Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии характеризуются нарушением деления всех быстроделящихся клеток (эпителиоцитов, клеток желудочно-кишечного тракта, кожи, гемопоэтиче-ских клеток), обусловленным нарушением синтеза ДНК.

Витамин В12-дефицитная анемия (анемия Аддисона-Бирмера пернициозная)

В группе мегалобластных анемий наиболее часто встречается В12-дефицитная анемия.

В 1849 г. она впервые была описана Аддисоном, а в 1872 г. — Бирмером, который отметил ее злокачественный (перници-озный) характер.

Этиология

Цианокобаламин содержится в продуктах животного происхождения в связанном с белком состоянии.

Витамин В12 отделяется от белка при кулинарной обработке (под действием высоких температур) и при попадании в желудок (под действием протеолитических ферментов).

Свободный цианокобаламин в желудке соединяется с гликопротеином или другими связывающими белками (R-факторами), находящимися в слюне и желудочном соке и вместе с ним всасывается в кровь в области средней и нижней трети подвздошной кишки. Эти комплексы защищают цианокобаламин от разрушения при продвижении по желудочно-кишечному траку. В тонкой кишке в условиях щелочной среды под влиянием протеолитических ферментов поджелудочной железы цианокобаламин отщепляется от Я-протеинов и соединяется с гликопротеином

В подвздошной кишке комплекс «цианокобаламин + гликопротеин» связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток. Высвобождение цианокобаламина и доставка к тканям осуществляются при участии особых белков плазмы крови — транскобаламинов 1,2, 3, причем доставка цианокобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.

Голодание, недостаток цианокобаламина в продуктах или отказ от употребления животной пищи (вегетарианство) могут привести к развитию В12-дефицитной анемии.

Кастл в 1930 г. предложил называть экзогенный цианокобаламин внешним фактором развития В12-дефицитной анемии.

Гликопротеин, обусловливающий всасывание цианокобаламина в кровь, называют внутренним фактором Кастла. Он Является щелочеустойчивым термолабильным белком с молекулярной массой 50 000—60 000. Около 1 % цианокобаламина всасывается в кровь без посредства гликопротеина.

Витамин В12 может запасаться в организме в довольно большом количестве (2,0—5,0 мг) в основном в печени. Выводится цианокобаламин ежедневно с калом в объеме 2,0—5,0 мкг. Поэтому дефицит витамина В12 при ограничении поступления и (или) усвоения развивается длительно (в течение 4—6 лет).

Дефицит витамина В12 в результате патологии всасывания может развиться вследствие прекращения или уменьшения внутреннего фактора Кастла, нарушения всасывания комплекса «гликопротеин 4- цианокобаламин», повышенной потребности в витамине, при «конкурентном» потреблении цианокобаламина микроорганизмами или паразитами кишечника.

Причины В12-дефицитной анемии можно разделить на две группы:

1) недостаточное поступление в организм витамина В12 с продуктами питания;

2) нарушение усвоения витамина В12 в организме.

Дефицит витамина В12 может быть обусловлен нарушением всасывания, обусловленным применением неомици-на, колхицина; злоупотреблением закисью азота (инактиви-рует витамин В12, окисляя кобальт), врожденным отсутствием транскобаламина 2; регионарным энтеритом; болезнью Крона; спру; лимфомой тонкой кишки; туберкулезом подвздошной кишки; патологией абсорбирующего участка; глистной инвазией; широким лентецом; кишечным стазом или обструкцией, обусловленной стриктурами; дивертикулами тощей кишки; состоянием после наложения желудочно-кишечного анастомоза; повышенной утилизацией витамина В12 бактериями при их избыточном росте/атрофическими процессами в желудке и кишке; резекцией подвздошной кишки; целиакией; инфильтративными изменениями желудка (лимфомой или карциномой), химическим ожогом желудка; гастрэктомией; пернициозной анемией; дефицитом внутреннего фактора; вегетарианством.

Патогенез

Недостаточное количество в организме цианокобалами-на приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах.

Цианокобаламин имеет две коферментные формы: 5-де-зоксиаденозилкобаламин и метилкобаламин.

Дефицит 5-дезоксиаденозилкобаламина (который регулирует синтез жирных кислот, стимулируя образование метилмалоновой и янтарной кислот) приводит к нарушению обмена высших жирных кислот и напрямую повреждает нейроны спинного и головного мозга.

Кроме того, 5-дезоксиаденозилкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА, которая необходима для метаболизма миелина в нервной системе. Поэтому при его дефиците наряду с мегалобластной анемией наблюдается поражение нервной системы, в то время как при дефиците фолиевой кислоты отмечается только развитие мегалобластной анемии.

При участии метилкобаламина образуется тетрагидрофо-лиевая кислота, необходимая для синтеза коферментной формы фолиевой кислоты (5, 10-метилтетрагидрофолиевой кислоты), которая участвует в образовании тимидинфосфата.

Недостаток тимидинфосфата (который включается в ДНК эритрокариоцитов) в сочетании с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты ведет к нарушению процессов деления и созревания эритроцитов. В результате их размеры увеличиваются вплоть до мегало-бластов и мегалоцитов, напоминая мегалоциты и эоитрока-риоциты у эмбриона Внешнее сходство на этом заканчивается, так как в отличие от эритроцитов эмбриона эритроциты, образовавшиеся в условиях дефицита циано-кобаламина, являются следствием патологического мега-лобластического эритропоэза. Такие дефектные эритроциты обладают малой митотической активностью, низкой устойчивостью и короткой продолжительностью жизни. Около половины их разрушается в костном мозге (при норме 20 %), в результате значительно снижается количество эритроцитов и в периферической крови.

Клиника

Болеют преимущественно лица старше 40—50 лет.

Дефицит цианокобаламина приводит к воспалению и атрофии сосочков языка (возникает так называемый полированный язык), развиваются глоссит, стоматит, энтероколит. В сочетании с общими признаками анемии (такими как слабость, утомляемость, головокружение, одышка, сердцебиение, бледность и субиктеричность кожного покрова) эти симптомы ухудшают течение заболевания. Может развиться гепатоспленомегалия.

В результате нарушения обмена высших жирных кислот происходят изменения в нейронах, обусловливающие развитие неврологического синдрома.

Дефицит 5-дезоксиаденозилкобаламина приводит к нарушению синтеза миелина, повреждению нейронов центральной нервной системы, что проявляется психическими расстройствами (галлюцинациями, бредом), симптомами фуникулярного миелоза (расстройствами чувствительности, онемением конечностей, болью, дистальными парестезия-ми, периферическими полинейропатиями, повышением сухожильных рефлексов, шаткостью походки и т. д.), которые не всегда соответствуют выраженности анемии.

Диагностика

Гематологическая картина: в костном мозге выявляются в основном мегалобласты (диметром больше 15 мкм) и ме-галокариоциты.

Кроме увеличения размеров, в мегалобластах происходит десинхронизация созревания цитоплазмы и ядра (замедленная дифференциация ядра сочетается с быстрым образованием гемоглобина).

Указанные изменения (увеличение размера, нарушение дифференцировки, изменение структуры хроматина в ядрах) наблюдаются и в других клетках миелоидного ряда: ме-гакариобластах, миелоцитах, метамиелоцитах, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитах.

В периферической крови количество эритроцитов значительно уменьшено (0,7—0,8 х 1012), а размеры увеличены (до 10—12 мкм), форма изменена (овалоциты), часто в плазме обнарркиваются тельца Жоли и кольца Кебота.

Характерен пойкилоцитоз, анизоцитоз (макро- и мегалоциты), полихроматофилия. Эритроциты перенасыщены гемоглобином, с базофильной пунктацией цитоплазмы. Цветовой показатель повышен (до 1,2—1,3). Однако общее содержание гемоглобина в крови значительно снижено.

Количество ретикулоцитов обычно не изменено или умеренно понижено. Лейкопения возникает главным образом за счет гигантских нейтрофилов. Наблюдается тромбо-цитопения. Билирубинемия развивается в результате повышенного гемолиза в костном мозге.

При фиброгастроскопии выявляются признаки атрофического гастрита, который подтверждается и гистологически.

Таким образом, для В12-дефицитной анемии характерна триада: поражение крови, поражение нервной системы и поражение желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Лечебные мероприятия проводят с учетом этиологии, тяжести анемии и наличия неврологических симптомов.

В диете нужно исключить алкоголь, ограничить жиры, так как они тормозят кроветворение в костном мозге, повысить содержание белков, минеральных веществ и витаминов. Рекомендуется применять препараты витамина В12 (цианокобаламин и оксикобаламин).

Основными задачами терапии являются насыщение организма витамином В12 и предупреждение возможного развития анемии.

Цианокобаламин применяют в дозе 200—500 мкг 1—2 раза в сутки, если нет осложнений (комы, фуникулярного миелоза). При наличии осложнений дозу увеличивают до 1000 мкг.

Через 10 дней дозу уменьшают и инъекции продолжают еще 10 дней. Далее в течение 3 месяцев вводят по 300 мкг 1 раз в неделю. Затем в течение полугода делается 1 инъекция в 2 недели.

Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора, то назначают глюкокортикоиды (преднизолон 20—30 мг в сутки).

При наличии глистной инвазии обязательно проводится дегельминтизация (применяют фенасал, экстракт мужского папоротника).

Органические заболевания кишечника нуждаются в применении ферментных препаратов (фестала, панзинор-ма, панкреатина).

Гемотрансфузии показаны только при существенном снижении гемоглобина, при начальных симптомах комы. Эритроцитную массу вводят по 250—300 мл (5—6 сеансов).

Витамин В12 нельзя вводить до верификации диагноза, так как реакция периферической крови и костного мозга может значительно затруднить диагностику.

Эффективность терапии оценивают на основании резкого повышения количества ретикулоцитов после 5—6-ой инъекции. Полная нормализация показателей крови происходит через 1,5—2 месяца, а неврологические нарушения купируются в течение 6 месяцев.

Фолиеводефицитные анемии

фолиевая кислота состоит из парааминобензойной кислоты, глутаминовой кислоты и птеридинового кольца.

Фолиевая кислота в виде соединений (фолатов) в большом количестве находится в зеленых листьях растений, шпинате, дрожжах, мясе, печени.

Резервы фолатов составляют 5—10 мг, а потребность организма в фолиевой кислоте составляет минимум 50 мкг в день.

Этиология

Анемия развивается при полном прекращении поступления фолиевой кислоты в течение 3—4 месяцев.

Всасывание фолиевой кислоты происходит в верхних отделах тонкой кишки. В организме она находится в виде активного метаболита (коферментной формы) — тетрагидро-фолиевой кислоты, которая участвует в образовании тимидинмонофосфата, входящего в структуру ДНК, синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, глутаминовой кислоты.

Основными причинами развития фолиеводефицитных анемий (так же, как и В12-дефицитной анемии) являются:

1) недостаточное поступление экзогенной фолиевой кислоты;

2) нарушение усвоения в организме и доставки фолиевой кислоты клеткам гемопоэтической ткани. Причинами дефицита фолиевой кислоты могут быть:

1) недостаточное поступление, вызванное несбалансированным питанием у пожилых, парентеральным питанием, нервной анорексией, алкоголизмом, скудным рационом;

2) нарушение всасывания, обусловленное приемом анти-конвульсантов, лимфомой кишечника; регионарным илеитом, болезнью Крона; целиакией, спру; изменениями слизистой оболочки кишечника, мальабсорбцией;

3) увеличение потребности при эксфолиативном дерматите, псориазе; гемолитической анемии, беременности;

4) нарушение утилизации, вызванное врожденными нарушениями метаболизма фолатов, антагонистами фолатов (триметопримом и метотрексатом), алкоголизмом.

Патогенез

Тетрагидрофолиевая кислота (активный метаболит фолиевой кислоты) нужна для синтеза тимидинмонофосфата, а также для включения оротовой кислоты и уридина в молекулу ДНК. При этом развивается мегалобластоз, происходит накопление больших форм тромбоцитов и лейкоцитов, их преждевременное разрушение в костном мозге и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, нормобластический тип кроветворения сменяется на мегалобластический, развивается анемия, сочетающаяся с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Клиника

Клинические проявления фолиеводефицитной анемии не отличаются от проявлений В12-дефицитной анемии. Тем не менее отсутствуют обусловленные дефицитом 5-дизоксиаденозилкобаламина (активным метаболитом цианокобаламина) неврологический и гастроэнтероколитический синдромы.

Диагноз

Диагноз ставят на основании определения содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах с использованием микробиологических методов.

Лечение

Лечение проводится препаратами фолиевой кислоты (5—10 мг в сутки).

Профилактика

Фолиеводефицитные анемии и В12-дефицитные анемии развиваются преимущественно изолированно, очень редко сочетаясь.

В их патогенезе много сходства, но вместе с тем существует множество отличий.

Поэтому ошибочно объединять эти две разновидности мегалобластических анемий в одну, так как в практической медицине разночтения в классификации и названии приводят к тому, что больным с мегалобластической анемией часто одновременно назначают препараты фолиевой кислоты и витамина В12, хотя в этом нет необходимости.

Другие виды мегалобластических анемий (В12- и (или) фолиевонезависимые мегалобластические анемии)

Мегалобластические анемии могут развиться не только в результате дефицита фолиевой кислоты и (или) цианоко-баламина, но также вследствие нарушения синтеза пири-мидиновых и пуриновых оснований, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот.

Этиология

Нарушение ферментативной активности в процессе синтеза гуаниловой, адениловой, оротовой, фолиевой и других кислот, как правило, наследуется по аутосомно-рецес-сивному типу и приводит к развитию мегалобластических анемий.

Патогенез

Патогенез этой разновидности мегалобластических анемий включает нарушения синтеза соединений, участвующих в образовании ДНК (оротовой кислоты, уридинфосфа-та, тимидинфосфата).

Вследствие нарушения структуры ДНК изменяется и заключенная в ней программа синтеза полипептидов, что ведет к переходу нормобластического эритроаоэза в мегалобластический.

Клиника

Клиническая картина и лечение такого вида анемий аналогичны картине В12-дефицитной анемии.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!