Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов (как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой) с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы (ЦНС). Заболевание поражает женщин в 5—10 раз чаще, чем мужчин.

Этиология

Основная роль в развитии диффузного токсического зоба отведена генетической предрасположенности, т. е. присутствию в генетическом материале определенных генов гистосовместимости. Факторами, провоцирующими возникновение заболевания, являются стрессы, инфекции, инсоляции и т. д. Наследственный характер диффузного токсического зоба подтверждается тем, что у 15 % больных имеются родственники с такой же патологией. У 50 % родственников больного в крови определяются антитиреоидные антитела. Следует отметить, что наследуется не заболевание как таковое, а лишь предрасположенность к нему.

Патогенез

Развитие заболевания возможно при наличии генетической предрасположенности и воздействии провоцирующих факторов, которые способствуют реализации информации, заложенной в генах гистосовместимости. Довольно часто диффузный токсический зоб развивается одновременно с другими заболеваниями аутоиммунной природы. Считается, что в результате нарушения правильного функционирования иммунной системы происходит мутация в Т-лимфоцитах и они начинают действовать на ткань щитовидной железы, воспринимая ее антигены как чужеродные. Мутировавшие Т-лимфоциты могут самостоятельно повреждать щитовидную железу. При этом они оказывают непосредственное токсическое действие.

Кроме этого, Т-лимфоциты могут патологически влиять на ткань щитовидной железы опосредованно, с помощью В-лимфоцитовВ-лимфоциты в данном случае начинают выработку антитиреоидных антител. В случае связывания клеток щитовидной железы (тироцитов) с рецепторами тире-отропного гормона антитиреоидные антитела оказывают на железу стимулирующее действие. В связи с этим данные антитела получили название тиреостимулирующих иммуноглобулинов.

Также при развитии диффузного токсического зоба нарушается функция Т-супрессоров, в норме ограничивающих силу иммунного ответа.

Классификация

Имеется две классификации степеней увеличения щитовидной железы. Классификация по Николаеву (1955 г.) включает пять степеней увеличения железы.

0 степень — щитовидная железа совсем не пальпируется.

1 степень — пальпируется увеличенный перешеек щитовидной железы.

II степень — увеличение щитовидной железы отмечается при пальпации и во время акта глотания.

III — отмечается увеличение размеров шеи.

IV — зоб сильно увеличен и изменяет форму шеи.

V — зоб очень больших размеров.

Существует классификация ВОЗ (1994 г.), согласно которой различают 3 степени увеличения железы.

0 степень — зоба нет.

1 степень — зоб не виден при осмотре, но пальпируется. При этом размеры его долей не более размера дистальной фаланги большого пальца кисти.

II степень — зоб виден при осмотре.

Клиника

Увеличение продукции тиреоидных гормонов при диффузном токсическом зобе приводит к развитию тиреотоксикоза, степень которого влияет на выраженность клинических проявлений заболевания. Повышенные количества гормонов щитовидной железы в крови патологически влияют на многие органы, и системы организма В первую очередь страдает сердечно-сосудистая система. Характерно развитие «тиреотоксического» сердца, при котором происходит дистрофия миокарда. Клинически данная патология проявляется постоянной синусовой тахикардией, частыми экстрасистолами. Развивается аритмия, которая может быть пароксизмальной или постоянной, пульсовое давление повышается, в большинстве случаев отмечается систолическая артериальная гипертензия. Кроме сердечно-сосудистой системы, поражается также центральная нервная система. Симптомами ее поражения являются плаксивость, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность. Движения становятся суетливыми, отмечается тремор пальцев вытянутых рук, а также мышц всего тела.

Наблюдается развитие катаболического синдрома, который клинически проявляется снижением массы тела прогрессирующего характера; температура тела повышается до субфебрильных значений. Аппетит обычно повышен, отмечаются потливость, слабость. Кроме того, происходит развитие остеопении (снижения минерализации костей).

Довольно часто больные предъявляют жалобы на повышенную ломкость ногтей и выпадение волос. Нарушается функция пищеварительной системы, что проявляется нарушениями стула, болями в животе без четкой локализации.

При прогрессировании болезни появляются характерные глазные симптомы. Симптом Грефе — при взгляде вверх верхнее веко отстает от радужки. Симптом Кохера — при взгляде вниз верхнее веко также отстает от радужки. Симптом Мебиуса — больной не может зафиксировать взгляд на близко расположенном предмете. Симптом Жоффруа — при взгляде вверх больной непроизвольно морщит лоб. Симптом Штельвага — редкое моргание. Симптом Дальримпля — глазная щель расширена, между радужкой и верхним веком отмечается белая полоска склеры. Симптом Розенбаха — мелкий тремор закрытых глаз. Главным звеном патогенеза всех вышеперечисленных симптомов является нарушение вегетативной иннервации глаз.

При выраженном диффузном токсическом зобе отмечается увеличение размеров щитовидной железы, что можно определить либо при пальпации — в случае небольшого ее увеличения, либо при визуальном осмотре области шеи, что возможно при достаточно сильном увеличении размеров железы.

Помимо данных симптомов, нарушается функция и других эндокринных желез организма. У женщин отмечается нарушение менструального цикла. У мужчин наблюдается гинекомастия. Может развиваться и фиброзно-кистозная мастопатия. Также нарушается функция надпочечников, что проявляется относительной надпочечниковой недостаточностью.

Диффузный токсический зоб в ряде случаев отмечается у новорожденных детей, если больна мать. Различают две формы зоба новорожденных. При первой форме симптомы заболевания отмечаются у детей уже при рождении: низкая масса тела, тахикардия, гипотония мышц, повышенная температура тела Развитие этой формы диффузного токсического зоба объясняется трансплацентарным переносом антител от матери к ребенку. Вторая форма диффузного токсического зоба у новорожденных проявляется в возрасте 3—6 месяцев. Заболевание обычно протекает очень тяжело и в 20 % случаев заканчивается смертью ребенка. У выживших детей в большинстве случаев отмечается поражение головного мозга.

Диагностика

Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба необходимо провести исследование крови на тиреоидные гормоны. При этом отмечается уменьшение количества тиреотропного гормона (ТТГ) и одновременное увеличение количества тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ).

Проводится УЗИ щитовидной железы с целью определения ее размеров и наличия диффузного процесса. Общий объем щитовидной железы, превышающий 45 см3, является основанием для оперативного лечения данного заболевания.

По показаниям проводят сцинтиграфию щитовидной железы.

При постановке диагноза необходимо учитывать размер зоба, степень тяжести заболевания, наличие сопутствующей патологии.

Выделяют 3 степени тяжести диффузного токсического зоба: легкую, среднюю и тяжелую.

О легкой степени тяжести говорят при наличии таких симптомов, как частота сердечных сокращений 80—100 ударов в минуту, резко выраженное похудание больного, слабо выраженный тремор рук, незначительно сниженная работоспособность.

Средняя степень тяжести характеризуется следующими критериями: число сердечных сокращений составляет

100—120 ударов в 1 мин, пульсовое давление повышено, масса тела снижена более чем на 10 кг, значительно снижена работоспособность.

Тяжелый тиреотоксикоз: частота сердечных сокращений более 120 ударов в 1 мин, отмечается присоединение мерцательной аритмии, выражены психические нарушения, выявляется дистрофия внутренних органов, резко снижена масса тела (более чем на 10 кг), утрачивается трудоспособность.

Существует другая классификация диффузного токсического зоба по степени тяжести, благодаря которой постановка диагноза представляет меньше трудностей. Согласно этой классификации выделяют субклиническое, манифестное и осложненное течение заболевания.

Субклиническое течение характеризуется стертой симптоматикой. Диагноз ставится на основании результатов лабораторного исследования крови на гормоны. При этом определяется нормальное содержание тироксина и трийодтиронина, а уровень тиреотропного гормона снижен.

При манифестном типе течения диффузного токсического зоба отмечается яркая клиническая картина. В крови снижен тиреотропный гормон вплоть до полного отсутствия, уровень тиреоидных гормонов повышен.

Осложненный вариант течения характеризуется присоединением к клинической симптоматике нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии, отмечаются симптомы сердечной недостаточности, относительной над-почечниковой недостаточности, во внутренних органах появляются дистрофические изменения. Психическое состояние больного резко нарушено, отмечается выраженный дефицит массы тела.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний, при которых также происходит развитие тиреотоксикоза. К таким заболеваниям относятся токсическая аденома и функциональная автономия щитовидной железы, многоузловой токсический зоб, а также транзиторный гестационный тиреотоксикоз.

Лечение

Возможно медикаментозное и оперативное лечение диффузного токсического зоба. Медикаментозная терапия включает в себя применение антитиреоидных препаратов, лечение при помощи радиоактивного йода. В случае оперативного лечения необходимо провести предоперационную подготовку, заключающуюся в назначении тиреостатиков, к которым относятся мерказолил, тиамазол, карбимазол.

Тиреостатические препараты, в частности мерказолил и пропилтиоурацил, блокируют синтез гормонов щитовидной железы, а также оказывают влияние на клеточное звено иммунитета Отличием действия пропилтиоурацила является способность преобразовывать процесс внутритиреоидного гормоногенеза в сторону образования трийодтиронина, обладающего меньшей биологической активностью по сравнению с тироксином

Первоначально применяют высокие дозы препарата (20—40 мг в сутки). В дальнейшем переходят на поддерживающую дозу (5—15 мг в сутки). Тиреостатики обычно назначают совместно с β-адреноблокаторами, такими как анаприлин (80—120 мг в сутки) и атенолол (50—100 мг в сутки) Целью назначения препаратов данной группы является купирование тахикардии и вегетативной симптоматики. Кроме того, Р-адреноблокаторы, так же как и тиреостатики, способствуют превращению тироксина в трийодтиронин.

Через 3—4 недели проведения медикаментозной терапии уровень тиреоидных гормонов в крови достигает нормальных значений, т. е. формируется состояние эутиреоза. После этого дозировку тиреостатиков постепенно снижают. Одновременно назначают препарат L-тироксин. Его дозировка составляет 50—75 мкг в сутки. Этот препарат назначается с целью поддержания состояния эутиреоза. Терапия данными препаратами в поддерживающей дозе продолжается 1,5—2 года. Затем медикаментозная терапия прекращается полностью, но пациент остается под наблюдением эндокринолога, так как существует возможность рецидива. Терапия тиреостатиками может давать свои осложнения, самым опасным из которых является агранулоцитоз. Для его предупреждения необходимо проводить лечение под контролем анализов крови, особенно в первые три месяца тиреостатической терапии. В этот период контроль состояния крови проводится каждые 7—10 дней, а впоследствии — каждые 3—4 недели.

В случае снижения количества лейкоцитов до 3,0 х 109/л и ниже необходимо сразу же прекратить прием тиреостатиков препаратов. Обычно состояние агранулоцитоза развивается резко, что клинически проявляется высоким повышением температуры тела, появлением диспепсических расстройств, может присоединяться боль в горле. В случае развития относительной надпочечниковой недостаточности назначают глюкокортикоиды.

Другим методом лечения состояния тиреотоксикоза является использование радиоактивного йода 131I. Применяют локальное облучение области щитовидной железы, при котором радиоактивный йод попадает в ее ткань. Там он распадается с образованием (β-частиц, которые способны проникать в толщу железы всего на 2 мм. Абсолютное противопоказание для терапии радиоактивным йодом — беременность и период лактации. В случае если данный вид лечения получала женщина репродуктивного возраста, то после его прекращения она в течение одного года должна пользоваться средствами контрацепции.

Мужчины репродуктивного возраста должны пользоваться методами контрацепции в течение 120 дней. В случае развития диффузного токсического зоба при беременности дозировка тиреостатиков снижается, так как большие количества могут оказывать патологическое влияние на плод. Обычно назначают пропилтиоурацил, который меньше, чем мерказолил, проникает через плацентарный барьер и практически не влияет на плод. Х-тироксин при лечении диффузного токсического зоба во время беременности не назначается, так как его применение требует увеличения дозы тиреостатиков, что оказывает неблагоприятное влияние на плод.

Оперативное лечение диффузного токсического зоба при беременности возможно только по строгим показаниям во II или III триместре. К ним относятся частые рецидивы тиреотоксикоза на фоне проводимой медикаментозной терапии, непереносимость лекарственных препаратов группы тиреостатиков, наличие узла в ткани щитовидной железы, а также загрудинное расположение зоба. Имеются и противопоказания к оперативному лечению: инфаркт миокарда в течение последних 2 месяцев, инсульт, злокачественные новообразования, локализующиеся вне щитовидной железы. Во время операции проводится резекция щитовидной железы, которая обычно носит субтотальный характер. В большинстве случаев масса оставляемой культи щитовидной железы составляет около 5 г.

Осложнения

Осложнениями течения диффузного токсического зоба могут быть тиреотоксический криз, эндокринная офтальмопатия и претибиальная микседема.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз относится к очень тяжелым состояниям, осложняющим диффузный токсический зоб, и может представлять достаточно серьезную угрозу для жизни пациента. Патогенез тиреотоксического криза до сих пор не изучен полностью, но имеется ряд гипотез. Согласно одной из них при развитии данного осложнения происходит повышение количества свободных форм тироксина и трийодтиронина вследствие нарушения процесса их связывания. Согласно другой гипотезе развитие тиреотоксического криза связано с повышением чувствительности организма к катехоламинам.

Провоцирующими факторами в данном случае являются инфекционное заболевание, стрессовое состояние организма и др. Развивается характерная клиническая симптоматика. Состояние больного резко ухудшается, что связано с усилением всех симптомов, характерных для состояния тиреотоксикоза.

Развитие тиреотоксического криза обязательно сочетается с появлением относительной надпочечниковой недостаточности. В большинстве случаев присоединяется симптоматика печеночной недостаточности и отека легких.

Тиреотоксический криз обычно развивается внезапно. Больной становится чрезмерно подвижным, возбужденным. При осмотре наблюдается вынужденное положение больного, характерное для тиреотоксического криза: ноги согнуты в коленях и разведены в стороны («поза лягушки»). Выявляется гипотония мышц, что клинически проявляется нарушением речи. Повышается температура тела, при этом кожа на ощупь горячая и влажная. Отмечается увеличение числа сердечных сокращений до 130 ударов в 1 мин. Может нарушаться сердечный ритм.

Необходимо срочное проведение лечебных мероприятий. В качестве медикаментозной терапии применяются тиреостатики, β-адреноблокаторы, глюкокортикоиды. Необходимо также провести дезинтоксикацию организма.

Первоначально внутривенно вводят гидрокортизон по 50—100 мг через каждые 4 ч. Назначаются довольно большие дозы тиреостатиков, например доза пропилтиоурацила составляет 1200—1500 мг в сутки. Для предотвращения попадания в кровоток тех гормонов, которые уже синтезированы и на данный момент находятся в щитовидной железе, применяют неорганический йод, который может вводиться как перорально, так и внутривенно.

Дезинтоксикационная терапия подразумевает внутривенно введение жидкости в объеме около 3 л в сутки в виде изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы. Из препаратов группы Р-адреноблокаторов обычно используется пропранолол, дозировка которого зависит от способа введения. В случае перорального способа введения препарата его доза составляет 20—40 мг, при внутривенном введении — 1—2 мг. Препарат вводится через каждые 6 ч.

Эндокринная офтальмопатия

Данное осложнение представляет собой поражение периорбитальных тканей аутоиммунного генеза. При этом происходит дистрофическое изменение различных структур глаза, например глазодвигательных мышц. Патогенез данного осложнения заключается в том, что образующиеся в организме под влиянием аутоиммунных процессов антитела к тиреотропному гормону способствуют развитию воспалительных изменений в ретробульбарной клетчатке. При этом патологические изменения затрагивают фибробласты, активность которых увеличивается, что, в свою очередь, приводит к увеличению объема ретробульбарной клетчатки. Вышеперечисленные изменения приводят к развитию экзофтальма и дистрофии глазодвигательных мышц. Заболевание протекает в три стадии.

I стадия характеризуется появлением припухлости век, больные предъявляют жалобы на резь в глазах, слезотечение.

II стадия характеризуется присоединением жалобы на двоение в глазах при взгляде на предметы (диплопия). При обследовании отмечаются парез взора при взгляде вверх, а также ограничение отведения глаз в сторону.

III стадия является наиболее тяжелой и характеризуется неполным закрытием глазной щели, а также ярко выраженными дистрофическими изменениями со стороны глаз, такими как атрофия зрительного нерва и появление язвенных дефектов на роговице.

Клиническая симптоматика эндокринной офтальмопатии развивается постепенно. Сначала изменения наблюдаются со стороны только одного глаза При прогрессировании патологии поражается второй глаз. Больных начинает беспокоить чувство давления, локализующееся за глазными яблоками. По мере прогрессирования процесса это чувство усиливается. Присоединяются повышенная чувствительность к свету, резь в глазах.

С течением времени развивается экзофтальм, что обычно приводит к неполному смыканию век. При увеличении объема периорбитальной клетчатки происходит нарушение венозного оттока от глаз, что проявляется возникновением отека вокруг глазного яблока.

Также прогрессирование процесса приводит к сдавлению зрительного нерва, что клинически проявляется нарушениями цветовосприятия, сужением полей зрения и отеком зрительного нерва, что выявляется при осмотре окулистом.

Для постановки диагноза эндокринной офтальмопатии и определения ее активности делается анализ мочи с целью определения в ее составе глюкозаминогликанов. Количество данных веществ в моче повышено при высокой активности процесса, а при его стихании уменьшается.

Инструментальными методами диагностики являются УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография. Используется также метод позиционной тонометрии. С помощью данного метода определяются протяженность рет-робульбарного пространства, а также состояние глазодвигательных мышц (их толщина и плотность).

Терапия эндокринной офтальмопатии включает в себя обязательное лечение диффузного токсического зоба, т. е. состояния тиреотоксикоза. Необходимо добиться стойкого состояния эутиреоза

В случае развития II стадии эндокринной офтальмопатии необходимо назначение препаратов глкжокортикоидов в дозе 50—100 мг в сутки. Препарат принимается в такой дозировке в течение 2 недель. Затем дозировка снижается вдвое, постепенно ее доводят до 5 мг в сутки. Терапия поддерживающей дозой препарата продолжается на протяжении 2—3 месяцев.

В случае неэффективности терапии глюкокортикоидами прибегают к лечению при помощи рентгеновского излучения. При угрозе развития потери зрения проводится оперативное лечение, при котором с целью уменьшения экзофтальма производят удаление дна и латеральной стенки глазницы.

Претибиальная микседема

Данное осложнение диффузного токсического зоба развивается крайне редко. Патогенез тот же, что и при эндокринной офтальмопатии.

Клинически претибиальная микседема проявляется гиперемией кожи передней поверхности голени. В данной области формируются отек и уплотнение тканей. В большинстве случаев к данной симптоматике присоединяется зуд в области передней поверхности голени.

Терапия данного осложнения заключается в назначении препаратов глюкокортикоидов местно.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!