Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

— смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости: петель кишечника, селезенки и др., но чаще всего абдоминального отрезка пищевода и кардиальной части желудка. Пищеводно-желудочные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по своей частоте занимают второе — третье место среди заболеваний органов пищеварения после язвенной болезни и холецистита.

Этиология и патогенез. В образовании грыж придают значение следующим факторам:

1. резкому повышению внутрибрюшного давления при чрезмерной физической нагрузке;
2. врожденному недоразвитию соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы или их возрастным дистрофическим изменениям у пожилых лиц;
3. тракции кардиального отдела желудка в грудную полость продольными спастическими сокращениями пищевода при эзофагоспазме или вследствие его рубцово-воспалительного укорочения.

Различают пищеводно-желудочные грыжи аксиального (скользящего) типа и параэзофагеальные. Особняком стоят грыжи при врожденном коротком пищеводе и грудном расположении желудка, которые представляют собою аномалию развития.

Согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина, обозначение грыжи дают в соответствии с тем отделом желудка, который ее образует. Так, выделяют кардиальные, кардиофундальные, фундальные, субтотально- и тотальные желудочные грыжи. При аксиальных грыжах смещение кардии из обычного положения приводит к ее недостаточности и облегчает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса, последнее является причиной частого возникновения у таких больных рефлюкс-эзофагита (см. Эзофагит).

Клиника. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто встречается у лиц пожилого возраста и в ряде случаев сочетается с желчнокаменной болезнью и дивертикулезом толстой кишки (триада Сента); в основном определяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита: отмечаются отрыжка, срыгивание желудочным содержимым, изжога.

Последние два симптома обычно усиливаются при наклоне туловища или в положении лежа, т. е. когда возникает заброс желудочного содержимого в пищевод. Нередко имеют место дисфагия и загрудинные боли, последние в ряде случаев напоминают коронарные. При параэзофагеальных грыжах могут наблюдаться боли, изжога и срыгивание отсутствуют.

Осложнения. Пищеводно-желудочные кровотечения, возникновение пептической стриктуры и рубцово-воспалительного укорочения пищевода, при параэзофагеальных грыжах — ущемление.

Диагноз. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет выявить грыжу и наблюдать желудочно-пищеводный рефлюкс, однако для этого исследование следует обязательно проводить не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении больного, а также с применением специальных приемов, повышающих внутрибрюшное давление (натуживание, покашливание, напряжение брюшного пресса и др.). Эзофагоскопия позволяет оценить степень эзофагита и также диагностировать аксиальную грыжу. Точную диагностику аксиальных грыж обеспечивает метод графической записи внутрипищеводного и желудочного давления — эзофаготонокимография.

Лечение. В основном проводят консервативное лечение, направленное на предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса и лечение рефлюкс-эзофагита.

Назначают щадящую диету, запрещают физическую работу, связанную с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса.

Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной туловища (на 3-4 подушках).

Из медикаментозных средств назначают вяжущие и антацидные препараты. При резко выраженном сопутствующем эзофагоспазме добавляют спазмолитические и холинолитические средства.

При отсутствии эффекта или при присоединении осложнений проводят хирургическое лечение, которое чаще всего заключается в низведении грыжевого мешка в брюшную полость, фиксации кардии в пищеводном отверстии и выполнении фундопликации.