Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я

Сахарный диабет

Сахарный диабет — системное заболевание гетерогенного характера.

Сахарный диабет развивается в результате абсолютного (I тип) или относительного (II тип) дефицита инсулина, приводящего первоначально к нарушению углеводного обмена, а затем — к нарушению всех видов обмена веществ и поражению всех функциональных систем организма.

При сахарном диабете происходит развитие макро-и микроангиопатии, т. е. поражаются сосуды большого и малого калибра. Таким образом, при сахарном диабете повреждение сосудов носит генерализованный характер. В результате нарушается кровоснабжение органов и тканей организма, приводящее к нарушению их функций, что может представлять в запущенных случаях опасность для жизни больного.

Классификация

В настоящее время признана классификация ВОЗ 1999 г., согласно которой выделяют следующие виды сахарного диабета.

1. Сахарный диабет I типа

1) аутоиммунный;

2) идиопатический.

2. Сахарный диабет II типа

3. Другие специфические типы сахарного диабета

4. Гестационный сахарный диабет.

Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) характеризуется деструктивным поражением β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к развитию абсолютной инсулиновой недостаточности.

Сахарный диабет II типа характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью и резистентностью тканей к воздействию инсулина. Кроме этого, при сахарном диабете II типа нередко наблюдается преимущественный дефект секреции инсулина, а резистентность тканей к нему может как присутствовать, так и отсутствовать.

Другие типы сахарного диабета могут возникать в результате различных патологических процессов в организме. Это могут быть дефект функции β-клеток генетического характера, патологическое влияния инсулина на ткани, различные заболевания экзокринной части поджелудочной железы, разнообразные эндокринопатии, диабет под влиянием лекарственных или других химических веществ, воздействие инфекционных агентов. Могут встречаться и необычные формы сахарного диабета, как правило, иммуноопосредованные.

Также в редких случаях наблюдаются различные генетические синдромы, протекающие в сочетании с сахарным диабетом. Гестационный сахарный диабет характеризуется возникновением исключительно во время беременности.

Сахарный диабет I типа

Этиология

Сахарный диабет I типа является заболеванием аутоиммунной природы, которое может развиваться в результате воздействия какой-либо вирусной инфекции на организм, а также под влиянием ряда других факторов внешней среды, воздействующих на фоне имеющейся у данного индивидуума генетической предрасположенности к сахарному диабету.

Различают следующие генетические дефекты функции Р-клеток поджелудочной железы: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, мутация митохондриальной ДНК и др.

Генетические дефекты действия инсулина; резистентность к инсулину типа А, синдром Рабсона-Менденхолла, липоатрофический диабет и др. Панкреатит, травмы поджелудочной железы, панкреатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз и фиброкалькулезная панкреатопатия являются заболеваниями экзокринной части поджелудочной железы, способными провоцировать развитие сахарного диабета.

К диабетогенным эндокринопатиям относятся: акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома и др. Развитие сахарного диабета способны провоцировать некоторые лекарственные и другие химические вещества: вакор, пентамидин, никотиновая кислота, глюкокортикои-ды, гормоны щитовидной железы, диазоксид, антогонисты α-адренорецепторов, тиазиды, дилантин, β-интерферон и др.

Сахарный диабет могут вызывать инфекции: врожденная краснуха, цитомегаловирус и некоторые другие. С сахарным диабетом иногда сочетаются следующие генетические синдромы: синдром Дауна, синдром Клайнфелтера, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Вольфрама, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, синдром Лоренса- Муна-Билля, миотоническая дистрофия, порфирии, синдром Прадера-Вилли и др.

Патогенез

При влиянии патологических факторов на ткань поджелудочной железы происходит изменение структуры поверхностных антигенов β-клеток, что приводит к развитию аутоиммунного процесса. Под его влиянием панкреатические островки железы инфильтрируются иммунокомпетентными клетками, т. е. развивается инсулит. Это в свою очередь приводит к деструкции поврежденных β-клеток. Снижение толерантности к глюкозе наблюдается при гибели примерно 75 % β-клеток поджелудочной железы. Если на этом фоне происходит развитие какой-либо стрессовой ситуации (например, оперативное вмешательство или внедрение в организм инфекционного агента), появляются первые симптомы сахарного диабета. Если поражается 80-90 % β-клеток, то сахарный диабет I типа проявляется клинически без воздействия дополнительных факторов.

Антигенные свойства β-клеток поджелудочной железы могут изменяться под влиянием ряда факторов, к которым относятся вирусные инфекции, генетические факторы, факторы окружающей среды, а также характер питания.

Ведущая роль в развитии сахарного диабета принадлежит влиянию инфекционных агентов, о чем свидетельствует довольно частое определение в крови больных антител к вирусам краснухи, паротита, энцефаломиелита, вирусу Кок-саки, цитомегаловирусу и др. Титр данных антител обычно является довольно высоким. Если женщина переболела краснухой во время беременности, примерно в 25 % случаев у ее ребенка в течение жизни развивается сахарный диабет I типа

Имеются также сведения о существовании генетической предрасположенности к развитию сахарного диабета I типа, но ее роль до сих пор полностью не выяснена. Развитие данного заболевания более вероятно при наличии гаплотипов HLA DRЗ, DR4 и DQ.

В случае наличия сахарного диабета I типа у отца вероятность развития такой же патологии у ребенка не превышает 5 %, при наличии заболевания у матери — не более 2,5 %. При наличии сахарного диабета I типа у обоих родителей вероятность развития патологии у ребенка возрастает и составляет около 20 %. Наследственный характер болезни наблюдается только у 5-10 % детей, страдающих сахарным диабетом. Риск развития сахарного диабета I типа у сибсов зависит от степени идентичности их HLA.

В том случае, если сибсы имеют идентичные HLA, вероятность развития заболевания у обоих составляет около 18 %. Если HLA сибсов не идентичны, то вероятность развития сахарного диабета невелика. Сахарный диабет I типа проявляется в возрасте до 40 лет, а наиболее часто — в 14 лет. Клиническая картина в каждом случае будет индивидуальной.

При сахарном диабете происходит снижение количества секретируемого инсулина, что приводит к развитию гипергликемии. При этом повышается осмолярность, что вызывает появление осмотического диуреза. Помимо этого, стимулируется центр жажды, расположенный в головном мозге, чем объясняется повышенная жажда при данной патологии. При снижении количества глюкозы в крови происходит усиление гликогенолиза в печени. Этот механизм направлен на покрытие энергетических затрат организма. Активация гликогенолиза происходит за счет влияния контринсулярных гормонов, таких как глюкагон, кортизол, катехоламины, гормон роста.

Сахарный диабет I типа характеризуется малым содержанием инсулина в крови либо полным его отсутствием. При этом не происходит нормального синтеза гликогена и его депонирования в печени. В ответ на выброс контринсулярных гормонов не происходит усиления процессов гликогенолиза адекватно энергетическим затратам организма; активируются процессы глюконеогенеза, что может привести к тяжелому нарушению состояния больного (вплоть до формирования кетоацидотической комы).

Инсулин в норме приводит к повышению синтеза белка и жира в организме, т. е. оказывает анаболическое действие. В случае снижения содержания инсулина в крови происходит нарушение течения данных процессов, что приводит к снижению массы тела пациентов, появлению прогрессирующей мышечной слабости и снижению трудоспособности вплоть до ее полной утраты.

Отсутствие инсулина в организме приводит к активации протеолиза и включению глюконеогенеза за счет появления свободных аминокислот в кровотоке. Отмечается уменьшение мышечной массы. Нарушается процесс поступления кислорода к тканям организма, т. е. развивается гипоксия, что связано с тем, что около 20 % гемоглобина оказывается гликозилированным.

Декомпенсация обменных процессов и развитие кетоа-цидотической комы могут возникнуть на фоне различных инфекций или травм. Повышение уровня глюкозы крови при этом вызывает увеличение диуреза и обезвоживание организма

При недостатке инсулина в кровотоке происходит активация липолиза, что в свою очередь ведет к повышению количества свободных жирных кислот в крови.

Так как при сахарном диабете в печени нарушаются процессы синтеза жиров, то свободные жирные кислоты включаются в процесс кетогенеза При этом в крови появляются такие продукты нарушенного обмена веществ, как ацетон и ацетоуксусная кислота, что приводит к развитию кетоза, а затем и кетоацидоза

В случае, если организм продолжает терять жидкость, т. е. подвергается прогрессирующему обезвоживанию, наступает кетоацидотическая кома Появляющиеся в кровотоке кетоновые тела вызывают раздражение брюшины и появление симптоматики острого живота, т. е. развивается псевдоперитонит.

Кроме этого, могут появляться тошнота и рвота, что вызывает затруднения при диагностике. Для постановки правильного диагноза необходимо проведение исследования крови и мочи больного на наличие кетоновых тел и глюкозы.

Сахарный диабет I типа может проявиться у детей пиелонефритом или инфекцией мочевых путей.

После начала лечения сахарного диабета препаратами инсулина в течение довольно длительного промежутка времени дозы препарата могут оставаться небольшими и составлять даже меньше 0,3 Ед/кг. Период времени, когда дозировка остается минимальной, зависит от длительности фазы ремиссии.

В случае развития состояния кетоацидоза секреция инсулина имеющимися β-клетками поджелудочной железы снижается на 10-15%. Использование препаратов инсулина в данный период приводит к восстановлению функции сохранившихся клеток. За их счет осуществляется обеспечение организма инсулином на минимальном уровне.

В том случае, если пациент соблюдает назначенную ему диету, дозирует физическую нагрузку, фаза ремиссии может продолжаться достаточно долго.

Если в организме сохраняется остаточная секреция инсулина на уровне около 1 ЕД/ч, то она может компенсировать необходимый базальный уровень гормона в крови. Остаточная секреция инсулина в организме продолжается дольше, если терапия проводится с самого начала заболевания.

Когда глюкоза даже в небольших количествах появляется в моче, а содержание ее в крови натощак составляет больше 6,5 ммоль/л при проведении лечения препаратами инсулина в дозе 0,3-0,4 ЕД/кг, фаза ремиссии считается законченной.

Сахарный диабет II типа

Сахарный диабет II типа является нарушением обмена веществ гетерогенного характера.

Этиология

Сахарный диабет II типа характеризуется наличием наследственной предрасположенности. Вероятность развития сахарного диабета этого типа у ребенка при наличии этого же заболевания у одного из родителей составляет примерно 40 %.

Наличие ожирения у человека способствует развитию нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета II типа.

Ожирение первой степени повышает риск развития сахарного диабета II типа в 3 раза. Если имеется ожирение средней степени, то вероятность сахарного диабета увеличивается в 5 раз. При ожирении третьей степени вероятность манифестации сахарного диабета II типа повышается более чем в 10 раз.

Патогенез

Патогенез развития сахарного диабета II типа включает в себя несколько стадий.

Первая стадия характеризуется наличием у человека склонности к ожирению и повышенным содержанием глюкозы в крови.

Вторая стадия включает в себя гиподинамию, повышение количества потребляемой пищи в сочетании с нарушением секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы, что приводит к развитию резистентности тканей организма к воздействию на них инсулина.

На третьей стадии развивается нарушение толерантности к глюкозе, что приводит к метаболическому синдрому.

Четвертая стадия характеризуется наличием сахарного диабета II типа в сочетании с гиперинсулинизмом.

На пятой стадии функция β-клеток истощается, что в свою очередь приводит к появлению у больного потребности в экзогенном инсулине.

Ведущим в развитии сахарного диабета II типа является наличие инсулинорезистентности тканей. Она формируется в результате снижения функциональной способности β-клеток поджелудочной железы.

Выделяют несколько механизмов нарушения функции клеток, продуцирующих инсулин.

1. При отсутствии патологии инсулин секретируется β-клетками с определенной периодичностью, которая обычно составляет 10-20 мин. При этом содержание инсулина в крови подвергается колебаниям. При наличии перерывов в секреции инсулина происходит восстановление чувствительности рецепторов к данному гормону.

Сахарный диабет II типа может протекать с повышением содержания инсулина в кровотоке при одновременном отсутствии периодичности его секреции. При этом колебания его содержания в крови, характерные для здорового организма, отсутствуют.

2. При повышении уровня глюкозы в крови после приема пищи может не происходить увеличения выброса инсулина. При этом секретированный инсулин не способен выбрасываться из везикул β-клеток. Его синтез в везикулах продолжается в ответ на повышение содержания глюкозы в крови, несмотря на уже имеющийся его избыток. Содержание глюкозы при данной патологии не приходит к нормальным значениям даже спустя 3 ч после сахарной нагрузки.

3. Сахарный диабет II типа характеризуется тем, что количество глюкагона в организме увеличивается при повышении содержания глюкозы в крови. Под влиянием секреции инсулина выработка глюкагона не прекращается.

4. Может происходить преждевременное опорожнение β-клеток железы, когда еще не образовался активный инсулин. Выделяющийся при этом в кровоток проинсулин не обладает активностью в отношении гипергликемии. Проинсулин может оказывать атерогенное воздействие.

При повышении количества инсулина в крови (гиперинсулинемии) избыток глюкозы постоянно поступает в клетку. Это приводит к снижению чувствительности инсулиновых рецепторов, а затем к их блокаде. При этом число инсулиновых рецепторов постепенно уменьшается, а также происходит подавление пострецепторных механизмов, благодаря которым инсулин может оказывать свои эффекты опосредованно.

На фоне гиперинсулинемии глюкоза и жиры, поступающие в организм в результате приема пищи, в избытке депонируются жировой тканью. Это приводит к повышению инсулинорезистентности тканей организма Кроме этого, при гиперинсулинемии подавляется распад жиров, что в свою очередь способствует прогрессированию ожирения.

Повышение содержания глюкозы в крови оказывает неблагоприятное воздействие на функциональную способность β-клеток железы, приводя к снижению их секреторной активности.

Так как повышенное содержание глюкозы в крови отмечается постоянно, то длительное время инсулин продуцируется клетками в максимальном количестве, что в конце концов приводит к их истощению и прекращению выработки инсулина.

Сахарный диабет II типа делится на две группы: сахарный диабет IIа (протекает без ожирения) и сахарный диабет IIб (с ожирением).

У больных, страдающих сахарным диабетом На, достижение нормального уровня содержания глюкозы в крови представляет определенные трудности, что наблюдается даже при применении таблетированных сахаропонижающих препаратов в максимальной дозе.

Спустя примерно 1-3 года после начала терапии таблетированными сахаропонижающими препаратами эффект от их применения исчезает полностью. В данном случае прибегают к назначению препаратов инсулина.

При сахарном диабете IIа типа чаще развивается диабетическая полинейропатия, которая прогрессирует быстрее по сравнению с сахарным диабетом IIб типа.

Для лечения используют введение экзогенного инсулина. В норме 75 % потребляемой глюкозы подвергается утилизации в мышцах и откладывается в виде гликогена. В результате резистентности мышечной ткани к действию инсулина процесс образования гликогена из глюкозы в ней снижается. Резистентность ткани к гормону возникает в результате мутации генов, в которых закодированы особые белки, осуществляющие трансмембранный транспорт глюкозы в клетку.

Помимо этого, при повышении уровня свободных жирных кислот снижается образование данных белков, что приводит к нарушению чувствительности β-клеток к глюкозе. Это вызывает нарушение секреции инсулина.

Метаболический синдром

Данный синдром предшествует развитию сахарного диабета II типа.

Отличительной особенностью этого синдрома от сахарного диабета является отсутствие стабильной гипергликемии, что связано с повышением продукции инсулина, обеспечивающей преодоление резистентности тканей к гормону.

Для профилактики развития сахарного диабета необходимо придерживаться диеты и снизить массу тела. При соблюдении данных рекомендаций риск сахарного диабета снижается на 30-50 %.

Метаболический синдром приводит к развитию не только сахарного диабета II типа, но также к развитию атеросклероза и эссенциальной гипертензии. Синдром сопровождается резистентностью тканей к инсулину, гиперинсулинемией, повышением содержания С-пептида в крови, отмечается нарушение толерантности к глюкозе. В крови повышено количество триглицеридов и линопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижено количество липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). В большинстве случаев у больных развивается ожирение по абдоминальному типу, у женщин отмечается гиперандрогения, довольно часто развивается артериальная гипертензия.

Часто сахарный диабет II типа диагностируется случайно при диспасерно проведенном анализе крови на сахар. Больные могут впервые обращаться за медицинской помощью, когда уже имеются поздние осложнения сахарного диабета. Исключение или подтверждение диагноза сахарного диабета необходимы в том случае, если у больного имеются частые инфекции мочевых путей или при УЗИ диагностируется жировая дистрофия печени.

Практически все больные сахарным диабетом II типа страдают ожирением той или иной степени. Работоспособность довольно часто не снижается, а наоборот, может быть даже повышенной. Ткани организма могут и не испытывать дефицита энергии, что связано с повышением секреции инсулина.

При сахарном диабете II типа сохраняется минимальная продукция инсулина, что объясняет нехарактерность развития состояния кетоацидоза и кетоацидотической комы. Для сахарного диабета этого типа характерно развитие гиперосмолярной комы. Ее патогенез связан с тем, что у больного появляется полиурия, в результате которой организм теряет жидкость, и развивается гиперосмолярность. Длительное и стойкое повышение количества глюкозы в крови приводит к нарушению зрения, что может стать необратимым при запущенной форме болезни.

Клиника

Все симптомы сахарного диабета можно подразделить на две группы: симптомы гипергликемии и симптомы, специфичные для сахарного диабета I или II типа.

Симптомами гипергликемии являются жажда, полиурия, кожный зуд и повышенная склонность к различным инфекциям. В том случае, если все вышеперечисленные симптомы возникают в результате неадекватной сахароснижающей терапии, то их рассматривают как симптомы декомпенсации сахарного диабета.

Специфическими жалобами для сахарного диабета I типа являются значительное снижение массы тела, слабость, которая может быть ярко выраженной. Снижается работоспособность, больные отмечают повышенную сонливость.

В ряде случаев начало заболевания характеризуется повышением аппетита. По мере прогрессирования заболевания отмечается снижение аппетита вплоть до анорексии на фоне кетоацидоза. Состояние кетоацидоза характеризуется появлением запаха ацетона изо рта, тошнотой, рвотой, появлением болей в животе; происходит обезвоживание организма, что обычно заканчивается развитием коматозного состояния, т. е. кетоацидотической комы. Возникновение таких симптомов при сахарном диабете I типа происходит в результате абсолютного дефицита инсулина в организме больного.

Сахарный диабет II типа протекает более мягко. Симптомы гипергликемии обычно выражены умеренно, а в некоторых случаях они вовсе отсутствуют.

Данная форма сахарного диабета характеризуется наличием наследственной предрасположенности и проявляется после 40 лет.

Диагноз сахарногб диабета II типа может иногда быть поставлен не эндокринологом, а врачом совершенно другой специальности, например гинекологом, урологом, дерматологом или окулистом.

Подозрительными на наличие сахарного диабета II типа являются следующие патологические состояния организма: хронические гнойничковые процессы на коже, липоидный некробиоз, кандидоз кожи и слизистых оболочек, фурункулез; наличие хронических инфекций мочевых путей; хронический конъюнктивит, катаракта, зуд влагалища; аменорея и воспалительные заболевания половых органов неспецифического характера у женщин.

Сахарный диабет I типа характеризуется острым развитием. В некоторых случаях первым признаком наличия сахарного диабета I типа может быть нарушение сознания вплоть до коматозного состояния, что обычно происходит на фоне каких-либо инфекционных заболеваний.

Сахарный диабет характеризуется наличием осложнений, которые могут быть острыми и хроническими. Острым осложнением при сахарном диабете I типа является кетоацидотическая кома.

Для сахарного диабета II типа более характерным осложнением является гиперосмолярная кома, которая развивается крайне редко. В результате неадекватно проводимой терапии сахароснижающими препаратами может развиться гипогликемическая кома, что характерно для обоих типов сахарного диабета.

Хронические или поздние осложнения сахарного диабета развиваются спустя несколько лет (иногда до 20-25 лет) от начала заболевания и характерны для I и II типов. Такими осложнениями являются макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, нейропатия, синдром диабетической стопы. Развитие данных осложнений связано с длительно продолжающимся состоянием гипергликемии при любом типе сахарного диабета.

Диагностика

В диагностике сахарного диабета главным критерием является определение количества глюкозы в крови натощак.

Для контроля проводимой терапии сахарного диабета используют определение уровня глюкозы в моче, но для постановки диагноза данного анализа недостаточно, и он играет роль только в совокупности.с другими признаками сахарного диабета.

Так как глюкоза, попадая в организм, утилизируется различными тканями, то разница ее уровня между капиллярной и венозной кровью может достигать 2,22 ммоль/л.

При определении содержания глюкозы натощак ее количество одинаково в венозной и капиллярной крови. В случае определения количества глюкозы после приема пищи или нагрузочной пробы ее содержание повышается в капиллярной крови примерно на 1,1 ммоль/л по сравнению с венозной кровью. Плазма крови содержит глюкозы на 0,84 ммоль/л больше, чем цельная кровь. Если указывается содержание глюкозы без каких-либо дополнительных сведений, то говорится о цельной капиллярной крови.

В том случае, если у больного имеются какие-то признаки наличия сахарного диабета, то для постановки диагноза необходимо только однократно отметить содержание глюкозы в крови более 10 ммоль/л в любое время. Диагноз сахарного диабета считается достоверным в том случае, если содержание глюкозы в крови натощак дважды оказывается равным или большим, чем 6,7 ммоль/л.

Если содержание глюкозы колеблется между значениями 5,6-6,7, то для подтверждения диагноза необходимо провести тест толерантности к глюкозе.

Перед проведением теста больной в течение 12 ч не должен принимать пищу. Для этого тест проводится утром натощак.

В течение 3 дней перед проведением теста больной должен придерживаться диеты с оптимальным содержанием углеводов. В это же время больной отменяет прием таких лекарственных препаратов, как тиазидные диуретики, различные контрацептивы и глюкокортикоиды. Сам тест толерантности к глюкозе состоит в том, что больной утром натощак сдает кровь на сахар, а затем выпивает 75 г глюкозы, разведенной в 250-300 мл воды (можно добавить лимонный сок), в течение 5 мин. Через 2 ч после этого определяют содержание глюкозы в крови.

Нормальными значениями считаются следующие: содержание глюкозы в крови натощак < 6,7 ммоль/л, через 2 часа < 7,8 ммоль/л.

Если у больного сахарный диабет, то содержание глюкозы натощак > 6,7 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки > 11,1 ммоль/л

В случае нарушенной толерантности к глюкозе количество глюкозы натощак составляет < 6,6 ммоль/л, а через 2 ч находится в пределах 7,8-11,1 ммоль/л.

При наличии у больного различных форм нарушения всасывания в кишечнике тест толерантности к глюкозе может оказаться ложноотрицательным, т. е. содержание глюкозы в крови будет в пределах нормы.

При заборе крови для определения содержания глюкозы первую каплю отбрасывают. Это связано с тем, что средства, которые используются для дезинфекции, содержат в своем составе алкоголь, повышающий уровень глюкозы.

Повышенный уровень глюкозы может определяться при наличии у больного воспалительных заболеваний, после стрессовых состояний, различных травм, после оперативных вмешательств на желудке, при изменении нормального пассажа пищи по кишечнику и других состояниях.

Согласно ВОЗ, диагноз сахарного диабета считается достоверным при наличии хотя бы одного из трех следующих условий:

1) развитие симптомов сахарного диабета, таких как поли-урия, полидипсия, прогрессирующая потеря массы тела, сочетающихся с содержанием глюкозы в крови, равным или большим, чем 11,1 ммоль/л, при определении в произвольное время;

2) содержание глюкозы в крови натощак 6,7 ммоль/л или больше;

3) содержание глюкозы в капиллярной крови спустя 2 ч посте нагрузочной пробы 11,1 ммоль/л или более.

Для дифференцировки типа сахарного диабета используется определение содержания С-пептида. Его количество косвенно свидетельствует о способности β-клеток поджелудочной железы секретировать инсулин. Данные клетки синтезируют проинсулин, который состоит из А-, В- и С-цепей.

В них же происходит отщепление от проинсулина С-пептида и образование активного инсулина. С-пептид и активный инсулин попадают в кровоток в одинаковых количествах. 50 % инсулина связывается в печени. В периферическом кровотоке инсулин имеет период полужизни около 4 мин. С-пептид не связывается в печени. Он имеет период полужизни около 30 мин. С-пептид не связывается с периферическими рецепторами.

Если при исследовании натощак содержание С-пептида составляет < 0,4 нмоль/л, то это говорит о высокой вероятности наличия у больного сахарного диабета I типа. Более информативным является тест с использованием стимуляции (широко распространен тест с глюкагоном).

Первоначально определяется содержание С-пептида натощак. Затем внутривенно вводится 1 мл глюкагона. Через 6 мин после этого также определяется содержание С-пептида. Достаточная секреторная активность β-клеток поджелудочной железы характеризуется содержанием С-пептида натощак более 0,6 нмоль/л, а после стимуляции — более 1,1 нмоль/л. Если содержание С-пептида после стимуляции составляет 0,6 нмоль/л и менее, то больному необходим экзогенный инсулин. В случае проведения теста на фоне декомпенсации обменных процессов при сахарном диабете он не является информативным.

При декомпенсации наблюдается состояние гипергликемии, что в свою очередь приводит к повреждению β-клеток железы и получению ложных результатов теста с глюкагоном. Длительное применение препаратов инсулина при лечении сахарного диабета никаким образом не влияет на результаты проводимых тестов.

Лабораторные методы используются и для определения степени компенсации при сахарном диабете. С этой целью определяют содержание глюкозы как натощак, так и после приема пищи, содержание глюкозы в моче, количество общего холестерина. Наибольшую важность в данном вопросе имеет содержание гликозилированного гемоглобина в крови (HbA1).

В учебнике по эндокринологии И. И. Дедова (2000 г.) приводится следующая таблица для определения качества компенсации сахарного диабета.

Лечение

Диетотерапия при сахарном диабете

Для достижения положительного терапевтического эффекта при сахарном диабете необходимо добиться компенсации дефицита инсулина в организме, провести коррекцию гормонально-метаболических нарушений, а также профилактику и лечение уже имеющихся поздних осложнений сахарного диабета Необходимо соблюдать диету, использовать индивидуально подобранную физическую на-грузку и препараты, понижающие уровень глюкозы в крови. Также проводится обучение больных.

Диета при сахарном диабете I и II типов имеет различия.

При сахарном диабете II типа целью диетотерапии является снижение массы тела.

При сахарном диабете I типа диета является вынужденным ограничением количества и качества принимаемой пищи, что связано с невозможностью в точности имитировать физиологическую секрецию инсулина. Диета в данном случае необходима для поддержания оптимального уровня компенсации обменных процессов.

При сахарном диабете I типа необходимо обучить больного самостоятельному подсчету дозы экзогенного инсулина в зависимости от качества и количества принимаемой им пищи.

Если масса тела больного находится в пределах нормы, то энергетическая ценность пищи должна соответствовать потребности в энергии (низкокалорийная диета). Если у больного имеется избыток массы тела, то диета должна быть гипо-калорийной.

В период декомпенсации обменных процессов довольно часто происходит выраженное снижение массы тела. В таких случаях требуется назначение гиперкалорийной диеты.

Диета включает в себя увеличение количества углеводов до 50-60 % от ее общей энергетической ценности. Углеводы снижают резистентность жировой ткани к действию инсулина, повышают скорость утилизации глюкозы клетками.

Для снижения атерогенности диеты количество жиров снижается до 20-30 %. Количество белков снижено до 10-15 %, что приводит к замедлению скорости развития микроангиопатии.

Легкоусвояемые углеводы строго ограничиваются. Такими углеводами являются сахароза и глюкоза. Для постепенного повышения уровня глюкозы в крови в диете должны преобладать углеводы, содержащие длинную углеводородную цепь (крахмал, гликоген).

Довольно часто используются сахарозаменители. Они подразделяются на 2 группы: естественные (калорийные) и искусственные (некалорийные).

Первая группа включает в себя фруктозу, ксилит, сорбит. Употребление фруктозы приводит к повышению уровня гликемии в 3 раза меньшему, чем при употреблении такого же количества глюкозы. Ксилит и сорбит никак не влияют на уровень гликемии.

Ко второй группе сахарозаменителей относятся сахарин, ацесульфам, цикламат, L-аспартам, сукралоза При сочетании сахарного диабета с фенилкетонурией применение L-аспартама противопоказано.

При наличии почечной недостаточности ограничивается прием цикламата. В случае сердечной недостаточности ограничивается ацесульфам. Пищевые волокна, входящие в состав овощей, фруктов и зерновых, обладают гипогликемизирующим действием за счет того, что ускоряют продвижение пищи по кишечнику. Также при употреблении в пищу данных продуктов снижается абсорбция холестерина и жирных кислот. Количество пищевых волокон должно составлять не менее 40 г в сутки.

При соблюдении диеты лицами, страдающими сахарным диабетом II типа, происходит снижение массы тела, что приводит к компенсации обменных процессов в результате восстановления чувствительности клеточных рецепторов к инсулину.

Если у больного имеется сахарный диабет IIа типа, диета должна быть гипокалорийной с постепенным снижением энергетической ценности пищи. Обычно калорийность уменьшается на 500 ккал в сутки, что приводит к снижению массы тела на 1-2 кг в месяц. Если сахарный диабет II типа сочетается с ожирением, то калорийность пищи снижается на 15-17 ккал/кг массы тела.

Если больной страдает сахарным диабетом I типа, то необходимо произвести расчет количества хлебных единиц (ХЕ), что необходимо для определения дозы препаратов инсулина, введение которых производится перед каждым приемом пищи.

Одна хлебная единица (1 ХЕ) соответствует по энергетической ценности 10-12 г углеводов. Для подсчета хлебных единиц составлены специальные таблицы. Хлебные единицы не отражают энергетическую ценность пищи в полной мере, так как при их подсчете не учитывается количество белков и жиров.

Инсулинотерапия

Инсулин является гормоном белковой природы, состоящим из аминокислот. Клетки поджелудочной железы вырабатывают проинсулин, являющийся неактивным. В результате действия ферментов от проинсулина отщепляется С-пептид и образуется активный инсулин. Он поступает в кровоток и по системе портальной вены попадает в печень. В печени половина поступившего инсулина связывается с рецепторами. Остальная часть гормона поступает в общий кровоток, а затем в мышцы и жировую клетчатку. Основная доля гормона (около 80 %) метаболизируется в печени и почках. Остальная часть метаболизируется в мышечной и жировой ткани.

Секреция инсулина поджелудочной железой делится на базальную и пищевую.

Базальная секреция гормона составляет примерно 1 ЕД/ч, что обеспечивает оптимальное содержание глюкозы в крови в перерывах между приемами пищи.

Пищевая секреция инсулина происходит после приема пищи, т. е. после повышения уровня глюкозы в крови.

Количество вырабатываемого инсулина составляет примерно 1-1,5 ЕД на 10-15 г углеводов. В течение суток также происходит колебание секреции инсулина. Наибольшее его количество вырабатывается в ранние утренние часы, наименьшее — в вечернее время.

Для лечения сахарного диабета наилучшим препаратом является человеческий инсулин, получаемый полусинтетическим или биосинтетическим методом. Полусинтетический метод заключается в замене аланина на треонин в свином инсулине. Биосинтетический метод заключается в том, что в геном кишечной палочки или дрожжевой культуры встраивают участок генома человека, который отвечает за образование инсулина. В результате данной манипуляции микроорганизмы начинают синтезировать человеческий инсулин.

Препараты инсулина делятся на препараты короткого и пролонгированного действия.

Препараты короткого действия подвергаются быстрому всасыванию, что обеспечивает большую концентрацию инсулина в крови. Их можно вводить подкожно, внутримышечно и внутривенно.

Инсулины пролонгированного действия подразделяются на 2 группы: среднего действия и длительного действия. Препараты средней длительности действия медленно всасываются, что обеспечивает начало их действия примерно через 1-1,5 ч после введения. Препараты длительного действия состоят из крупных кристаллов, что обеспечивает медленное всасывание. Они начинают действовать через 4-5 ч после введения. Длительность действия составляет 28-36 ч. Максимум действия достигается спустя 8-14 ч после введения.

Несмотря на столь продолжительное действие препаратов данной группы, одной инъекции в сутки обычно не хватает. Это объясняется невозможностью обеспечения данными препаратами достаточного базального уровня инсулина в крови в течение суток.

Существует ряд показаний для назначения инсулинотерапии. К ним относятся сахарный диабет I типа, панкреа-тэктомия, невозможность достижения компенсации обменных процессов диетой при сахарном диабете во время беременности, а также ряд состояний, возникающих при сахарном диабете II типа (гиперосмолярная и лактат-ацидотическая кома, прекоматозное состояние, состояние ке-тоацидоза).

Терапия при помощи препаратов инсулина является наиболее приближенной к физиологической секреции инсулина в течение суток.

Существует несколько принципов инсулинотерапии.

Первый принцип состоит в том, что базальная секреция инсулина в течение суток обеспечивается двукратным введением препаратов инсулина: утром и вечером. Суммарная доза не должна превышать половины всей суточной дозы препарата.

Согласно второму принципу инсулинотерапии, замена пищевой секреции инсулина происходит за счет введения перед каждым приемом пищи препаратов короткого действия. Дозировка препаратов рассчитывается из предполагаемого количества углеводов, которое больной планирует принять. Кроме этого, учитывается имеющийся уровень содержания глюкозы в крови перед приемом пищи. Данный уровень гликемии определяется больным самостоятельно при помощи индивидуального глюкометра.

Такая инсулинотерапия, включающая в себя прием препаратов как пролонгированного, так и короткого действия, получила название базисно-болюсной. Так как больной должен рассчитывать количество вводимого каждый раз инсулина, учитывая при этом имеющийся уровень гликемии и количество хлебных единиц, которое он предполагает принять в данный момент, предполагается предварительное обучение пациента. Также надо проводить строгий врачебный контроль качества инсулинотерапии.

Различают традиционную и интенсивную инсулинотерапию.

При проведении традиционной инсулинотерапии больной оказывается как бы зависим от приема пищи. Если прием пищи не произойдет, у пациента может развиться состояние гипогликемии. Интенсивная инсулинотерапия имеет как свои преимущества, так и свои недостатки.

Преимуществами интенсивной инсулинотерапии являются следующие: происходит более эффективная компенсация обменных процессов и уровня гликемии; больной самостоятельно проводит подсчет дозировки препарата, учитывая при этом имеющийся уровень глюкозы в крови; больной может на свое усмотрение изменять распорядок дня, качество и количество продуктов, которые он хотел бы употребить в пищу, также он самостоятельно дозирует физическую нагрузку; интенсивной инсулинотерапией достигается наиболее эффективная профилактика поздних осложнений сахарного диабета, риск которых снижается примерно на 50-80 %.

Недостатки интенсивной инсулинотерапии включают в себя следующее: больной должен несколько раз в течение дня проводить контроль уровня сахара в крови (иногда до 5-6 раз в сутки); имеется необходимость обучения пациентов, что требует определенных затрат со стороны медицинского персонала и со стороны самого больного; состояния легкой гипогликемии могут развиваться даже при точно проводимой интенсивной инсулинотерапии.

Больные сахарным диабетом II типа в большинстве случаев не нуждаются в назначении препаратов инсулина. Все же в некоторых случаях пациенту необходимо принимать инсулин.

Такие больные делятся на две группы.

Первая группа включает в себя больных молодого возраста (28-40 лет), у которых отсутствует ожирение. У таких больных компенсация обменных процессов при сахарном диабете длительное время достигалась назначением таблетированных сахаропонижающих препаратов.

Вторая группа включает пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа, которые в течение длительного времени применяли для лечения препараты сульфонилмочеви-ны, на фоне чего у них развилась резистентность к этой группе лекарственных веществ, которая в данном случае является вторичной. Резистентность развивается примерно у 11 % больных сахарным диабетом II типа спустя 3 года после назначения препаратов сульфонилмочевины.

Причинами развития резистентности могут быть развитие полного дефицита инсулина в организме при прогрессировании заболевания или нарастание уже имеющейся в организме резистентности к инсулину на фоне хронического нарушения диеты и приема максимально возможных доз препарата. Назначение таким пациентам препаратов инсулина представляет довольно большие трудности, что связано с наличием инсулинорезистентности тканей организма. Прежде чем назначить инсулин, необходимо полностью исчерпать возможности терапии при помощи диеты и таблетированных сахаропонижающих препаратов.

Выделяют несколько тактик терапии инсулином. Иногда такая терапия является временной и может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Подобная тактика используется при отсутствии истинного дефицита инсулина, когда возможно восстановление чувствительности клеток, продуцирующих инсулин, а также тканей организма к препаратам сульфонилмочевины. Отмена введения экзогенного инсулина должна происходить постепенно. В промежуточный период возможно его сочетание с таблетированными сахаропонижающими препаратами.

Другая тактика лечения заключается в назначении инсулина в комбинации с таблетированными сахаропонижающими препаратами с самого начала терапии. В данном случае используется инсулин средней продолжительности действия. Его инъекции осуществляются на ночь. Таким образом, начало действия препарата приходится на ранние утренние часы. В течение дня применяются препараты сульфонилмочевины для достижения нормального уровня содержания глюкозы в крови. Первоначально доза препарата является небольшой, что необходимо для профилактики состояния гипогликемии. Доза инсулина при первых введениях составляет не более 6-8 ЕД Каждые 2-3 дня дозировка увеличивается на 2 ЕД Увеличение дозировки происходит до тех пор, пока уровень гликемии натощак в ранние утренние часы не снизится до 6-6,8 ммоль/л

Если комбинированная терапия оказывается неэффективной или появляются признаки декомпенсации обменных процессов, то необходимо перевести пациента на инсулино-терапию. Дозировка инсулина производится с учетом содержания глюкозы в крови, времени суток, количества хлебных единиц, которое больной предполагает употребить, а также интенсивности физической нагрузки до и после принятия пищи. Временной промежуток между введением инсулина и приемом пищи подбирается индивидуально. В большинстве случаев данный интервал составляет от 15 до 30 мин.

Одной из целей терапии инсулином является нормализация уровня гликемии натощак. Вечерняя доза инсулина вводится примерно в 22-23 ч, так как его действие наступает через 8-9 ч. При расчете вечерней дозы инсулина необходимо учитывать возможность развития состояния гипогликемии в утренние часы. Иногда при обнаружении повышенного уровня гликемии в утренние часы больные начинают увеличивать количество вводимого вечером инсулина, что приводит к еще большему увеличению уровня гликемии утром натощак. Повышение содержания глюкозы в крови утром объясняется следующими процессами. При введении большого количества инсулина вечером примерно к 2-3 ч ночи развивается состояние гипогликемии. Это может проявляться расстройствами сна с появлением кошмарных сновидений, могут отмечаться какие-либо действия больного, которые являются бессознательными. Утром пациенты отмечают появление головной боли и состояния разбитости. Развитие состояния гипогликемии в ночное время вызывает компенсаторный выброс в кровоток глюкагона, который является гормоном с противоположным инсулину действием. Это и приводит к развитию гипергликемии в утреннее время и носит название феномена Сомоджи. Ближе к утру действие инсулина снижается и может прекратиться вовсе, что также вызывает повышение уровня глюкозы в крови. Это явление получило название феномена «утренней зари». Б этом случае необходимо исключить феномен Сомоджи, для чего надо провести контроль гликемии примерно в 3 ч ночи. После исключения феномена Сомоджи необходимо перенести вечернее введение инсулина на более позднее время, а затем проводить постепенное увеличение дозы под постоянным контролем уровня гликемии в 3 ч ночи.

После того как больной достигнет нормализации уровня гликемии в утреннее время, приступают к контролю за количеством глюкозы в крови после приема пищи, что необходимо для оценки адекватности вводимой дозы инсулина перед завтраком. Содержание глюкозы в крови определяется спустя 1-1,5 ч после приема пищи. Прием 1 ХЕ вызывает увеличение уровня гликемии на 1,6-2,2 ммоль/л. Снижение уровня глюкозы на такое же значение происходит при введении 1 ЕД инсулина Это говорит о том, что количество единиц вводимого перед приемом пищи инсулина должно быть равно количеству хлебных единиц, которые больной планирует употребить.

При гипергликемии перед приемом пищи дозу инсулина необходимо увеличить. При гипогликемии доза инсулина уменьшается. В случае проведения традиционной инсу-линотерапии подсчет хлебных единиц практически не имеет значения.

Несмотря на то что в период ремиссии сахарного диабета секреция инсулина сохраняется в небольшом объеме, терапия инсулином продолжается. Б данный период можно отказаться от введения инсулина средней продолжительности действия, так как остаточная секреция инсулина по своим значениям сходна с базальной. В данном случае вводится только инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи. Его дозировка рассчитывается из предполагаемого количества хлебных единиц. Больные используют подкожное введение инсулина. Внутримышечное и внутривенное введение используется в неотложных ситуациях. Начало эффекта после введения инсулина короткого действия зависит от места инъекции. Наиболее быстрое действие отмечается при введении под кожу живота Эффект наблюдается спустя 15-30 мин, достигая своего максимума через 45-60 мин. Наиболее медленное действие наблюдается при введении иод кожу, бедра. Начало эффекта отмечается спустя 1 -1,5 ч, при этом всасывается только 75 % от всего введенного инсулина. Промежуточное положение занимают инъекции в область плеча. Рекомендуется вводить инсулин короткого действия под кожу живота, а под кожу плеча или бедра — инсулин средней продолжительности действия. Скорость всасывания инсулина увеличивается при разогревании места введения. Место инъекции препарата должно постоянно меняться. Расстояния между инъекциями должны быть не менее 12 см. В настоящее время широко распространено введение инсулина при помощи шприцов-ручек.

Инсулинотерапия может сопровождаться рядом осложнений. Наиболее часто встречается состояние гипогликемии и гипогликемической комы. Последняя является наиболее опасным осложнением инсулинотерапии. Кроме того, могут отмечаться аллергические реакции (местные или общие).

Местные аллергические реакции заметны при осмотре и располагаются в месте инъекции. Они могут проявляться зудом, гиперемией или уплотнением. Общие аллергические реакции проявляются крапивницей, отеком Квинке или анафилактическим шоком (последние встречаются крайне редко).

Таблетированные сахаропонижающие препараты

Данные препараты применяются для лечения сахарного диабета II типа Для их применения имеются и противопоказания: острые осложнения сахарного диабета, тяжелое поражение печени и почек с нарушением их функции, беременность, лактация, болезни крови, острые воспалительные заболевания, сосудистые осложнения сахарного диабета в органической стадии, хирургические вмешательства, снижение массы тела прогрессирующего характера.

Таблетированные сахаропонижающие препараты подразделяются на группы по способу их воздействия на патогенез сахарного диабета. Важными звеньями являются: нарушение секреции инсулина, инсулинорезистентность тканей, повышение продукции глюкозы в печени, глюкозо-токсичность.

Исходя из этого выделяют 3 группы препаратов.

1. Препараты, снижающие резистентность тканей к инсулину. Они понижают образование глюкозы в печени, а также усиливают утилизацию глюкозы тканями. К данной группе относятся бигуаниды и тиазолиндионы.

2. Препараты, подавляющие всасывание углеводов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В эту группу входят ингибиторы ОС-глюкозидазы.

3. Препараты, усиливающие секрецию инсулина. Они стимулируют синтез и выделение инсулина β-клетками поджелудочной железы. К таким препаратам относятся препараты сульфонилмочевины и несульфонилмочевинные глиниды.

Осложнения

Острые осложнения сахарного диабета представляют серьезную угрозу для жизни больных. К ним относятся гиперглике-мическая и гипогликемическая кома Наиболее часто развивается состояние гипогликемии, что происходит при быстром снижении содержания глюкозы в крови. Гипергликемическая кома делится на кетоацидотическую, гиперосмолярную и гиперлакгацидемическую (молочнокислую).

Кетоацидоз и кетоацидотическая кома

Диабетический кетоацидоз — это острая декомпенсация обменных процессов в результате прогрессирующей недостаточности инсулина, проявляется резким увеличением содержания глюкозы и кетоновых тел в крови, а также развитием метаболического ацидоза

Нарушение обмена веществ при развитии кетоацидоза протекает в несколько стадий.

Первая стадия — декомпенсация обменных процессов — проявляется наличием клинических симптомов гипергликемии и глюкозурии. Наблюдается повышение содержания глюкозы в крови и ее появление в моче.

Вторая стадия — кетоацидоз. Отмечается нарастание расстройства обмена веществ, наблюдаются симптомы интоксикации, что проявляется угнетением сознания в виде оглушенности или спутанности, а также другими характерными клиническими проявлениями. При лабораторном обследовании отмечаются гипергликемия, резко положительная реакция на ацетон в моче.

Третья стадия — прекома. Происходит более выраженное угнетение сознания, вплоть до ступора.

Четвертая стадия — кома. Отмечается глубокое нарушение всех видов обмена веществ, сознание полностью отсутствует. Такое состояние представляет угрозу для жизни больного.

Довольно часто острые нарушения обмена веществ при сахарном диабете, которые сопровождаются высоким уровнем гликемии, кетонурией, ацидозом и нарушением сознания любой степени, объединяются термином «диабетический кетоз». Наиболее характерно данное патологическое состояние для сахарного диабета I типа.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев состояние кетоацидоза развивается в результате изменения режима лечения в виде длительного пропуска или полной самовольной отмены препаратов. По большей части больные так поступают в случае отсутствия у них аппетита, повышения температуры тела, появления тошноты или рвоты.

Довольно часто выясняется, что перерыв в приеме табле-тированных сахаропонижающих препаратов составлял несколько месяцев или даже лет. Второе место среди причин развития кетоацидоза занимают острые воспалительные заболевания, обострение хронических и инфекционных болезней.

Может иметь место сочетание обеих причин. Также вызывать развитие кетоацидоза могут ошибки при терапии инсулином: недостаточная его дозировка или введение непригодного препарата.

Острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда могут быть как причиной, так и следствием кетоацидоза.

Кетоацидоз может развиться при травмах, операциях, сепсисе, беременности.

Основная роль в развитии кетоацидоза принадлежит резкому дефициту инсулина. Вследствие этого поступление глюкозы в клетки уменьшается, развивается состояние гипергликемии.

Нарушение утилизации глюкозы приводит к энергетическому «голоду» клетки, что вызывает увеличение в крови таких гормонов, как СТГ, АКТГ, адреналин, кортизол, глюкагон.

В результате стимуляции глюконеогенеза усиливается продукция глюкозы в печени, которая поступает в кровь, увеличивая имеющуюся гипергликемию.

Гипергликемия приводит к повышению осмолярности плазмы, в результате чего жидкость из клеток переходит в сосудистое русло.

Повышается артериальное давление, развивается клеточная дегидратация, количество электролитов, прежде всего калия, в клетке резко уменьшается.

При превышении почечного порога проницаемости для глюкозы она обнаруживается в моче, т. е. развивается глю-козурия.

Так как глюкоза является осмотически-активным веществом, то вместе с ней в мочу поступают вода и электролиты. В результате развиваются дегидратация организма, тяжелые электролитные расстройства, отмечается сгущение крови, приводящее к тромбообразованию. Тяжелая дегидратация и гиповолемия снижают интенсивность почечного и мозгового кровотоков, что приводит к тканевой гипоксии. Уменьшение почечного кровотока, в свою очередь, вызывает развитие олиго- или анурии, что приводит к быстрому увеличению содержания глюкозы в крови. Гипоксия тканей вызывает активацию анаэробного гликолиза и повышение содержания лактата, который не может быть утилизирован в результате дефицита лактатдегидрогеназы на фоне недостатка инсулина. Это приводит к возникновению лактацидоза.

Повышенное содержание контринсулярных гормонов приводит к активации лииолиза в жировой ткани. В результате в крови увеличивается содержание свободных жирных кислот, которые в избытке поступают в печень. Свободные жирные кислоты в данном случае являются основным источником энергии, что вызывает появление большого количества кетоновых тел в крови в результате их окисления. Количество ацетона и его аналогов в крови быстро нарастает, что связано не только с увеличением их продукции, но и с тем, что снижается их экскреция с мочой.

Многие кетоновые тела диссоциируют с образованием ионов водорода в большом количестве, что приводит к развитию метаболического ацидоза. Клинически он будет проявляться дыханием Куссмауля, а также развитием абдоминального синдрома. При диабетическом кетоацидозе развивается гипокалиемия, что приводит к нарушению функции сердца, нарушениям со стороны ЖКТ, а также к другим нарушениям, вызывающим отек головного мозга. В первую очередь при метаболических нарушениях страдает центральная нервная система, что проявляется прогрессирующим нарушением сознания.

Клиника

Развитие кетоацидотической комы является последней стадией патологического цикла. Ей предшествуют три этапа: кетоз, кетоацидоз, прекома. Каждая стадия по мере приближения к коматозному состоянию характеризуется усугублением метаболических расстройств, что усиливает клинические проявления и приводит к еще большему угнетению сознания. Кетоацидотическая кома в большинстве случаев развивается на протяжении нескольких суток.

Стадии кетоза характеризуются такими клиническими симптомами, как прогрессирующая сухость слизистых оболочек и кожи, жажда, полиурия, слабость, снижение аппетита и массы тела. Больные жалуются на головную боль и повышенную сонливость. В выдыхаемом воздухе отмечается слабый запах ацетона.

Критерием постановки диагноза кетоза служит обнаружение кетонурии. При прогрессировании метаболических нарушений развивается стадия кетоацидоза. Клинически она проявляется симптомами общей дегидратации в виде сухости слизистых оболочек, языка, кожи. Тонус мышц и тургор кожи снижен, отмечаются тенденция к артериальной гипотонии, тахикардия, олигурия и признаки сгущения крови, такие как увеличение гематокрита, лейкоцитоз, эритроцитоз. В большинстве случаев в результате интоксикации организма появляются тошнота и рвота

При прогрессировании кетоацидоза рвота учащается, усугубляя дегидратацию организма. Обычно рвотные массы имеют кровянисто-коричневый оттенок. Ритм дыхания нарушается, появляется дыхание Куссмауля. Более отчетливо определяется запах ацетона от больного. Происходит паре-тическое расширение капилляров, что обусловливает появление диабетического румянца.

Довольно часто больных беспокоят боли в животе без четкой локализации, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти симптомы появляются в результате раздражения брюшины и солнечного сплетения кетоновыми телами, небольших кровоизлияний в брюшину, а также пареза кишечника.

Стадия прекомы отличается прогрессирующим нарушением сознания, симптомами дегидратации и интоксикации. При отсутствии лечения происходит нарастание поражения ЦНС, что заканчивается развитием комы.

Кома характеризуется полным отсутствием сознания. Отмечаются резкий запах ацетона, дыхание Куссмауля, выступает румянец на щеках.

Характерны признаки дегидратации: сухость слизистых, языка, кожи. Тургор тканей снижен, так же как тонус мышц и глазных яблок. Артериальное давление низкое, пульс частый, слабого наполнения. Рефлексы и все виды чувствительности снижены либо отсутствуют, что зависит от глубины комы.

Отмечается увеличение печени. Выделяют 4 формы кетоацидотической комы.

1. Кардиоваскулярная форма. Ведущим в клинической картине является тяжелый коллапс в сочетании с выраженным снижением давления, как артериального, так и венозного. Часто данная форма комы осложняется тромбозом венечных сосудов, сосудов легких, нижних конечностей и других органов.

2. Желудочно-кишечная форма. Характерны многократная рвота, боли в животе неопределенной локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки. При обследовании отмечаются признаки раздражения брюшины, в крови — нейтрофилез.

3. Почечная форма. Отмечаются симптомы острой почечной недостаточности: протеинурия, цилиндрурия, гиперазотемия.

4. Энцефалопатическая форма Характерна для пожилого возраста, особенно при наличии атеросклероза сосудов головного мозга. Проявляется общемозговыми, а также очаговыми симптомами, такими как гемипарез, асимметрия рефлексов, появление пирамидной симптоматики.

Диагностика

Диагностика основывается на исследовании крови с целью определения уровня гликемии и газового состава.

Кетоацидоз характеризуется метаболическим ацидозом. При этом рН может быть снижен до 6,8 (норма 7,2-7,4). При пальпации отмечается сниженный тургор тканей и глазных яблок, кожные покровы и слизистые сухие.

При обследовании отмечается понижение артериального давления, температуры тела, тонуса мышц и сухожильных рефлексов.

Лечение

В случае угнетения дыхательного центра и развития отека легких необходимо проведение интубации.

Необходимым является проведение регидратационной терапии. В течение первого часа вводится 1 л изотонического раствора. В течение второго и третьего часов вводится по 500 мл раствора В дальнейшем скорость введения жидкости составляет 300 мл/ч.

Когда содержание глюкозы в крови снизится и составит менее 14 ммоль/л, начинают вливать 10%-ный раствор глюкозы. Общий объем вводимой жидкости должен составить не менее 15 % от массы тела.

Одновременно проводится коррекция электролитных нарушений. Это достигается вливанием растворов, содержащих калий. В случае, если содержание калия в сыворотке крови составляет меньше 3 ммоль/л, необходимо вливание 4%-ного раствора хлорида калия в дозе 3 г/ч.

Если содержание калия составляет 3-4 ммоль/л, то также вводится хлорид калия, но в количестве 2 г/ч, а при калиемии 4-5 ммоль/л — 1,5 г/ч. Необходимо проведение инсулинотерапии по следующим правилам: инсулин вводится внутривенно либо глубоко внутримышечно, применяются препараты короткого действия.

В первый час при внутривенном струйном введении доза составляет 10 ЕД, при внутримышечном введении — 16 ЕД В дальнейшем каждый час вводится 6 ЕД инсулина Когда содержание глюкозы в крови составит 12-14 ммоль/л, количество инсулина уменьшается до 3 ЕД в час.

Если содержание калия в крови меньше 4 ммоль/л, то он вводится дополнительно, а введение инсулина приостанавливается. Если сахар в крови через 1 ч после начала терапии остается на прежнем уровне или снижается менее чем на 10 %, повторно вводят 10-20 ЕД инсулина короткого действия.

Если рН крови менее 7,1, прибегают к внутривенному введению бикарбоната натрия. Для получения информации о качестве и количестве выделяемой мочи производится катетеризация мочевого пузыря.

Так как кома сопровождается парезом желудка, возникает вероятность развития аспирации. С целью ее предупреждения вводится желудочный зонд. Для достижения положительного терапевтического эффекта необходимо выяснить непосредственную причину кетоацидотической комы и провести мероприятия по ее устранению.

Осложнения терапии кетоацидоза

Самым опасным осложнением является отек мозга В 90 % случаев это осложнение приводит к летальному исходу. При отеке мозга происходит набухание нейронов и нейроглии при одновременном снижении количества внеклеточной жидкости. Это так называемый клеточный, или цитотоксический, вариант отека мозга Считается, что патогенез этого осложнения связан с тем, что в нейронах мозга увеличивается образование сор-битола и фруктозы. Это происходит в результате активации сорбитолового пути обмена глюкозы. Помимо этого, отек мозга связан с возникновением церебральной гипоксии. Под ее влиянием снижается активность натрий-калиевой АТФ-азы в нейронах. Это приводит к накоплению в этих клетках ионов натрия и воды. Все же более частой причиной отека мозга при лечении кетоацидоза считают чрезмерно быстрое снижение осмолярности плазмы при введении большого количества жидкости и инсулина «Наводнять» больного следует крайне осторожно, под постоянным контролем параметров кислотно-основного состояния (КОС).

Для коррекции кислотно-щелочного состояния при ке-тоацидозе часто используется внутривенное введение бикарбоната натрия, что приводит к дисбалансу между рН ликвора и периферической крови. Этот дисбаланс облегчает поступление воды в нейроны головного мозга из межклеточного пространства

В большинстве случаев осложнения развиваются спустя 6 ч после начала лечения кетоацидотической комы. Если сознание больного сохраняется, то развитие отека мозга проявляется ухудшением самочувствия, головокружением, головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения, лихорадкой.

Отмечается напряжение глазных яблок и нестабильность показателей гемодинамики.

Если больной находится без сознания, то основанием для подозрения развития отека мозга является отсутствие положительной динамики при одновременном улучшении показателей гликемии крови.

Если при обследовании отсутствует реакция зрачков на свет, определяются отек зрительного нерва и офтальмоплегия, то диагноз отека мозга считается подтвержденным. В некоторых случаях бывает необходимо провести компьютерную томографию и ультразвуковую энцефалографию.

Лечение осложнения проводится при помощи осмотических диуретиков. С этой целью проводится внутривенное капельное введение маннитола Доза препарата составляет 1-2 г/кг массы тела

Также внутривенно струйно вводятся лазикс в дозе 80-120 мг и гипертонический раствор хлорида натрия в объеме 10 мл. Вопрос о применении глюкокортикоидов в каждом случае решается индивидуально.

Для снижения внутричерепного давления необходимо провести мероприятия с целью достижения гипотермии мозга, а также активную вентиляцию легких.

Другими осложнениями терапии кетоацидотической комы, которые встречаются в более редких случаях, являются отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром, метаболический алкалоз и асфиксия.

Для профилактики развития всех этих осложнений необходимо проводить постоянное наблюдение за показателями гемостаза, гемодинамики, контроль за кислотно-щелочным состоянием крови, ее осмолярностью, а также появлением неврологической симптоматики.

Гиперосмолярная кома

Состояние, при котором отмечается повышенное содержание высокоосмотических соединений в крови, таких как натрий и глюкоза, называется гиперосмолярностью. В результате слабой диффузии этих веществ внутрь клеток появляется достаточно выраженная разница онкотического давления между вне- и внутриклеточной жидкостью. В результате развивается внутриклеточная дегидратация, что в дальнейшем ведет к общему обезвоживанию организма.

Внутриклеточной дегидратации подвергаются прежде всего клетки головного мозга. Наибольший риск развития состояния гиперосмолярности возникает при сахарном диабете II типа, чаще у лиц пожилого возраста.

При сахарном диабете I типа гиперосмолярная кома развивается крайне редко. Она сопровождается высоким уровнем гликемии, который может составлять 50 ммоль/л и более.

При гиперосмолярной коме проявления кетоацидоза отсутствуют.

Гиперосмолярная кома является более тяжелым осложнением сахарного диабета, нежели кетоацидотичес-кая кома.

Этиология

Развитие гиперосмолярной комы провоцируют дегидратация и инсулиновая недостаточность. Дегидратация в свою очередь является следствием таких состояний, как рвота, диарея, острый панкреатит или холецистит, кровопотери, длительное применение диуретических препаратов, нарушение концентрационной функции почек и др. К усилению дефицита инсулина при сахарном диабете приводят разнообразные травмы, хирургические вмешательства, длительный прием стероидных препаратов.

Первоначально происходит повышение концентрации глюкозы в крови. Различают несколько причин гипергликемии: выраженное обезвоживание организма, усиление продукции глюкозы в печени, а также большое количество глюкозы, поступающей в кровь экзогенным путем.

Концентрация глюкозы в крови постоянно увеличивается.

Данный факт объясняется двумя причинами.

Первая причина заключается в нарушении функции почек, при котором снижается количество глюкозы, выводимой с мочой. Вторая причина заключается в том, что избыток глюкозы подавляет секрецию инсулина, в результате чего она не утилизируется клетками. Прогрессирующее увеличение концентрации глюкозы является токсическим для β-клеток поджелудочной железы. В результате они полностью прекращают продуцировать инсулин, усугубляя имеющуюся гипергликемию. Ответной реакцией на дегидратацию является компенсаторный выброс альдостерона. Это приводит к гипернатриемии, что так же, как и гипергликемия, усугубляет состояние гиперосмолярности.

Начальные этапы гиперосмолярной комы характеризуются появлением осмотического диуреза. Это в совокупности с повышением концентрации осмотически активных веществ в плазме крови вызывает быстрое развитие гиповолемии, дегидратации организма, снижение интенсивности кровотока во внутренних органах и сосудистый коллапс.

Общая дегидратация организма сопровождается обезвоживанием нейронов головного мозга, тяжелыми нарушениями микроциркуляции, что является главной причиной нарушения сознания и появления другой неврологической симптоматики. Дегидратация приводит к повышению вязкости крови. Это в совокупности с поступлением избыточного количества тканевого тромбопластина в кровоток приводит в конечном итоге к развитию ДВС-синдрома.

Клиника

Развитие симптомов гиперосмолярной комы происходит медленно, в течение нескольких дней или недель.

Первоначально отмечается усиление признаков декомпенсации сахарного диабета, таких как жажда, снижение массы тела и полиурия. Одновременно появляются мышечные подергивания, которые постоянно усиливаются и переходят в судороги местного или генерализованного характера.

Нарушение сознания может отмечаться уже в первые дни заболевания. Сначала подобные нарушения проявляются снижением ориентации в окружающем пространстве. Постоянно прогрессируя, нарушения сознания могут перейти в кому, которой предшествует появление галлюцинаций и делирия.

Гиперосмолярная кома характеризуется тем, что ее неврологическая симптоматика является полиморфной и проявляется судорогами, парезами и параличами, нарушениями речи, появлением нистагма, патологическими менингиальными симптомами. Обычно совокупность этих симптомов рассматривается как острое нарушение мозгового кровообращения. При осмотре выявляются симптомы выраженной дегидратации: сухость кожных покровов и видимых слизистых, тургор кожи, мышечный тонус и тонус глазных яблок снижены, отмечается заострение черт лица

Дыхание становится поверхностным, частым. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Отмечаются снижение артериального давления, учащение пульса Температура тела поднимается до высоких цифр. Обычно финальным этапом является развитие гиповолемического шока, причиной которого являются резко выраженные циркуляторные расстройства.

Диагностика

При исследовании крови отмечаются повышение количества глюкозы — до 50 ммоль/л и выше, гипернатриемия, гиперхлоремия, гиперазотемия, полиглобулия, эритроци-тоз, лейкоцитоз и увеличение гематокрита. Характерной отличительной чертой является повышенная осмолярность плазмы, которая в норме составляет 285-295 мОсмоль/л.

Лечение

По сравнению с кетоацидотической комой терапия гиперосмолярной комы имеет свои особенности. Она направлена на устранение дегидратации, борьбу с гиповолемиче-ским шоком, а также на нормализацию показателей кислотно-щелочного состояния.

В случае развития гиперосмолярной комы производится госпитализация больных в реанимационное отделение. На догоспитальном этапе лечения проводят промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря. Необходимым мероприятием является оксигенотерапия.

В реанимационном отделении проводят следующие лабораторные исследования: определение уровня гликемии, уровня калия, натрия, мочевины, лактата, кетоновых тел, креатинина сыворотки крови, показателей кислотно-основного состояния и эффективной осмолярности плазмы.

Регидратационная терапия при гиперосмолярной коме проводится в большем объеме, чем при кетоацидотической коме. Количество внутривенно вводимой жидкости доходит до 6-10 л в сутки. В первый час проведения этого вида терапии осуществляется внутривенное введение 1-1,5 л жидкости, во второй-третий часы вводится по 0,5-1 л, в последующие часы — по 300-500 мл.

Выбор раствора для внутривенного введения зависит от содержания натрия в крови. Если уровень натрия в сыворотке крови составляет более 165 мэкв/л, то введение солевых растворов противопоказано. В этом случае регидрата-ционную терапию начинают с введения 2%-ного раствора глюкозы. Если уровень натрия составляет 145-165 мэкв/л, то регидратационная терапия проводится 0,45%-ным (гипотоническим) раствором хлорида натрия. Уже при проведении регидратации происходит выраженное снижение уровня гликемии за счет уменьшения ее концентрации в крови. При данном виде комы отмечается высокая чувствительность к инсулину, поэтому его внутривенное введение осуществляется в минимальных -дозах, которые составляют около 2 Ед инсулина короткого действия в час.

Снижение уровня гликемии больше чем на 5,5 ммоль/л, а осмолярности плазмы больше чем на 10 мОсмоль/л в час может привести к развитию отека легких и мозга В случае снижения уровня натрия через 4-5 ч от начала регидрата-ционной терапии при одновременном сохранении выраженного уровня гипергликемии необходимо проведение ежечасного внутривенного введения инсулина в дозе 6-8 Ед При достижении уровня гликемии ниже 13,5 ммоль/л доза инсулина уменьшается вдвое и составляет в среднем 3-5 Ед в час.

Показаниями для перевода на подкожное введение инсулина является поддержание гликемии на уровне 11-13 ммоль/л, отсутствие ацидоза любой этиологии и ликвидация дегидратации организма. Доза инсулина в этом случае является той же и вводится с интервалом в 2-3 ч, что зависит от уровня гликемии Восстановление дефицита калия в крови может начаться сразу после его выявления или спустя 2 ч от начала инфузион-ной терапии.

Дефицит калия начинают восстанавливать сразу после его выявления в том случае, если функция почек является сохраненной. Количество внутривенно вводимого калия зависит от его уровня в крови.

Если количество калия составляет менее 3 ммоль/л, то каждый час внутривенно капельно вводится 3 г хлорида калия, при содержании калия 3-4 ммоль/л — 2 г хлорида калия, 4-5 ммоль/л — 1 г хлорида калия.

При достижении уровня калиемии 5 ммоль/л и более введение раствора хлорида калия прекращается. Помимо этих мероприятий, необходимо проведение борьбы с коллапсом, антибактериальная терапия. С целью профилактики тромбообразования внутривенно вводится гепарин в дозе 5000 ЕД 2 раза в день под обязательным контролем состояния системы гемостаза.

Лактацидоз

— состояние метаболического ацидоза, которое возникает в результате повышенного содержания в крови молочной кислоты. Молочнокислый ацидоз не является специфичным осложнением сахарного диабета. Это состояние имеет иолиэтиологическую природу.

Развитие лактацидоза может быть спровоцировано различными заболеваниями и состояниями, которые сопровождаются гипоксией тканей, а также повышением интенсивности образования и снижением утилизации лактата

В случаях, сопровождающихся гипоксией тканей, развивается лактацидоз типа А. Это может быть при кардиогенном, эндотоксическом, гиповолемическом шоке, анемии, отравлении угарным газом, при эпилепсии или феохромоцитоме.

При патологических состояниях, характеризующихся усилением образования и снижением утилизации лактата, развивается лактацидоз типа В1. Это характерно для почечной или печеночной недостаточности, онкологических заболеваний и гемобластозов, тяжелых инфекций, декомпенсированного сахарного диабета.

Лактацидоз типа В2 может быть следствием применения бигуанидов, отравления метанолом или этиленгликолем, цианидами, избыточного парентерального введения фруктозы. Возможно также развитие лактацидоза типа В3, что имеет место при наследственных нарушениях обмена веществ, например, при дефиците глюкозо-6-Р-фосфат-дегидрогеназы или метилмалоновой ацидемии.

Лактат является продуктом метаболизма, который непосредственно участвует в обмене углеводов. Лактат вместе с пируватом является субстратом для синтеза глюкозы в процессе неоглюкогенеза Образование лактата увеличивается при развитии гипоксии, когда угнетается аэробный путь превращения глюкозы и активируется анаэробный гликолиз. Конечным продуктом анаэробного гликолиза является молочная кислота. При этом лактат синтезируется в организме быстрее, чем превращается в пируват, и утилизируется в процессе неоглюкогенеза В норме соотношение лактата и пирувата выражается как 10:1.

Более частое развитие лактацидоза при сахарном диабете объясняется тем, что часто возникающая его декомпенсация способствует состоянию хронической гипоксии в результате повышения уровня гликозилированого гемоглобина, который обладает повышенным сродством к кислороду.

Кроме того, довольно часто больные сахарным диабетом II типа, особенно лица пожилого возраста, имеют несколько сопутствующих заболеваний. Как правило, это патология со стороны сердечно-сосудистой системы, для которой характерно состояние хронической гипоксии.

Состояние тяжелой гипоксии обычно сопровождает такие острые осложнения сахарного диабета, как кетоацидотическая и гиперосмолярная комы. В этих случаях возникающий лактацидоз усугубляет и без того тяжелое состояние больных. Прогноз становится более неблагоприятным. В результате дефицита инсулина при сахарном диабете снижается уровень мышечной пируватдегидрогеназы, что приводит к увеличению синтеза лактата и созданию предпосылок к развитию лактацидоза типа В.

Наиболее частой причиной лактацидоза при сахарном диабете является прием сахароснижающих препаратов из группы бигуанидов, таких как фенформин и буформин. Эти препараты обладают способностью активизировать анаэробный гликолиз в тонком кишечнике и мышцах, что в свою очередь приводит к увеличению продукции лактата и угнетению глюконеогенеза в печени. В настоящее время данные препараты не выпускаются.

Современным препаратом группы бигуанидов является метформин. Данный препарат не вызывает столь выраженного накопления лактата вследствие структурных и фарма-кокинетических особенностей.

По своей природе лактацидоз в большинстве случаев имеет смешанное происхождение, т. е. тип А + тип В.

В патогенезе смешанного лактацидоза принимает участие одновременно несколько факторов. При этом более существенную роль играют сопутствующая патология, которая сопровождается гипоксией, а также декомпенсация сахарного диабета. На фоне этих изменений в организме активируется анаэробный гликолиз, что сопровождается образованием избытка лактата Важным дополнительным фактором в патогенезе лактацидоза является присоединение патологии со стороны почек, что приводит к ухудшению выведения лактата из организма.

Клиника

Лактацидоз первоначально проявляется повышенной утомляемостью, нарастающей слабостью, сонливостью, тошнотой, рвотой, что по симптоматике напоминает декомпенсацию сахарного диабета. Главным симптомом, который позволяет предположить лактацидоз, является появление мышечных болей, которые вызваны накоплением молочной кислоты. Выраженный метаболический ацидоз у больных сахарным диабетом может развиться буквально за несколько часов. Обычно его признаками являются дыхание Куссмауля, расширение периферических сосудов, резкое снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма, спутанность сознания, ступор или кома.

Причинами летального исхода при лактацидозе являются, как правило, острая сердечно-сосудистая недостаточность или паралич дыхательного центра.

Диагностика

При биохимическом исследовании крови отмечаются высокое содержание молочной кислоты, наличие признаков декомпенсированного метаболического ацидоза. При исследовании показателей кислотно-щелочного состояния отмечается увеличение анионового интервала.

В норме уровень лактата в венозной крови составляет 0,5-2,2 ммоль/л, в артериальной — 0,5-1,6 ммоль/л. Если уровень лактата в сыворотке крови составляет выше 5,0 ммоль/л, то это свидетельствует о лактацидозе. Если уровень лактата составляет 2,2-5,0 ммоль/л, а рН артериальной крови при этом менее 7,25, то это тоже говорит в пользу лактацидоза Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с диабетическим кетоацидозом.

Лечение

Лечение прежде всего должно быть направлено на борьбу с шоком, гипоксией, ацидозом, нарушениями со стороны электролитов. Необходимо провести коррекцию углеводных расстройств, а также терапию сопутствующих заболеваний, которые могли явиться причиной развития молоч-но-кислого ацидоза.

Наиболее эффективным методом для выведения избытка молочной кислоты из организма является гемодиализ. При этом используется безлактатный буфер. Для устранения избытка С02 который образуется в организме при ацидозе, проводится искусственная гипервентиляция легких. С этой целью больной должен быть интубирован.

При снижении давления С02 до 25-30 мм рт. ст. происходит восстановление внутриклеточного рН в гепатоцитах и кардиомиоцитах, что улучшает метаболизм и способствует снижению уровня лактата в крови. Для снижения образования лактата необходимо повышение активности таких ферментов, как пируватдегидрогеназа и гликогенсинтаза. Это достигается внутривенной инфузией глюкозы в количестве 5-12,5 г / ч в сочетании с инсулином короткого действия, доза которого составляет 2-6 ЕД ежечасно.

Помимо этих мероприятий, необходимым является назначение вазо- и кардиотонических препаратов с учетом ге-модинамических параметров. 4%-ный гидрокарбонат натрия применяется при рН < 7,0. Данный препарат вводится однократно внутривенно капельно в объеме 100 мл.

Гипогликемия и гипогликемическая кома

Гипогликемия, наиболее часто осложняет течение сахарного диабета у больных, получающих лечение инсулином или таблетированными сахароснижающими средствами. Это — клинический синдром, обусловленный патологически низким уровнем глюкозы в плазме крови. Гипогликемия может быть легкой, когда больной самостоятельно купирует ее приемом достаточного количества углеводов. В случае тяжелой гипогликемии отмечается потеря сознания, что требует внутривенного введения глюкозы или глюкагона

В большинстве случаев состояние гипогликемии отмечается у больных, которым проводится интенсивная инсулинотерапия. Особенно часто оно развивается у пожилых больных, страдающих сахарным диабетом II типа и получающих с сахароснижающей целью препараты группы глибенкламида, обладающие длительным периодом полувыведения и кумулятивным эффектом, и нередко носит рецидивирующий характер.

Крайним проявлением гипогликемии является гипогликемическая кома Ее определяют как остро возникающее (с угрозой для жизни больных) состояние, обусловленное быстрым и значительным снижением уровня глюкозы в крови, которое вызывает в свою очередь развитие энергетического голодания клеток организма, отек вещества головного мозга, а в далеко зашедших случаях — декортикацию и даже децеребрацию.

Обычно гипогликемия при сахарном диабете возникает при быстром снижении уровня сахара до нижней границы нормы — 3,3 ммоль/л. Симптомы могут развиться уже при концентрации глюкозы 4-6 ммоль/л. В таких случаях имеет место выраженный перепад уровня гликемии в крови в течение короткого отрезка времени.

Кроме того, в случае постоянной и длительной гипергликемии при сахарном диабете симулируется пассивная диффузия глюкозы в ткани. Так как мембраны клеток адаптированы к гипергликемии при сахарном диабете, то при снижении уровня гликемии в крови пассивная диффузия глюкозы в ткани прекращается, что приводит к энергетическому голоданию клеток головного мозга.

Этиология

Основными причинами развития гипогликемии являются избыток инсулина в организме по отношению к количеству углеводов, поступающих с пищей или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также ускоренная утилизация углеводов при интенсивной мышечной работе.

Развитие гипогликемического состояния провоцируют следующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, употребление алкоголя, нарушение диеты в виде неправильного режима приема пищи или недостаточного содержания в ней углеводов, а также передозировка инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов. Развитию гипогликемии способствуют беременность (I триместр), роды, хронический гепатит и гепатоз при сахарном диабете, нефропатия с почечной недостаточностью, недостаточность коры надпочечников и щитовидной железы, а также прием некоторых лекарственных препаратов, например салицилатов.

Патогенез

Снижение уровня глюкозы в крови отражается прежде всего на состоянии центральной нервной системы, так как сахар является единственным субстратом метаболизма головного мозга. При снижении его уровня в крови ниже физиологического минимума происходит уменьшение его поступления в клетки головного мозга, что ведет к их энергетическому голоданию. Это состояние носит название ней-рогликопении. Она проявляется различными неврологическими нарушениями, которые в конечном итоге приводят к утрате сознания и развитию гипогликемической комы. Отдельные структуры ЦНС имеют различную чувствительность к энергетическому голоду.

Первоначально при гипогликемии поражаются клетки серого вещества, расположенные в коре головного мозга, так как в них наиболее интенсивны обменные процессы. Этот факт объясняет появление симптомов нейрогликопе-нии при всех более или менее выраженных гипогликемических состояниях. Наименьшей чувствительностью к гипогликемии обладают центры продолговатого мозга: дыхательный и сосудодвигательный. Это объясняет тот факт, что дыхание, сосудистый тонус и сердечная деятельность долго сохраняются даже в тех случаях, когда длительная гипогликемия приводит к необратимой декортикации.

Для поддержания уровня глюкозы в крови при снижении ее поступления в клетки головного мозга в организме происходит активация процессов гликогенолиза, глюконеогенеза, протеолиза, липолиза, а также тормозится процесс утилизации глюкозы периферическими тканями. Данные механизмы осуществляются под контролем контринсулиновых гормонов, к которым относятся глюкагон, катехоламины, глюкокортикоиды, соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ). Концентрация этих гормонов на фоне гипогликемии резко возрастает, что приводит к стимуляции вегетативной нервной системы и появлению набора вегетативных симптомов.

Кроме того, развитие гипогликемии сопровождается повышением мозгового кровотока в 2-3 раза, что обеспечивает более высокий уровень поступления кислорода. Все компенсаторные механизмы, активирующиеся при развитии состояния гипогликемии, могут поддерживать жизнеспособность мозга в течение относительно короткого отрезка времени.

Если продолжительность гипогликемической комы составляет менее 30 мин, то при адекватном лечении и быстром возвращении сознания осложнений и последствий, как правило, не наблюдается.

Затянувшиеся гипогликемии представляют опасность для жизни больного. В результате длительного энергетического голодания развивается отек вещества головного мозга, появляются мелкоточечные кровоизлияния в мозговые ткани.

В конечном итоге данные патологические изменения являются причиной нарушений структурного характера в клетках коры мозга, а впоследствии приводят к их гибели.

Клиника

Гипогликемическая кома характеризуется внезапным развитием на фоне удовлетворительного состояния.

Развитию комы предшествует состояние легкой гипогликемии, которое купируется приемом достаточного количества углеводов. Описаны предвестники гипогликемической комы, такие как повышенная потливость, чувство голода, беспокойство, тревога, сердцебиение, мидриаз и повышение артериального давления. В случае развития состояния гипогликемии в период сна больных беспокоят кошмарные сновидения. Довольно часто появлению вегетативной симптоматики предшествуют симптомы нейрогликопении — неадекватное поведение, нарушение ориентации в пространстве, агрессивность, изменения настроения, амнезия, головокружение и головная боль, а также зрительные расстройства в виде диплопии, появления «тумана» и «мушек».

При отсутствии лечения нейрогликопения усугубляется, что клинически проявляется развитием психомоторного возбуждения, мышечным гипертонусом, тоническими или клоническимии судорогами.

Такое состояние продолжается короткий промежуток времени и сменяется комой.

Гипогликемическая кома характеризуется следующими клиническими признаками: профузным потоотделением, повышением мышечного тонуса, появлением судорожного синдрома. Яркость клинической картины зависит от быстроты снижения уровня глюкозы в крови: чем быстрее, тем ярче. Однако предвестники гипогликемической комы появляются не во всех случаях.

Если сахарный диабет протекает достаточно длительное время и сопровождается развитием автономной нейропатии, а также частыми гипогликемическими комами, то больные не ощущают предвестников наступления этого патологического состояния.

При длительной гипогликемической коме появляются признаки отека головного мозга — гемиплегия, ригидность затылочных мышц и другие патологические симптомы неврологического характера. Также отмечается появление поверхностного дыхания, снижение артериального давления. Рефлексы снижаются либо полностью выпадают, выявляется брадикардия. Летальный исход возможен в результате декортикации и децеребрации. Признаком наступления этих состояний является отсутствие реакции зрачков на свет.

Диагностика

При исследовании крови отмечается снижение уровня глюкозы до 3 ммоль/л и ниже. Реакция на ацетон в моче может быть положительной, что связано с предшествующей декомпенсацией сахарного диабета.

Для дифференциальной диагностики с острым нарушением мозгового кровообращения, воспалительными заболеваниями головного мозга, черепно-мозговой травмой и другими патологическими состояниями необходимо проведение эхоэнцефалоскопии, компьютерной томографии и спиналь-ной пункции.

Лечение

Лечение должно быть незамедлительным. Отсутствие лечения в течение 2 ч от начала развития гипогликемической комы в значительной степени ухудшает прогноз.

Первоначально необходимо провести внутривенное струйное введение 40%-ного раствора глюкозы в объеме 20-60 мл. Обычно объем вводимой глюкозы определяется восстановлением сознания больного.

Если сознание не восстановилось, то объем вводимой глюкозы может быть увеличен до 100 мл. До приезда медицинской бригады «скорой помощи» необходимо внутримышечно ввести 1 мл глюкагона, кроме алкогольной гипогликемии и передозировки инсулина. Отсутствие эффекта от введения глюкагона в первом случае объясняется тем, что продукция глюкозы в печени блокируется этанолом. Во втором случае запасы гликогена в печени оказываются истощены на фоне передозировки инсулина. Если после введения раствора глюкозы сознание больного быстро пришло в норму, то госпитализацию можно не проводить. В других случаях необходимо экстренно госпитализировать больного в эндокринологическое или терапевтическое отделение.

Лечебные мероприятия начинаются на догоспитальном этапе и заключаются во внутривенном капельном введении 10%-ного раствора глюкозы. В стационаре внутривенно вводится 40%-ный раствор в объеме 150-200 мл.

Если данное мероприятие не приносит эффекта, то имеется вероятность развития отека мозга В случае подтверждения этого состояния необходимо проведение противоотечной терапии. При этом при помощи медленного внутривенного введения 10%-ного раствора глюкозы необходимо поддерживать ее уровень в крови в пределах 11-13 ммоль/л. Одновременно исключают другие причины, которые могли бы привести к утрате сознания.

Протизоотечная терапия заключается во введении 15%-ного раствора маннитола в количестве 1-2 г/кг массы тела. После введения маннитола струйно вводится лазикс в количестве 80-120 мг и изотонический раствор хлорида натрия в объеме 10 мл. Кроме этих препаратов, можно использовать внутривенное введение 10 мл 25%-ного раствора сульфата магния. Рекомендуется использование 20%-ного раствора пирацетама, который вводится внутривенно в объеме 10-20 мл.

Нормализация сознания больного может наступить лишь спустя несколько суток. В этот период необходимы постоянное наблюдение невропатолога, внутривенное капельное сведение 10%-ного раствора глюкозы и контроль за ее уровнем в крови. Когда содержание глюкозы становится стабильным и составляет 13-14 ммоль/л, переходят к подкожному введению инсулина короткого действия. Препарат вводится в дозе 2-6 ЕД каждые 4 ч.

Профилактика

Профилактика гипогликемии. Необходимым является организация школ сахарного диабета, где больному рассказывается о симптомах гипогликемии, ее причинах и методах купирования.

В случае предстоящих физических нагрузок больной должен увеличить количество углеводов на 1-2 хлебные единицы. Прием такого количества углеводов производится как перед физической нагрузкой, так и после нее. Если планируется физическая нагрузка продолжительностью более 2 ч, то количество вводимого инсулина в этот день должно быть уменьшено на 25-50 %. Количество крепких спиртных напитков должно ограничиваться 50-75 г. Также для профилактики развития гипогликемии важным является соблюдение режима питания.

Для того чтобы гипогликемия не развилась в ночное время, в ужин необходимо включить продукты, содержащие белок. С целью купирования гипогликемического состояния легкой степени больной может принять сахар или сладкий газированный напиток.

Поздние осложнения

К поздним осложнениям сахарного диабета относятся диабетические ангиопатии.

Диабетическая ангиопатия

– генерализованное поражение мелких, средних и крупных сосудов.

При поражении мелких сосудов (артериол, венул и капилляров) развивается микроангиопатия. При поражении сосудов среднего и крупного калибра развивается макроангиопатия. Микроангиопатии приводят к развитию диабетической нефропатии и ретинопатии. При макроангиопатиях поражаются сосуды сердца, головного мозга и магистральные сосуды нижних конечностей.

Главная роль в развитии диабетической ангиопатии принадлежит гипергликемии. Опасными являются продукты гликозилирования. Их действие заключается в изменении структуры и метаболизма белков, в первую очередь мембранных, что приводит к утолщению и повышению проницаемости клеточных мембран. Также продукты гликозилирования усиливают выработку цитокинов, которые в свою очередь активизируют пролиферацию и гиперплазию клеток, усиливают тромбообразование вследствие повышения агрегации тромбоцитов.

При диабетической ангиопатии образуется супероксиданион. Это вещество инактивирует оксид азота, приводя к нарушению функции эндотелия сосудов. Данные изменения обусловливают снижение способности эндотелия вызывать расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки и нарушают реологические свойства крови, что вызывает развитие гемостаза и тромбообразования.

Диабетическая нефропатия

— специфическое поражение почек при сахарном диабете, который сопровождается морфологическими изменениями в капиллярах почечных клубочков, приводящими к их окклюзии, склеротическому изменению, прогрессирующему снижению фильтрационной функции почек и развитию хронической почечной недостаточности. Первоначальные признаки диабетической нефропатии выявляются спустя 5-10 лет от начала сахарного диабета. Это осложнение является основной причиной летального исхода при сахарном диабете I типа.

Патогенез

Имеется ряд механизмов в развитии диабетической нефропатии. Под влиянием постоянной гипергликемии приносящая артериола клубочка подвергается дилатации. Поражение сосудов почек вызывает утолщение базальной мембраны, нарушение почечной перфузии и, как следствие, рост артериального давления. Так как происходит дилатация приносящей и повышается тонус выносящей артериолы, происходит повышение внутриклубочкового давления, прогрессирующее под влиянием увеличения объема первичной мочи. Повышение давления внутри клубочков приводит к изменению сосудов и паренхимы почки. Нарушается проницаемость почечного фильтра, что проявляется микроальбуминурией, а затем и протеинурией. Прогрессирование процесса приводит к развитию гломерулосклероза, что проявляется хронической почечной недостаточностью (ХПН).

Клиника

Диабетическая нефропатия характеризуется несколькими стадиями: микроальбуминурия, протеинурия, хроническая почечная недостаточность. Стадия микроальбуминурии характеризуется увеличением выделения альбумина с мочой с 30 до 300 мг в сутки. Характерной клинической картины на этой стадии не развивается. В некоторых случаях может отмечаться небольшое повышение артериального давления.

Стадия протеинурии характеризуется увеличением экскреции белка с мочой более 300 мг в сутки. Вначале в моче обнаруживаются только альбумины, т. е. протеинурия является селективной. При прогрессировании заболевания селективность протеинурии снижается, что проявляется экскрецией с мочой крупнодисперсных белков — глобулинов. Если протеинурия составляет более 3,5 г в сутки, то это свидетельствует о развитии нефротического синдрома. Клинически он проявляется отеками, локализующимися на лице. Повышение артериального давления развивается у 65-80 % больных, при этом повышается как систолическое, так и диас-толическое давление. Артериальная гипертония при диабетической нефропатии отличается стабильностью и отсутствием чувствительности к антигипертензивным препаратам. Нефротический синдром приводит к развитию диспротеинемии, а при прогрессировании — и к гипопротеинемии.

С того времени, когда установится стойкая протеинурия, отмечаются снижение скорости клубочковой фильтрации (меньше 80 мл/мин), снижение концентрационной способности почек, что приводит к гипо- и изостенурии, а затем — к повышению уровня креатинина и мочевины в крови. Развивается хроническая почечная недостаточность. Эта стадия имеет прогрессирующее течение, темп которого может быть различным.

Стадия хронической почечной недостаточности характеризуется снижением потребности организма в экзогенном инсулине. Данный факт объясняется уменьшением активности инсулиназы и связывания инсулина с белками плазмы крови в результате гипопротеинемии. Клинически это проявляется повышением склонности к гипогликемическим состояниям. Для их профилактики необходимо уменьшить дозу вводимого инсулина и одновременно увеличить содержание углеводов в пище. Самым мощным фактором прогрессирования хронической почечной недостаточности является артериальная гипертензия. В большинстве случаев на этой стадии возникают различные воспалительные процессы мочевыделительной системы (восходящий пиелонефрит и др.).

Диагностика

Первые две стадии диабетической нефропатии диагностируются в случае обнаружения микроальбуминурии при двух и более исследованиях мочи, при этом альбуминурия составляет 30-300 мг в сутки.

Стадия протеинурии диагностируется, если количество альбумина, выделяющегося с мочой, составляет более 300 мг в сутки. При диабетической нефропатии происходит повышение скорости клубочковой фильтрации, которая определяется при помощи пробы Реберга. При этом скорость клубочковой фильтрации составляет более 140 мл в 1 мин. Стадия хронической почечной недостаточности характеризуется массивной протеинурией более 3,5 г в сутки, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией.

Лечение

Для достижения положительного эффекта необходимо начать лечение на первой стадии диабетической нефропа-тии. Целью терапии на этой стадии является нормализация уровня артериального давления. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, нормализующие показатели артериального давления и снижающие внутриклубочковое давление и проницаемость базальных мембран.

Используемыми препаратами являются эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др. Обычно проводится монотерапия.

В случае нормального уровня артериального давления препараты этой группы тоже назначаются, но в небольшой дозе. Также на первой стадии для восстановления поврежденных базальных мембран клубочков назначается сулодексид — препарат из группы глюкозоаминогликанов.

Терапия на стадии протеинурии должна включать в себя назначение инсулина больным с сахарным диабетом II типа, диету со сниженным количеством соли в случае артериальной гипертензии.

Медикаментозное лечение гипертонии осуществляется также ингибиторами АПФ. Обычно проводится монотерапия. Уровень артериального давления должен быть не более 130/85 мм рт. ст.

В случае неэффективности ингибиторов АПФ проводится дополнительная терапия антагонистами кальция, например верапамилом или дилтиаземом. Помимо этого, можно назначить b-блокаторы (атенолол), диуретики (фуросемид), антагонисты рецепторов ангиотензина (лосартан).

Терапия при развитии хронической почечной недостаточности определяется ее стадией. Различают консервативную и терминальную стадии. Консервативная стадия характеризуется скоростью клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин. Основным правилом на этой стадии является соблюдение диеты.

В случае артериальной гипертензии количество поваренной соли ограничивается 3 г в сутки. Количество углеводов должно быть увеличено с целью покрытия затрат энергии. Из медикаментозных препаратов на этой стадии обязательными являются инсулин, ингибиторы АПФ.

Для коррекции нарушений липидного обмена применяется симвастатин, нарушений кальций-фосфорного обмена — карбонат или ацетат кальция, кислотно-щелочного состояния (ацидоз)- бикарбонат натрия Если имеется необходимость, то применяются препараты для лечения анемии, а также сорбенты.

В случае терминальной стадии хронической почечной недостаточности, которая характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации меньше 15 мл / мин, лечение проводится в специализированных нефрологических стационарах. Методами лечения являются проведение постоянного гемодиализа или перитонеального диализа. По возможности проводится трансплантация почки.

Диабетическая ретинопатия

— поражение капилляров, артериол и венул сетчатки. Она проявляется развитием микроаневризм, кровоизлияний, наличием экссудативных изменений, а также пролиферацией вновь образованных сосудов. Выделяются 3 стадии диабетической ретинопатии: непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная.

Патогенез

При сахарном диабете отмечается сужение сосудов, что сопровождается развитием гипоперфузии.

Происходят дегенеративные изменения сосудов с образованием микроаневризм.

При прогрессировании гипоксии отмечается пролиферация сосудов, в результате которой развивается жировая дистрофия сетчатки и происходит отложение в ней солей кальция и липидов, что приводит к формированию плотных экссудатов. Появление пролиферирующих сосудов сопровождается образованием шунтов, функционирование которых вызывает расширение вен сетчатки, что усугубляет ее гипоперфузию. Развивается так называемый феномен обкрадывания. Это приводит к прогрессированию ишемии сетчатки, в результате которой образуются инфильтраты и рубцы.

При далеко зашедшем процессе может произойти отслоение сетчатки. Разрывы аневризм, геморрагические инфаркты и массивная сосудистая инвазия приводят к кровоизлияниям в стекловидное тело.

Если развивается пролиферация сосудов радужной оболочки, то это приводит к вторичной глаукоме.

Клиника

Клиническая картина зависит от стадии диабетической ретинопатии. Непролиферативная стадия характеризуется появлением в сетчатке микроаневризм, мелкоточечных кровоизлияний и твердых экссудативных очагов. Отмечается отек сетчатки.

Кровоизлияния сетчатки расположены в центре глазного дна либо по ходу крупных вен и представлены небольшими точками, штрихами или темными пятнами округлой формы. Экссудаты обычно локализуются в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет. Препролифе-ративная стадия характеризуется появлением выраженных колебаний калибра сосудов сетчатки, их удвоением, извилистостью и петлистостью. Отмечается наличие большого количества экссудатов, как твердых, так и мягких.

Характерным является появление большого количества кровоизлияний в сетчатку, при этом отдельные ее участки лишаются кровоснабжения вследствие тромбоза мелких сосудов.

Пролиферативная стадия отличается образованием новых сосудов в сетчатке, тонких и хрупких. Это приводит к частому возникновению повторных кровоизлияний. При прогрессировании данной стадии отмечается прорастание новообразованных сосудов в стекловидное тело, что приводит к гемофтальму и образованию витреоретиналь-ных тяжей, отслойке сетчатки и развитию слепоты. Новые сосуды, образующиеся в радужной оболочке, довольно часто являются причиной вторичной глаукомы.

Диагностика

Для подтверждения диагноза диабетической ретинопатии необходимо провести ряд исследований, включающих наружный осмотр глаз, определение остроты зрения и полей зрения, исследования при помощи щелевой лампы роговицы, радужки и угла передней камеры глаза с целью определения уровня внутриглазного давления. В случае помутнения стекловидного тела и хрусталика проводится УЗИ глаза, флюоресцентная ангиография и фотографирование глазного дна.

Лечение

Главным принципом при лечении данного осложнения является достижение компенсации обменных процессов при сахарном диабете.

Для профилактики слепоты проводится лазерная фотокоагуляция сетчатки. Данная методика может быть использована на любой стадии диабетической ретинопатии, но наибольший эффект достигается в начале болезни. Целью данной методики является прекращение функционирования вновь образующихся сосудов сетчатки. Если диабетическая ретинопатия уже достигла пролиферативной стадии, то можно использовать метод трансконънюктивальной криокоагуляции.

При развитии гемофтальма возможно проведение витрэктомии — удаления стекловидного тела и витреоретинальных тяжей.

Диабетическая невропатия

подразумевает поражение центральной и периферической нервной системы при сахарном диабете.

Классификация

Классификация (Thomas Р. К., Ward  J. D., Greene  D. А.)

1. Сенсомоторная невропатия:

1) симметричная;

2) фокальная (мононевропатия) или полифокальная (краниальная, проксимальная моторная, мононевропатия конечностей и туловища).

2. Автономная (вегетативная) невропатия:

1) кардиоваскулярная (ортостатическая гипотензия, синдром сердечной денервации);

2) гастроинтестинальная (атония желудка, дискинезия желчевыводящих путей, диабетическая энтеропатия);

3) урогенитальная (с нарушением мочевыводящей и половой функции);

4) нарушение у пациента способности распознавать гипогликемию;

5) нарушение функции зрачка;

6) нарушение функции потовых желез (дистальный ангид-роз, гипергидроз при еде).

Патогенез

Ключевым звеном патогенеза данного осложнения является хроническая гипергликемия.

Существуют три теории развития диабетической невропатии.

Полиолмиоинозитоловая теория. Согласно ей в результате гипергликемии внутри нерва происходит значительное увеличение концентрации глюкозы. Так как глюкоза в избыточном количестве не подвергается полному метаболизму, это способствует образованию сорбитола, который является осмотически-активным веществом В результате повышения концентрации сорбитола внутри нерва снижается активность натрий-калиевой АТФ-азы. Данный факт вызывает прогрессирующий отек аксонов, а также других структур нейрона

Теория эндоневральной микроангиопатии заключается в том, что в результате микроангиопатии развивается гипоксия аксонов, что в свою очередь приводит к нарушениям метаболизма и возникновению микрокровоизлияний.

Клиника

Проявление диабетической невропатии зависит от ее типа При сенсорной невропатии первоначально отмечается нарушение вибрационной чувствительности. Выявление этого нарушения производится при помощи градуированного камертона, который устанавливается на головку первой кости предплюсны. Диагностика основывается на ощущении больного вибрации камертона

Наиболее частым симптомом дистальной формы данного осложнения сахарного диабета является появление чувства онемения и парестезии в нижних конечностях. Обычны жалобы на чувство зябкости в ногах, которые при пальпации оказываются теплыми.

Для сенсомоторной невропатии характерно появление синдрома «беспокойных ног». Этот синдром заключается в сочетании повышенной чувствительности и появления парестезии в ночное время. Боли в ногах чаще появляются ночью. По мере прогрессирования патологии эти ощущения появляются в руках, а также в области груди и живота.

При длительном течении заболевания происходит гибель мелких болевых нервных волокон, что проявляется спонтанным прекращением болевых ощущений в конечностях.

Сенсомоторная невропатия может сопровождаться гипостезией, проявлением которой является выпадение чувствительности по типу «чулок и перчаток».

В случае нарушения проприоцептивной чувствительности отмечается развитие сенсорной атаксии, которая заключается в затруднении передвижения и нарушении координации движений. Так как происходит нарушение болевой чувствительности, больные часто не замечают небольших повреждений стоп, которые в последующем подвергаются легкому инфицированию. При мононевропатии в большинстве случаев поражается лицевой, отводящий и седалищный нервы.

Кардиоваскулярная форма. При автономной невропатии самым первым поражается блуждающий нерв, что приводит к усилению симпатического влияния на сердце. Данные изменения объясняют развитие тахикардии покоя. Прогрессирование процесса приводит к поражению симпатической нервной системы, что проявляется некоторым уменьшением тахикардии.

Все эти изменения иннервации сердечной мышцы приводят к нарушению ее приспособления к физическим нагрузкам. Гастроинтестинальная форма диабетической невропатии развивается в результате недостаточности холинергической регуляции функции ЖКТ. Клинически данная форма проявляется атонией пищевода, развитием рефлюкс-эзофагита, отмечается парез желудка, при котором может происходить как замедление, так и ускорение его опорожнения. В результате нарушения моторики кишечника наблюдается чередование диареи и запоров. Помимо этого, отмечается нарушение экзокринной функции поджелудочной железы. Довольно часто развиваются слюнотечение и дискинезия желчевыводящих путей, при которой повышается склонность к образованию камней.

Урогенитальная форма является следствием распространения патологического процесса на крестцовое сплетение. При этом нарушается регуляция функции урогенитального тракта Клинически данная форма диабетической невропатии может проявляться атонией мочеточников мочевого пузыря, рефлюксом или застоем мочи, повышением склонности к инфицированию мочевой системы. У 50 % мужчин отмечается появление эректильной дисфункции, ретроградной эякуляции, также отмечается нарушение болевой иннервации яичек. У женщин может нарушаться увлажнение влагалища

В норме при гипогликемии происходит экстренный выброс глюкагона в кровоток. Первоначальный его выброс происходит в результате парасимпатической стимуляции панкреатических островков. В последующем выброс глюкагона осуществляется за счет механизмов гуморальной регуляции. При развитии диабетической невропатии не происходит выброса глюкагона за счет первого механизма. Также отмечается выпадение симптомов, которые являются предвестниками гипогликемии.

Все эти нарушения приводят к тому, что больной теряет способность распознавать приближающуюся гипогликемию.

Диабетическая невропатия сопровождается нарушением функции зрачка, что проявляется синдромом Аргайля- Робертсона или нарушением адаптации зрения в темноте.

Дисфункция потовых желез развивается в результате повреждения иннервации кожи трофического характера. Кожа становится сухой (ангидроз).

Лечение

Лечение этого осложнения проводится в 3 этапа.

Первый этап заключается в достижении компенсации обменных процессов при сахарном диабете.

С этой целью проводится интенсивная инсулинотерапия.

Второй этап лечения заключается в стимуляции регенерации поврежденных нервных волокон. С этой целью используются препараты липоевой кислоты и витамины группы В. Под воздействием липоевой кислоты восстанавливается энергетический баланс в нервных образованиях, а также предотвращается их дальнейшее повреждение. Первоначально препарат вводится внутривенно капельно в дозе 300-600 мг в сутки Длительность такой терапии составляет 2-4 недели. По прошествии этого времени переходят на таблетированную форму препарата в дозе 600 мг в сутки в течение 3-6 месяцев.

Третий этап заключается в проведении симптоматической терапии, которая зависит от формы диабетической невропатии.

Синдром диабетической стопы

— патологическое состояние стопы при сахарном диабете, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, кожи, мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами. Различают 3 формы синдрома диабетической стопы: нейропатическая, ишемическая и смешанная (нейроишемическая). 60-70 % случаев развития синдрома диабетической стопы составляет нейропатическая форма

Невропатическая форма

часто сопровождает сахарный диабет в случае вовлечения в процесс нервных стволов.

Патогенез

Первоначально при развитии диабетической невропатии происходит поражение дистальных отделов наиболее длинных нервов. В результате поражения вегетативных волокон, входящих в состав этих нервов, развивается дефицит трофической импульсации к мышцам, сухожилиям, связкам, костям и коже, что приводит к их гипотрофии. Следствием гипотрофии является деформация пораженной стопы. При этом происходит перераспределение нагрузки на стопу, что сопровождается чрезмерным увеличением ее на отдельных участках. Такими участками могут быть головки плюсневых костей, что будет проявляться утолщением кожи и формированием гиперкератозов в этих областях.

В результате того, что данные участки стопы испытывают постоянное давление, мягкие ткани этих областей подвергаются воспалительному аутолизу. Все эти механизмы в конечном итоге приводят к образованию язвенного дефекта.

Так как отмечается нарушение функции потовых желез, то кожа становится сухой, на ней легко появляются трещины. В результате нарушения болевой чувствительности больной может не замечать этого. В дальнейшем происходит инфицирование участков поражения, что и приводит к появлению язв. Их образованию способствует возникающий при декомпенсации сахарного диабета иммунодефицит. Патогенными микроорганизмами, которые в большинстве случаев инфицируют мелкие раны, являются стафилококки, стрептококки и бактерии кишечной группы.

Развитие невропатической формы диабетической стопы сопровождается нарушением тонуса сосудов нижних конечностей и открытием артериовенозных шунтов. Это происходит в результате нарушения равновесия между иннервацией сосудов адренергического и холинергического характера. Результатом расширения сосудов стопы является ее отечность и повышенная температура. Вследствие открытия шунтов развиваются гипоперфузия ткани и феномен обкрадывания. Под влиянием отека стопы могут происходить усиление сдавления артериальных сосудов и ишемия дистальных отделов стопы (симптом «синего пальца»).

Клиника

Клиника характеризуется 3 видами поражения. К ним относятся невропатическая язва, остеоартропатия и невропатические отеки. Язвы чаще всего расположены в области подошвы, а также между пальцами стопы. Невропатическая остеоартропатия развивается в результате остеопороза, остеолиза и гиперостоза, т. е. под влиянием дистрофических процессов в костно-суставном аппарате стопы.

При невропатии могут возникать спонтанные переломы костей. В ряде случаев данные переломы являются безболезненными. При пальпации стопы отмечаются ее отечность и гиперемия. Деструкция в костно-связочном аппарате может протекать достаточно длительное время. Это обычно сопровождается формированием выраженной костной деформации, которая носит название сустава Шарко. Невропатические отеки развиваются как следствие нарушенной регуляции тонуса в мелких сосудах стопы и открытия шунтов.

Лечение

Лечение включает в себя несколько мероприятий: достижение компенсации сахарного диабета, антибактериальную терапию, обработку раны, покой и разгрузку стопы, удаление участка гиперкератоза и ношение специально подобранной обуви. Компенсация обменных процессов при сахарном диабете достигается большими дозами инсулина, но такое лечение при сахарном диабете II типа является временным

Терапия при помощи антибактериальных препаратов проводится по общему принципу. В большинстве случаев инфицируется стопа грамположительными и грамотрицательными кокками, кишечной палочкой, клостридиями и анаэробными микроорганизмами. Как правило, назначается антибиотик широкого спектра действия либо используется комбинация нескольких препаратов. Это связано с тем, что обычно патогенная флора является смешанной.

Такая терапия может продолжаться до нескольких месяцев, что определяется глубиной и распространенностью патологического процесса

Если антибактериальная терапия проводится длительное время, то необходимо повторное микробиологическое исследование, целью которого является выявление штаммов, резистентных к данному препарату. При невропатической или смешанной диабетической стопе необходимо провести ее разгрузку вплоть до выздоровления. При соблюдении этой методики язвы могут зажить в течение нескольких недель.

Если у больных имеются переломы или сустав Шарко, то разгрузку конечности нужно проводить до полного сращения костей. Помимо этих методов, обязательна местная обработка раны, включающая в себя обработку краев язвы, удаление некротизированных тканей в пределах здоровых, а также обеспечение асептики раневой поверхности. Достаточно широко применяется 0,25-1%-ный раствор диоксидина. Также можно использовать раствор хлоргексидина. Если на раневой поверхности имеется фибриновый налет, то используют протеолитики. Ишемическая форма синдрома диабетической стопы развивается при нарушении магистрального кровотока в конечности, что происходит при развитии атеросклеротического поражения артерий.

Клиника

Кожные покровы на пораженной стопе принимают бледный или цианотичный оттенок. В более редких случаях в результате расширения поверхностных капилляров кожа приобретает розовато-красный оттенок. Расширение этих сосудов происходит при ишемии. При ишемической форме диабетической стопы кожа становится холодной на ощупь. Язвы образуются на кончиках пальцев стопы и на краевой поверхности пятки.

При пальпации артерий стопы, а также подколенных и бедренных артерий, пульс оказывается ослабленным или может отсутствовать вовсе, что отмечается при стенозе сосуда, который превышает 90 % его просвета.

При аускультации крупных артерий в некоторых случаях определяется систолический шум. Нередко данная форма осложнения сахарного диабета характеризуется появлением болевой симптоматики.

Диагностика

Инструментальные методы исследования применяются с целью определения состояния артериального кровотока в сосудах нижних конечностей. При помощи допплерографии производится измерение лодыжечно-плечевого индекса (отношение систолического давления артерии стопы и плечевой артерии, которое в норме больше или равно единице). В случае атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей наблюдается уменьшение этого показателя до 0,8. Если показатель оказывается равным 0,5 и менее, то это говорит о большой вероятности развития некроза. Помимо допплерографии, при необходимости проводятся ангиография сосудов нижних конечностей, компьютерная томография, магниторезонансная томография, а также ультразвуковое сканирование сосудов.

Лечение

Обычным методом лечения, которому отдается предпочтение при ишемической форме диабетической стопы, является проведение реваскуляризационных операций. К таким операциям относятся формирование обходных анастомозов и тромбэндартерэктомия.

Также можно использовать малоинвазивные оперативные вмешательства: лазерную ангиопластику, чрезкожную транс-люминальную ангиопластику в комбинации с местным фиб-ринолизом и аспирационной тромбэктомией. В том случае, если некротические и язвенные поражения отсутствуют, рекомендуется ходьба по 1-2 ч в день, что способствует развитию коллатерального кровотока в конечности (эрготерапия).


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника практикующего врача:
А Б В Г Д Ж И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!