Проверьте зрение за 5 минут, не отходя от компьютера →
Поделиться  →
Алфавитный указатель справочника терапевта:
А Б В Г Д Ж З И К Л М Н О П Р С Т Ф Х Ц Ч Ш Э Я

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ

Этиология. Поражение различных отделов сердца (пороки, миокардиоцирроз, дистрофия миокарда, аневризма сердца, заболевания перикарда) и нарушение сосудистого тонуса.

Патогенез определяется характером основного заболевания.

Распознавание. Различают три степени недостаточности кровообращения (I). При II к обычным физикальным признакам порока и его гемодинамицеским особенностям присоединяется ряд главным образом субъективных ощущений: общее недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, плохой сон, сердцебиение, различные неприятные ощущения в области сердца, при физическом напряжении усиливается одышка, появляясь иногда и при разговоре (приходится обрывать фразу, чтобы передохнуть). При III к описанным ощущениям, интенсивность которых увеличивается, присоединяются и объективные симптомы: к вечеру появляются отеки на ногах, печень увеличивается и слегка болезненна (тяжесть в правом подреберье), количество мочи уменьшено, она концентрирована, содержит следы белка и дает при стоянии осадок (ураты), основной диурез перемещается на ночные часы (никтурия). IIII характеризуется дальнейшим расстройством циркуляции: распространенные отеки, скопление жидкости в полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит), застой в легких (влажные, хрипы, кашель, иногда с примесью кровянистой мокроты); резкое падение диуреза вызывает иногда субуремическое состояние (uraemia cardiaca); печень сильно болезненна, может спускаться ниже пупка, кожа приобретает субиктеричную окраску; живот вздут из-за метеоризма, который очень тягостен для больных (усиление одышки из-за высокого стояния диафрагмы); запоры сменяются поносами, которые в общем облегчают больных. Физикальное исследование сердца обнаруживает расширение его полостей, вызывающее иногда относительную недостаточность клапанов (двустворки при аортальных пороках и трехстворки — при митральных), шумы и акценты ослабевают; нередки впервые появляющиеся расстройства ритма (экстрасистолия при аортальных пороках, мерцательная аритмия при митральных с преобладанием стеноза отверстия); частые инфаркты в легких (кровохаркание с некоторым повышением температуры, приглушением перкуторного звука над легкими и преходящим шумом трения плевры) обычно являются спутником IIII при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия. Больные, как правило, прикованы к кровати, но не могут быть названы лежачими, так как часто вынуждены из-за затруднения дыхания подолгу сидеть со спущенными ногами (orthopnoe). Атональный период длителен, больные почти до самого конца сохраняют сознание, многие отдают себе отчет в близости роковой развязки.

Лечение проводится в соответствии со степенями сердечно-сосудистой недостаточности.

При недостаточности кровообращения первой степени, когда преобладают субъективные ощущения, иногда для восстановления здоровья и работоспособности достаточно одного изменения в режиме труда и быта или даже только отдыха. Именно в этом периоде лечение на курорте приносит наибольшую пользу. Лиц, недостаточно привыкших к физическому труду, ведущих сидячий образ жизни и наклонных к ожирению, направляют в Кисловодск, где они теряют в весе, укрепляют и скелетную мускулатуру (что очень важно), и миокард систематическими восхождениями, принимают курс углекислых ванн (10—14), которые несколько тренируют сердечно-сосудистый аппарат и хорошо действуют на нервную систему. Мацеста и Цхалтубо показаны при хронических ревматических явлениях в суставах. При невозможности провести курортное лечение или в ожидании его иногда приходится прибегать к легким сердечным средствам. Назначаются препараты адониса в сочетании с бромидами и кодеином. Последние особенно показаны при нервном возбуждении больного. Иногда после 1—2 флаконов микстуры больные отмечают полное исчезновение беспокоивших их явлений. Объективное наблюдение устанавливает некоторое повышение диуреза, понижение возбудимости сердца (исчезновение тахикардии и ощущения сердцебиений, замирания и т. п.). Истощенным приносят пользу общеукрепляющие средства (железо, фосфор, мышьяк, спермоль). Массаж, особенно у ожирелых, избавляя от тканевых отеков, улучшая кровообращение в мышцах и повышая обмен, оказывает, как правило, благотворное действие. Следует, однако, предупредить против чересчур энергичного массажа живота и области сердца: приходилось наблюдать коллаптоидные состояния после поколачивания в этих местах; сильное разминание мышц живота тоже может вызвать головокружение и повысить нервное возбуждение. Кресло Бергонье (сначала без особой нагрузки тяжестью) может служить переходом к лечебной физкультуре и применению систематических восхождений. Лечебная физкультура в этом периоде заболевания обязательна: при дальнейшем усовершенствовании методики физкультура станет методом выбора в этом периоде расстройства кровообращения.

Примечание. Водные настои (Infusum) в летнее время назначать не следует, так как они легко портятся, если их не сохранять в холодном месте.

При недостаточности кровообращения второй степени больного, как правило, укладывают в постель, причем в некоторых случаях постельного содержания бывает достаточно для восстановления циркуляции. В таких случаях не следует держать больного в кровати дольше 7—10 дней, так как при этом фаза покоя (разгрузка кровообращения) может перейти в свою противоположность: детренированность, ослабление аппаратов, определяющих гемодинамику. Сказанное в особенности относится к лицам, склонным к ожирению. Чаще, однако, уже с самого начала применяют препараты наперстянки или ее суррогатов (главным образом адонис). К ним приходится прибегать в том случае, если от одного покоя отеки не исчезают, олигурия держится и субъективные ощущения (одышка, плохой сон и др.) продолжают беспокоить больного. При недостаточном диурезе через 2—3 дня прибавляют к наперстянке или адонису мочегонные средства: диуретин, калийные соли. Можно использовать диуретические свойства некоторых пищевых продуктов, содержащих большое количество калийных солей: сюда относятся овощи (особенно картофель) и фрукты (яблоки). Можно в течение 2—4 дней держать больного или на картофеле, или на яблоках (1 кг), не давая питья (при яблоках) и какой-либо другой пищи. Хорошие результаты получаются и от питания творогом (в том же количестве) со сметаной и сахаром или творогом с яблоками. При запорах показаны легкие слабительные: лакричный порошок, вазелиновое масло. Для точного учета применяемых средств необходимо измерять количество введенной жидкости и выделяемой мочи, а еще лучше систематически взвешивать больного.

Методика лечения наперстянкой сводится к следующему. Наперстянку лучше давать в порошке в средних дозах (0,1) 3 раза в день. Длительность применения наперстянки определяется главным образом восстановлением циркуляции (достаточности кровообращения): диурез становится нормальным, моча приобретает бледный цвет, отеки исчезают, вес больного соответственно уменьшается, тахикардия сменяется нормокардией, одышка перестает беспокоить больного, сон восстанавливается и т. д. Дальнейшая тактика при лечении наперстянкой направлена к тому, чтобы удержать полученный от ее применения эффект. Это достигается переходом па малые дозы, которые подбираются с таким расчетом, чтобы восполнять суточное количество выделяемой наперстянки и сохранять в организме, так сказать, терапевтическое депо наперстянки. В среднем в течение суток выделяется количество наперстянки, равное 0,13—0,16 г порошка. Таким образом, поддержание достаточности кровообращения достигается длительным применением (месяцами) наперстянки в указанной дозе (2—3 раза в день по 0,05). При таком способе токсические свойства наперстянки обычно не проявляются. Они могут возникнуть или при передозировке (вследствие недостаточно внимательного наблюдения за сердечно-сосудистым аппаратом), или при индивидуальной чувствительности больного. У одних больных наступившая брадикардия, особенно же единичные выпадения пульса (и тонов), указывает на подавление функции выработки импульса в синусе и проводимости (блокада первой степени). У других больных возникают перебои (экстрасистолы), складывающиеся в парные группы (дигиталисовая бигеминия), что указывает на патологическое повышение функции возбудимости. При этих изменениях ритма надо немедленно прекратить дачу наперстянки; в противном случае моясет наступить или полная атриовентрикулярная блокада, или мерцательная аритмия. Особенно грозное значение имеет множественная экстрасистолия после инфаркта миокарда, так как экстрасистолия может перейти в мерцание желудочков (внезапная смерть). В данном случае даже при нарушении циркуляции показан хинидин (или хинин). Иногда при передозировке наперстянки появляется рвота (от раздражения рвотного центра) или олигурия (от извращенного действия наперстянки на функцию почек). Поддержание компенсации (достаточности кровообращения) часто легко достигается применением средних доз адониса (2—3 столовые ложки нижеприводимой прописи). При полном восстановлении циркуляции и исчезновении болезненных ощущений целесообразно перейти к указанным выше (при первой стадии) физиотерапевтическим и физкультурным мероприятиям.

При недостаточности кровообращения третьей степени требуется применение всего доступного арсенала лечебных мероприятий. При грозной форме одышки и синюхи, указывающей на переполнение большого круга кровообращения и переобременение правого сердца, приходится иногда сразу же начинать с кровопускания (300—400 см3). Иногда организм «приходит себе на помощь»: кровотечение из лопнувшей геморроидальной шишки или обильная метроррагия может значительно способствовать восстановлению компенсации. Целесообразно вслед за этим применить морской лук — сердечное средство, по-видимому, действующее преимущественно на правый желудочек, или назначить указанные выше средние дозы наперстянки. Эгльстон в таких случаях предложил давать в течение первого дня очень большую (по его терминологии «полную») дозу наперстянки: 1,0—1,5 и больше. В некоторых случаях такая «полная доза», поддержанная в дальнейшем малыми дозами (2 раза в день по 0,05), создает быстрый перелом к лучшему. Однако во избежание передозировки в течение первого дня не следует давать больше 0,8—1,0 листьев наперстянки. Препараты камфоры и кофеина применяются широко. При остром упадке сердечной деятельности с преимущественной слабостью левого желудочка прибегают к внутривенному вливанию строфантина или настойки строфанта, если перед тем в течение последних 10 дней не. применялась наперстянка. После минования острой недостаточности кровообращения можно еще некоторое время через 1—2 дня в течение 10—15 дней применять внутривенные вливания строфанта или же перейти на средние дозы наперстянки. Одновременно назначается диуретин и другие мочегонные. Наилучшие результаты получаются от лечения наперстянкой в том случае, когда, наряду с распространенными отеками, имеется частая (тахикардическая) форма мерцательной аритмии: значительное замедление пульса (блокирование пучка Гиса) дает покой желудочкам, что весьма благотворно сказывается на их контрактильной (сократительной) способности (уменьшение бесплодных систол); разница между числами сердечных сокращений и пульсоввге волн (дефицит пульса) уменьшается или совершенно исчезает. Иногда приходится видеть, как больные, казалось бы, совсем близкие к роковому исходу, быстро выходят из тяжелого состояния и даже могут возвратиться к легкому труду. Предел назначения наперстянки очень индивидуален и определяется замедлением пульса, бигеминией, желудочно-кишечными явлениями и олигурией, т. е. признаками интоксикации вследствие передозировки.

Нередко назначенные вместе с наперстянкой обычные мочегонные действуют недостаточно, и тогда, прежде чем прибегнуть к более сильно действующим диуретическим средствам, следует попытаться удалить часть жидкости через кишечник слабительными (горькие соли, препараты александрийского листа и др.). Нужно всегда помнить, что и при помощи наперстянки, и при помощи мочегонных освобождение организма от жидкости происходит путем поступления воды в кровь и перекачивания ее сердцем в почки. Таким образом, на долю и без того ослабленного сердца выпадает большая работа, равносильная той, которая ему предъявляется при неумеренном употреблении жидкости (8—10 стаканов в день). Поэтому целесообразнее вместе с кровопусканием (а иногда вместо кровопускания) произвести механическое удаление жидкостей из полостей (асцит) или из подкожной клетчатки на ногах при помощи троакара. Асептика (особенно при насечках на ногах) должна проводиться самым тщательным образом, так как ослабленная в питании кожа легко подвергается заражению рожей (заболеванию, крайне опасному для сердечного больного при столь далеко зашедшем истощении функции сердечно-сосудистого аппарата). В тех случаях, когда комбинированная терапия наперстянкой и диуретином не дает заметного и стойкого улучшения, прогноз сильно омрачается; указанные ниже весьма действительные средства приносят обычно лишь кратковременное облегчение. Это зависит от того, что ткани и целые органы находятся в состоянии глубоких нарушений обмена и патологоанатомической деструкции. Лучше всего действуют ртутные мочегонные: меркузал и новазурол; первый из них в общем менее ядовит и почти никогда не раздражает почек. Иногда меркузал вызывает повышение температуры на 1—1,5°. Применяются препараты или внутримышечно (в ягодицу), или внутривенно (по 2 см3 через 2—3-5 дней в зависимости от эффекта). Нередко мочегонный эффект бывает настолько велик, что больные в течение суток почти непрерывно мочатся, выводя до 8—10 л мочи. Перед назначением меркузала в течение 1—2 дней дается хлористый аммоний. Важно знать, что сердечные средства группы наперстянки, бывшие мало действительными при распространенных отеках (даже при подкожном введении лекарства), после механического удаления жидкости или значительного уменьшения отеков вследствие применения мочегонных оказываются вполне пригодными для восстановления компенсации и закрепления терапевтического эффекта. Эта недействительность кардиальной терапии в стадии больших отеков обусловлена отечностью тканей (кишечника, подкожной клетчатки) и затруднением кровообращения в воротной вене, что препятствует всасыванию наперстянки. Поэтому в таком состоянии целесообразнее вводить лекарство или внутривенно (строфантин), или ректально; в последнем случае лекарство из прямой кишки по нижней и средней геморроидальным венам попадает в общий кровоток через полую вену, минуя воротную.

В ряде случаев даже находящийся в чрезвычайно тяжелом, казалось бы, безнадежном положении больной может поправиться и даже передвигаться и заниматься кое-какими домашними работами. Компенсация поддерживается малыми дозами препаратов наперстянки (см. выше), диуретином с камфорой, кофеином и общеукрепляющими средствами (железо, мышьяк при малокровии и упадке питания, высококалорийная пища). Известной осторожности требует применение стрихнина, так как, с одной стороны, на пожилых лиц (главным образом на мужчин) с наклонностью к полноте он оказывает порой прекрасное действие (может вызвать появление обильного диуреза), а с другой (у невропатических женщин) он нередко ведет к ухудшению субъективных ощущений (вызывает бессонницу, боли в сердце, судороги в ногах), увеличивает тахикардию (при мерцательной аритмии за счет облегчения проводимости по пучку Гиса), а иногда и экстрасистолию. Глубоким артериосклеротикам с гипертонией стрихнина лучше не назначать. После исчезновения отеков можно применить легкий массаж (главным образом конечностей), осторожная пассивная гимнастика также допустима.

В предагональном периоде, помимо тщательного ухода (покойное кресло, помощь при питании и выполнении естественных надобностей), на первый план выступает морфин и его дериваты, действующие притупляющим образом как на общую чувствительность, так и на перевозбуждение дыхательного центра. Иногда, вследствие угнетения дыхательного центра, наступившего от применения морфина и его суррогатов, может появиться дыхание типа Чейн-Стокса; тогда дача морфина прекращается и назначается настойка лобелии или лобелии, камфора, стрихнин, а также вдыхание смеси кислорода и углекислоты. Эти препараты (главным образом углекислота) возбуждают дыхательный центр. Нужно иметь в виду, что приступ одышки до известной степени является проявлением борьбы организма с ацидозом (или аноксией) продолговатого мозга, и иногда после длительного подавления одышки морфином больной пробуждается в синюхе и с тягчайшим припадком сердечной астмы. Поэтому пользоваться морфинными препаратами нужно с осторожностью. При наличии дыхания, приближающегося к типу Чейн-Стокса или Биэта, морфин противопоказан. Начинать бороться с бессонницей нужно применением сердечно-сосудистых средств (наперстянка, адонис, диуретин), к которым можно прибавить бромиды, кодеин или сочетать их с бромуралом. При гипертонии вместе с cardiaca назначается папаверин (по 0,03 два раза в день), люминал в небольших дозах (0,015 2—3 раза в день). Применение сухих банок на спину, горчичников, горячих ванн для рук и ног (с горчицей) облегчает приступы астмы и ангинозные воли. При последних можно применять нитроглицерин, а также внутривенное вливание эйфиллина и глюкозы. Вдыхание чистого кислорода облегчает одыщку и улучшает субъективное ощущение больного.

При подборе диеты (у больных с любой степенью недостаточности кровообращения) следует считаться с многолетней привычкой больного к определенному столу и с состоянием кишечника. Даже у ожирелых лиц ограничение калоража пищи нужно проводить очень осторожно. У мало тренированных в отношении движения больных не следует ограничивать калоража в первые 2 недели после начала систематических физкультурных упражнений. Строгую молочную диету по Каррелю больные редко хорошо переносят дольше 1—2 дней. В благоприятных случаях моясет наступить обильный диурез, который нередко превышает количество мочи, выделявшееся даже под влиянием сердечных средств. При олигурии, головной боли и других явлениях, указывающих на задержку в крови азотистых шлаков, мясо безусловно выключается. О творожной и яблочной диете говорилось выше. Нужно также иметь в виду нарушения желудочного и поджелудочного пищеварения, которые в связи с застоем в системе воротной вены протекают у каждого больного по-разному, что сказывается и на аппетите, и на появлении диспептических явлений. В отношении количества вводимой в один прием пищи следует придерживаться правила: не вызывать чувства обременения (переполнения) желудка. В общем же при недостаточности второй и третьей степени подбор соответствующей диеты нередко является весьма трудной задачей, требующей и от больного, и от врача немалой кулинарной изобретательности: компактные, питательные и вкусные блюда, обязательно включающие сладкое и фрукты, а также витамины во всех видах, — вот основной стол сердечного больного в эти периоды. Что касается вводимой жидкости, то при сохранении компенсации, т. е. отсутствии недостаточности кровообращения, количество жидкости не ограничивается и равняется 1 000—1200 см3, выпиваемых в четыре-пять приемов в течение дня. Употребление чая, кофе, минеральных вод рекомендуется соответственно привычке больного. Лишь при наличии сердцебиения и других проявлений чувствительного или двигательного невроза сердца или сосудов приходится ограничить чай и кофе. Ожирелым не следует пить пива. При отсутствии указанных явлений выключение кофе и чая нецелесообразно, так как наличие в них веществ теоброминового и кофеинового ряда поддерживает чувство бодрости и повышает кровяное давление. Гипотоники нередко испытывают улучшение общего состояния после стакана кофе или крепкого чая, что может часто вполне заменить приемы кофеина или препаратов Cola. Иначе обстоит дело при первых появлениях расстройства циркуляции: при скрытых (тканевых) отеках (данные пробы Кауфмана, Мак Клюр-Олдрича, нарастание веса, уменьшение диуреза), особенно же при отеках, видимых на глаз, ограничение жидкости 3—4 стаканами обязательно. Нужно иметь в виду, что многие больные (особенно артериосклеротики) нередко испытывают при этом мучительное чувство жажды, вынуждающее увеличивать количество разрешаемой жидкости, которую следует вводить небольшими порциями. При недостаточности второй и третьей степени приходится особенно строго придерживаться этого правила. Ощущение сухости во рту устраняют полосканием водой с примесью нескольких капель мятной настойки.


Ссылка на данную страницу для форума:
Ссылка на данную страницу для блога:

Алфавитный указатель справочника терапевта:
А Б В Г Д Ж З И К Л М Н О П Р С Т Ф Х Ц Ч Ш Э Я
Посвящается моему деду, доктору Фролову В.М. (1939-2014) Не пользуйтесь материалами сайта без консультации специалиста!