МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ

Значение и задачи клинической периметрии

Пространство, которое человек воспринимает зрительно при неподвижном одном или двух глазах, называется полем зрения. В первом случае это будет монокулярное поле зрения, во втором — бинокулярное. Здесь будет описана только методика исследования поля зрения.

Как при всяком функциональном исследовании, офтальмолог должен хорошо владеть техникой периметрии, представлять задачи исследования и вероятные ожидаемые результаты и в соответствии с этим выбирать тот или иной вариант методики.

Развитие клинической периметрии

Начало клинической периметрии восходит к работам чешского ученого Я. Пуркинье (J. Purkinje, 1825). Систематически стал разрабатывать клиническую периметрию А. Грефе (А. V. Graefe, 1856), но широкое распространение она получила после того, как Ауберт и Ферстер (Aubert и Foerster, 1857) предложили использовать для исследования поля зрения периметр в виде дуги. С этого времени было предложено огромное количество разных аппаратов для исследования поля зрения и методов его исследования, от простых до очень сложных. Однако нужно помнить, что аппаратура сама по себе еще не обусловливает точности исследования. Результаты периметрии определяются не конструкцией периметра, а знаниями и искусством исследующего. Опытный исследователь, применив самые простые приемы исследования и приспособления, может получить более полные и точные данные о состоянии поля зрения больного, чем менее опытный исследователь на сложно устроенном приборе. Поэтому не рекомендуется поручать исследование поля зрения вспомогательному персоналу, например медицинским сестрам, так как обычно они не располагают ни соответствующими знаниями, ни навыками и ясно не представляют, что можно ожидать при исследовании поля зрения того или иного больного.

Значение анамнеза и наблюдения за поведением больного при исследовании поля зрения

Исследованию поля зрения должно предшествовать предварительное знакомство с историей болезни пациента, а также собирание некоторых специальных анамнестических сведений. Например, если больному задать вопрос о том, не замечает ли он каких-либо пятен в поле зрения, то он иногда может точно описать развитие у него положительной скотомы и даже указать на ее локализацию и границы. Если больной говорит, что он часто опрокидывает стоящие на столе вещи, то это может говорить о наличии у него гемианопических дефектов и об их локализации. Наблюдение или рассказ больного о том, как он читает, может дать сведения о наличии у него дефектов в поле зрения. Если больной говорит, что он лучше видит одну букву, в то время как смотрит на другую, то у него, вероятно, имеется центральная скотома. Если после полной коррекции аномалий рефракции у него выпадают части букв, например вместо Е он читает Г или вместо О—С, вместо Щ — Ш, то это указывает на наличие у него микроскопических скотом в поле зрения.

Наблюдение за тем, как больной обходит препятствия, когда он входит в комнату, может иногда указывать на наличие у него гомонимной гемианопсии или большого сужения поля зрения.

Основные условия исследования

Некоторые дефекты в поле зрения определяются сравнительно легко и быстро (выраженные периферические сужения, большие абсолютные скотомы). Другие же для выявления требуют особых условий поиска этих дефектов и терпения от врача и больного (мелкие относительные скотомы и др.).

Из основных условий, от которых зависят получаемые результаты, наиболее важны: фон, на котором производится исследование поля зрения (его яркость, цвет, величина и форма), испытательные объекты (их яркость, площадь, форма, контраст по отношению к фону, цвет, длительность предъявления и др.); положение исследуемого (система фиксации головы и взора). Большое значение имеет адаптация к условиям освещения, состояние которой особенно важно при исследовании так называемого скотопического (ночного) поля зрения. Важно также правильно нанести на схемы результаты исследования.

Уровень яркости и освещенности периметрического фона. Адаптация

Яркость фона периметров и кампиметров может быть чрезвычайно различной в зависимости от задач исследования и его условий, начиная от очень большой интенсивности и кончая нулевой (исследование в темноте); она устанавливается в зависимости от того, какое поле зрения нужно исследовать: фотопическое (дневное), мезопическое (сумеречное) или скотопическое (ночное).

Работами ряда авторов установлено, что при яркости фона (поля адаптации) в 3*10^-3 нт и менее функционирует 98% всех палочек и 2% всех колбочек сетчатки. Это — ночное зрение. При увеличении яркости поля адаптации до 10 нт количество функционирующих палочек уменьшается, а количество колбочек увеличивается. Это — сумеречное, или мезопическое, зрение. При яркости поля адаптации свыше 10 нт работает преимущественно аппарат колбочкового зрения (дневное или фотопическое зрение).

Практически ограничиваются несколькими уровнями яркости. При исследовании дневного поля зрения XIII Международный конгресс офтальмологов (Амстердам, 1929) рекомендовал на дуге периметра создавать освещенность 75 лк при коэффициенте отражения ее 4%. Чаще всего эта же освещенность создается и на экране кампиметров. Но для повышения чувствительности исследования создаются освещенности 30–20 лк и даже 1— 2 лк, т. е. исследование производится в условиях мезопического и скотопического зрения.

Необходимо обеспечить и соответствующую адаптацию при исследовании фотопического, мезопического и скотопического поля зрения. Если для адаптации к условиям дневного зрения нужно 3–5 минут, то для адаптации к условиям сумеречного зрения этого недостаточно и нужно употребить около 10 минут; для адаптации к условиям ночного зрения требуется около 20 минут для того, чтобы получать устойчивые результаты при периметрии.

О цвете фона периметров и кампиметров

Чаще всего фоны (дуга периметра или экран) делаются черными с коэффициентом отражения около 4%. Сейчас довольно часто употребляют также серый или белый фон.

Величина и форма фона, на котором производится исследование поля зрения

Сейчас употребляют при периметрии три основные формы фона: плоский экран, чаще называемый кампиметрическим, или тангенсным экраном; периметрическая дуга и полусфера. Полусфера является наиболее совершенной формой фона для периметрии. Она позволяет создать почти полностью равномерную яркость всего фона. Но пока эта конструкция из-за относительной дороговизны применяется только в наиболее совершенных моделях современных периметров (Гольдмана, Этьена и др.

Периметрическая дуга, введенная впервые почти одновременно Ферстером и Ландольтом, получила в периметрии наиболее широкое распространение: ею снабжено большинство современных периметров (Ферстера, Маджиоре, ПРП и др.). В центре окружности, частью которой является периметрическая дуга, помещается глаз исследуемого. Одновременно исследование можно производить только в одном меридиане. При исследовании в других меридианах необходимо перемещать саму дугу на нужное количество градусов, что требует некоторого времени, особенно в периметрах без искусственного освещения, не снабженных полуавтоматическим приспособлением для фиксации дуги. Большим недостатком периметрической дуги является то, что при использовании ее трудно создать равномерную яркость всего фона. Кроме того, неудобно пользоваться дугой при исследовании центральных отделов поля зрения.

Равномерное освещение самой дуги можно все же осуществить, особенно если применять искусственные источники света. Эти источники света чаще располагают над головой больного. Дуга обычно находится на расстоянии 333 мм от глаза.

Кампиметр получил широкое распространение в клинической периметрии только после оригинальных работ Бьеррума (Bjerrum, 1889), хотя был известен и ранее. Кампиметрический экран употребляют при исследовании центральных отделов поля зрения, так как при применении его можно регистрировать даже малые дефекты в поле зрения. Этот экран легко расположить на относительно большом расстоянии от глаза, и проекции на нем даже малых дефектов в поле зрения будут выражаться большими абсолютными величинами. На кампиметрическом экране можно легко перемещать испытательные объекты. Это делает кампиметр особенно удобным при определении размеров слепого пятна, ангиоскотом, центральных и парацентральных скотом.

Кампиметрический экран обычно располагают на расстоянии 1–2 м от глаза больного или же ближе, если применяют так называемые стереокампиметры с малыми экранами. Для исследования с расстояния 1 м достаточен кампиметр величиной 1,5×1,5 м.

Недостатком кампиметрии на плоском экране нужно считать тангенциальную деформацию дефектов в поле зрения, проецирующихся на разные отделы кампиметрического фона.

Рис. 88. Неодинаковые линейные величины на камлиметрическом экране соответствуют одинаковым угловым величинам на сетчатке.

На рис. 88 это ясно видно. Глаз расположен в 0; отсюда радиально через каждые 10° расходятся линии. Легко заметить, что отрезки, одинаковые в угловом измерении, в центре экрана и на периферии очень различны в линейном измерении. В центре они значительно меньше, чем на периферии. Испытательные же объекты поэтому в центре поля зрения видны под значительно большими угловыми размерами, чем на периферии экрана. Расстояния тестов от центра и линейные их величины можно довольно просто перевести в угловые величины по таблице тангенсов (см. табл. 4), а потом тангенсную сетку нанести на экран, как это показано на рис. 89. Тогда можно будет без новых специальных пересчетов определять сразу же угловые величины скотом и их расстояния от центра поля зрения. Кроме параллелей, характеризующих расстояние в угловых градусах от точки фиксации, на экран наносятся и меридианы, также характеризующие угловые размеры дефектов (см. рис. 89).

Рис. 89. Вид кампиметрической установки с нанесенной на экране тангенсной сеткой для быстрого определения угловых расстояний в поле зрения (по Дюбуа—Пульсану).

К сожалению, значение изменения угловых размеров самих тестов при перемещении по экрану для определения дефектов в поле зрения учесть трудно.

Обычно употребляют экраны размерами 1×1 м, иногда 2×2 м. Последний позволяет исследовать поле зрения в пределах до 45° от центра, тогда как экран 1×1 м позволяет исследовать поле зрения только до 25— 30° от центра.

Таблица 4. Перевод линейных расстояний в угловые от центра фиксации до места предъявления испытательных объектов при кампиметрических исследованиях

Рис. 90. Изменение пределов, в которых можно исследовать поле зрения на периметре и на кампиметре при разных расстояниях экрана от глаза (по Харрингтону).

На рис. 90 наглядно показаны возможности исследования поля зрения с помощью периметра и кампиметра, находящихся на разных расстояниях от центра. Видно, что с помощью периметра можно исследовать поле зрения до 90° и более от центра; с помощью кампиметров это совершенно невозможно.

Равномерное освещение кампиметрического экрана создать довольно трудно. Всего лучше поместить лампы в софит, сделанный в виде рамки, и поместить его перед экраном на одном расстоянии с головой исследуемого или же несколько ближе к экрану. Если расположить источник света над головой исследуемого, тогда свет от него будет падать на экран сверху вниз и поэтому освещенность и, следовательно, яркость экрана будут неравномерными: большими — в верхней половине и меньшими — в нижней половине экрана.

А. И. БОГОСЛОВСКИЙ и А. В. РОСЛАВЦЕВ