характеризуется появлением обесцвеченного кала и мочи цвета пива. В анализе мочи билирубин не выявляется, так как свободный билирубин через почки не проходит. Кал становится темно-коричневым за счет повышенного уровня стеркобилина.

Возможна манифестация желчнокаменной болезни на фоне склонности к камнеобразованию с развитием острого холецистита.

При закупорке общего желчного протока конкрементом (холедохолитиаз) к клинической картине присоединяются признаки обтурационной желтухи (кожный зуд, би-лирубинемия, наличие желчных пигментов в моче и т. д.).

Характерным признаком наследственного микросфероцитоза является спленомегалия. Селезенка пальпаторно определяется на 2—3 см ниже реберной дуги. При длительном гемолизе спленомегалия выраженная, что проявляется тяжестью в левом подреберье.

Печень при отсутствии осложнений обычно нормальных размеров, редко у отдельных больных при длительном течении заболевания она может увеличиваться.

Кроме желтухи и спленомегалии, можно отметить расширение границ относительной сердечной тупости, систолический шум, приглушенность тонов.

При осмотре могут наблюдаться костные патологии (нарушение роста и расположения зубов, высокое стояние неба, седловидный нос, башенный череп с узкими глазницами) и признаки замедления развития.

Уровень гемоглобина обычно не изменен или умеренно снижен. Резкое нарастание анемии наблюдается во время гемолитических кризов.

У лиц старшего возраста могут наблюдаться трудноза-живающие трофические язвы голени, обусловленные распадом и агглютинацией эритроцитов в периферических капиллярах конечности.

Гемолитические кризы появляются на фоне постоянно текущего гемолиза и характеризуются резким усилением клинических проявлений. При этом в связи с массовым распадом эритроцитов повышается температура тела, появляются диспепсические расстройства, боли в животе, нарастает интенсивность желтухи. Провоцируют развитие гемолитических кризов беременность, переохлаждение, интеркуррентные инфекции. В некоторых случаях гемолитические кризы в течение болезни не развиваются.

Гематологическая картина

В мазке крови микроцитоз, большое количество микросфероцитов. Увеличено также количество ретикулоцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы. Во время гемолитических кризов наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В костном мозге наблюдается гиперплазия эритроидного ростка.

Билирубинемия не выражена. Уровень непрямого билирубина в среднем составляет 50—70 мкмоль/л.

Повышается содержание стеркобилина в кале и уробилина в моче.

Диагноз

Диагноз наследственного микросфероцитоза ставят на основании клинической картины, лабораторных исследований.

Обязательным является обследование родственников на наличие признаков гемолиза и микросфероцитоза без клинических проявлений.

Дифференциальная диагностика

В периоде новорожденности болезнь Минковского — Шоффара надо дифференцировать с внутриутробной инфекцией, атрезией желчных ходов, врожденным гепатитом, гемолитической болезнью новорожденных. В грудном возрасте — с гемосидерозом, лейкозом, вирусным гепатитом.

Острый эритромиелоз нередко путают с гемолитическим кризом, сопровождающимся анемией, лейкоцитозом со сдвигом влево, спленомегалией, гиперплазией эритроидного ростка в костном мозге.

Дифференциальная диагностика наследственного микросфероцитоза с аутоиммунными гемолитическими анемиями включает вьшолнение пробы Кумбса, позволяющей определить антитела, фиксированные на эритроцитах, характерные для аутоиммунных анемий.

От наследственного микросфероцитоза необходимо отличать группу несфероцитарных гемолитических анемий.

Эти заболевания характеризуются ферментативной недо-статочностью в эритроцитах, отсутствием сфероцитоза, нормальной или слегка увеличенной осмотической резистентностью эритроцитов, повышенным аутогемолизом, гипергликемией, не поддающейся коррекции.

Часто для дифференциальной диагностики используют кривую Прайса — Джонса (кривую, отражающую размеры эритроцитов), по которой при наследственном микросфероцитозе идет сдвиг к микросфероцитам.

Лечение

Спленэктомия является единственным эффективным в 100 % случаев методом лечения пациентов с наследственным микросфероцитозом.

Несмотря на то что снижение осмотической резистентности и микросфероцитоз у эритроцитов сохраняются, явления гемолиза купируются, так как в результате спленэк-томии удаляется основной плацдарм для разрушения мик-росфероцитов, при этом исчезают все проявления болезни.

Показаниями к спленэктомии являются частые гемолитические кризы, резкая анемизация больных, инфаркт селезенки. Нередко при наличии у больного желчнокаменной болезни симультантно выполняют холецистэктомию.

У взрослых больных при легком течении заболевания и компенсации процесса показания к спленэктомии являются относительными. Предоперационная подготовка включает переливание эритроцитарной массы, особенно при выраженной анемии, витаминотерапию. Применение глюкокортикоидных препаратов при лечении наследственного микросфероцитоза не является эффективным.

Прогноз

Течение наследственного микросфероцитоза редко бывает тяжелым, прогноз относительно благоприятен. Многие больные доживают до преклонного возраста

Супруги, один из которых болен наследственным мик-росфероцитозом, должны знать, что вероятность возникновения микросфероцитоза у их детей немногим ниже 50 %.

Овалоцитоз характеризуется наличием в периферической крови эритроцитов овальной формы. Прогноз этой формы заболевания благоприятный.

Клинически 10—11 % овалоцитозов протекает с гемолитическим синдромом, остальные — с компенсированным гемолизом или без него.

Наследственные гемолитические анемми, связанные с дефицитом ферментов (несфероцитарные)

Группа наследственных несфероцитарных гемолитических анемий наследуется по рецессивному типу. Для них характерны нормальная форма эритроцитов, нормальная или повышенная осмотическая резистентность эритроцитов, отсутствие эффекта от спленэктомии.

Дефицит ферментативной активности приводит к повышению чувствительности эритроцитов к воздействию лекарственных средств и веществ растительного происхождения.

Острая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Встречается наиболее часто, по данным ВОЗ, около 100 млн человек в мире имеют дефицит глюкозо-6-фосфатдегидроге-назы. Дефицит Г-6-ФДГ влияет на синтез АТФ, метаболизм глутатиона, состояние тиоловой защиты.

Этиология и патогенез

Наблюдается преимущественно у мужчин, так как дефицит Г-6-ФДГ наследуется с геном, сцепленным с полом.

Низкая активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы приводит к тому, что нарушаются процессы восстановления НАДФ и перехода окисленного глютатиона в восстановленный, защищающий эритроциты от разрушающего воздействия потенциально гемолитических агентов (бобовых, некоторых лекарственных веществ, фенилгидразина и др.). В результате происходит внутрисосудистый гемолиз.

Патолого-анатомическая картина

Наблюдаются иктеричность кожи и внутренних органов, сплено- и гепатомегалия, умеренное набухание и увеличение почек.

При микроскопии в канальцах почек обнаруживаются гемоглобинсодержащие цилиндры.

В селезенке и печени выявляется макрофагальная реакция с наличием гемосидерина в макрофагах.

Клиника

Гемолитический криз могут спровоцировать анальгетики, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, противомалярийные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, химиопрепараты (ПАСК, фурадонин), растительные продукты (стручковые, бобовые) и витамин К, а также переохлаждение и инфекции.

Проявления гемолиза зависят от дозы гемолитических агентов и степени дефицита Г-6-ФДГ. Через 2—3 дня после приема препаратов начинаются повышение температуры тела, рвота, слабость, боли в спине и животе, сердцебиение, одышка, нередко развивается коллапс

Моча становится темного цвета (вплоть до черного), что обусловлено внутрисосудистым гемолизом и наличием в моче гемосидерина.

В тяжелых случаях почечные канальцы закупориваются продуктами распада гемоглобина, снижается клубочковая фильтрация и развивается острая почечная недостаточность.

При физикальном исследовании отмечаются иктеричность кожного покрова и слизистых оболочек, спленомегалия, реже увеличение печени.

Через 6—7 дней гемолиз заканчивается независимо от того, продолжается ли прием препаратов или нет.

Гематологическая картина

В течение первых 2—3 дней гемолитического криза в крови определяется выраженная нормохромная анемия.

Уровень гемоглобина снижается до 30 г/л и ниже, наблюдаются ретикулоцитоз, нормоцитоз.

При микроскопии эритроцитов отмечается наличие в них телец Гейнца (комочков денатурированного гемоглобина).

При выраженном кризе отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до юных форм.

В костном мозге выявляется гиперплазированный эритроидный росток с явлениями эритрофагоцитоза.

Диагноз

Диагноз ставят на основании характерной клинико-гематологической картины острого внутрисосудистого гемолиза, лабораторных данных, выявляющих снижение ферментативной активности Г-6-ФДГ, и выявления связи заболевания с приемом гемолитических агентов.

Лечение

По показаниям проводятся инфузионная терапия и гемотрансфузия. Спленэктомия при этом виде гемолитических анемий не применяется.

Анемии, обусловленные наследственным дефектом метаболизма гемоглобина

В настоящее время у человека выявлено 7 вариантов гемоглобина. В состав гемоглобина входят две параллельные цепи: α- (альфа) и β- (бета).

При развитии точечных мутаций в (3-цепи нарушаются последовательности размещения аминокислотных остатков. При развитии мутаций в области регуляторных локусов происходит более грубое нарушение (талассемия): сокращается длина какой-либо цепи или вся цепь отсутствует.

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия (5-клеточная анемия) — наследственное заболевание, гемоглобиноз, возникающий при точечных мутациях.

Этиология

Гемолитический криз могут спровоцировать анальгетики, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, противомалярийные препараты, нестероидные противовоспалительные средства и т. д.

Патогенез

Под влиянием этих факторов наступает срыв компенсаторных процессов, усиливается вязкость внутри эритроцитов, обусловленная веретенообразными порочными формами гемоглобина, которые приводят к нарушению формы и развитию гемолиза.

Клиника

Клиника анемии не отличается от других гемолитических анемий.

В крови наблюдаются лейкоцитоз, ретикулоцитоз, нейт-рофилез со сдвигом влево.

Метгемоглобинемия

Наследственные формы метгемоглобинемии обусловлены недостатком восстанавливающих систем.

Этиология

Основной причиной является большое количество в пище нитратов и нитритов.

Патогенез

Нитраты и нитриты нарушают переход метгемоглобина в гемоглобин, в результате в крови увеличивается содержание метгемоглобина (более 2 %), который прочно связывает и не отдает кислород, что и вызывает гипоксию тканей.

Клиника

В этом случае у новорожденных выявляются выраженный цианоз кожного покрова, увеличение печени, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Лечение

Лечение включает длительный прием аскорбиновой кислоты, метиленового синего с глюкозой и оксигенотерапию на высоте криза

Приобретенные гемолитические анемии

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Является следствием появления в организме человека антител к собственным эритроцитам

Этиология и патогенез

Симптоматические аутоиммунные анемии развиваются на фоне некоторых заболеваний (таких как хронический гепатит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз и лимфогранулематоз), сопровождающихся нарушениями в иммунной системе. Если причина появления аутоантител остается невыясненной, то говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии.

Клиника

Течение аутоиммунной гемолитической анемии может быть острым и хроническим. При острых формах заболевания характерны внезапное появление желтухи, повышение температуры тела, одышка, сердцебиение, резкая слабость.

Хроническая форма развивается постепенно, самочувствие страдает мало. Несмотря на значительное снижение уровня гемоглобина, при хорошей адаптации сердцебиение и одышка могут отсутствовать.

Объективно выявляется спленомегалия, реже — гепато-мегалия.

При холодовой агглютининовой болезни (аутоиммунной анемии, связанной с Холодовыми антителами), при холодной погоде развиваются крапивница, гемоглобинурия, синдром Рейно.

Гематологическая картина

Имеют место анемия нормохромная или умеренно гиперхромная, ретикулоцитоз, микросфероцитоз, присутствие эритронормобластов.

Осмотическая эритроцитарная резистентность часто снижена.

Количество лейкоцитов вне обострения в пределах нормы, при обострении (гемолитическом кризе) наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево. Количество тромбоцитов не изменено. Отмечается резкое увеличение СОЭ и гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге.

В крови повышается содержание непрямой фракции билирубина, в кале увеличивается экскреция стеркобилина.

Диагноз

Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии ставится при выявлении фиксированных на поверхности эритроцитов антител и клинической картине гемолиза

Антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов, определяются с помощью пробы Кумбса.

Дифференциальный диагноз

Надо исключить гемолитические анемии другой этиологии.

Лечение

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии основывается на длительном и адекватном приеме глюкокортикоидных гормонов (30—60 мг/сут). Необходимыми условиями лечения гормонами являются длительность и достаточная дозировка.

Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмалъной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы - Микели)

Клиника

В период гемолитического криза характерны жалобы на боли в животе различной интенсивности и локализации, обусловленные развитием капиллярного тромбоза мезенте-риальных сосудов.

Выделение с мочой гемоглобина и гемосидерина обусловливает появление мочи черного цвета

Появление гемоглобина в моче в ночное время является следствием активации гемолитических факторов в ночное время и физиологического ночного ацидоза Нередко гемоглобинурия отсутствует. При осмотре кожа бледная с иктеричным оттенком, наблюдается умеренное увеличение печени и селезенки.

Гематологическая картина

Присутствует картина нормохромной анемии. Цветовой показатель может быть снижен из-за значительных потерь с мочой железа в виде гемосидерина и гемоглобина.

Отмечаются умеренный ретикулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения. В костном мозге на фоне гиперплазии эритроидного ростка отмечается угнетение мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростка.

Диагноз

Диагноз ставится на основании выявления гемосидеринурии и положительной бензидиновой пробы с мочой.

Лабораторная диагностика болезни Маркиафавы — Ми-кели включает сахарозный тест (гемолиз эритроцитов больных в свежей донорской крови при добавлении сахарозы), тест Кросби (усиление гемолиза под влиянием тромбина), кислотный тест Хама (гемолиз эритроцитов больного в подкисленной человеческой сыворотке).

Лечение

В лечении болезни Маркиафавы — Микели основным методом лечения является переливание отмытых эритроцитов не позднее 48 ч после взятия (по 200—400 мл 1 раз в 4—5 дней). Эритроциты отмывают трижды в изотоническом растворе хлорида натрия. При гемолитическом кризе рекомендуется введение плазмозаменителей (реополиглюкина, декстрана) по 500—1000 мл. Для лечения и профилактики тромботических осложнений показано применение антикоагулянтов. При развитии дефицита железа показаны препараты железа

В комплексном лечении болезни Маркиафавы — Микели применяют также анаболические гормоны (неробол) и антиоксиданты (витамин Е и его препараты).


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!