Школьная и профессиональная миопия

Распространение миопии среди школьников

Во второй половине XIX века среди многих гигиенистов и офтальмологов утвердилось мнение, что устройство школ того времени оказывало вредное влияние на здоровье учащихся. Уже тогда возник термин «школьная миопия» для обозначения одного из последствий нерационального устройства школ. В 1867 г. Герман Кон (Н. Cohn) и в 1870 г. Ф. Ф. Эрисман опубликовали исследования рефракции глаз учащихся начальных и средних школ с обращением особого внимания на развитие и прогрессирование у них миопии. Кон нашел тогда в немецких городских элементарных (т. е. начальных) школах 6,7%, в реальных училищах 19,7%, а в гимназиях 26,2% близоруких среди осмотренных 10 060 школьников. Ф. Ф. Эрисман подверг критике методы исследования, применявшиеся Коном, доказав, что Кон не смог выявить очень многих учащихся со слабой степенью близорукости и поэтому его данные преуменьшены. Пользуясь весьма тщательно разработанной методикой, Ф. Ф. Эрисман исследовал в 15 петербургских гимназиях и школах 4358 учеников и нашел 1889 (43,3%) гиперметропов, 1132 (26,0%) эмметропов и 1317 (30,2%) миопов. У 20 учеников оказалась амблиопия. Ф. Ф. Эрисман показал, что: 1) нет ни одного класса, в котором не было бы страдающих миопией; 2) их число быстро увеличивается (от 13,6% в первом до 42,8% в выпускном классе); 3) в гимназиях число страдающих миопией увеличивается быстрее, чем в других школах; 4) встречаются классы, где три четверти учеников близорукие.

Из полученных данных Эрисман сделал вывод, что прогрессирующая миопия у школьников является приобретенной в школе болезнью, приводящей к значительной потере зрительной функции.

Близорукость у школьников имеет широкое распространение во всех странах мира. В некоторых странах близорукость у учащихся распространена особенно сильно. Например, в Японии [Сато (Sato, 1957)] число близоруких школьников с 1912 по 1937 г. увеличилось с 15 до 45%, а число близоруких студентов в университетах — до 70%.

В Китае, по данным д-ра Сун-сына (1958), число близоруких школьников также весьма велико.

В тех зарубежных странах, где на борьбу с миопией обращали серьезное внимание, отмечалось либо ее уменьшение среди школьников, либо отсутствие роста.

В нашей стране число близоруких школьников было также велико, но постепенно оно уменьшалось, особенно после Великой Октябрьской социалистической революции. После Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. число близоруких школьников вновь резко увеличилось, что следует считать одним из санитарных последствий войны.

Оптико-анатомическая структура миопических глаз у школьников

Детали строения миопических глаз школьников обычно исследователями, изучавшими школьную близорукость, не определялись. В их распоряжении были только данные о рефракции и (у некоторых исследователей) о состоянии глазного дна этих школьников. С развитием и усовершенствованием методов исследования [Чернинг (Tscherning); Рештон (Rushton); А. И. Дашевский] появилась возможность определить, что происходит с деталями строения глаз школьников при развитии у них близорукости.

Многие авторы считали уже давно, что близорукость у школьников развивается вследствие перенапряжения аккомодационного аппарата глаза, приводящего сначала к ложной миопии, а затем к истинной.

Против этого взгляда говорят данные изучения возрастных изменений оптической системы глаз школьников, полученные с помощью фотоофтальмометрического метода (А. И. Дашевский, 1956).

Поэтому можно считать установленным, что изменение характера кривой длины оси (т. е. появление большого количества длинных ее вариантов) происходит в течение школьного периода жизни.

Наиболее демонстративно это изменение иллюстрируется при рассмотрении оптико-анатомической структуры миопических глаз школьников 1-го, 5-го и 10-го класса, т. е. в вограстном аспекте.

А. И. Дашевский в 1956 г. опубликовал данные о структуре 69 близоруких глаз школьников (1-й, 5-й и 10-й класс). Графический анализ их оптико-анатомической структуры был произведен по преломлякщей силе (D) и длине оси ©. После того как эти два значения, характеризующие структуру глаз, были отложены по осям абсцисс и ординат, значительная часть их оказалась лежащей в зоне соразмерности этих двух величин для эмметропии (рис. 145, 146, 147).

Рис. 146. То же для глаз школьников 5-го класса. Обозначения, как на рис. 145.

Рис. 147. То же для глаз школьников 10-го класса. Обозначения, как на рис. 145.

Это означает, что эти глаза имеют шаровидную форму и отмечакщаяся в них миопия является биологическим вариантом, т. е. разновидностью эмметропии. Остальные миопические глаза располагались выше этой зоны — это глаза с несоразмерной рефракцией, у которых ось длинней, чем в эмметропических глазах с такой же преломляющей силой (осевая миопия).

Оказалось, что в 1-м классе осевая миопия встретилась всего в одном, в 5-м классе — в 9, а в 10-м классе — в 29 глазах, т. е. число близоруких растет с увеличением школьного стажа, причем значительно быстрее увеличивается число близоруких с осевой миопией.

Деление миопии на оптическую (в шаровидных глазах) и осевую, или несоразмерную (в удлиненных глазах), помогает отчетливо уяснить характер происходящих в них структурных изменений.

Разделив миопические глаза на шаровидные (оптическая миопия как разновидность эмметропии) и удлиненные (осевая миопия), А. И. Дашевский показал, как рефракционные кривые демонстрируют сущность структурных, изменений. Оказалось, что глаза с соразмерной рефракцией (шаровидные), т. е. с эмметропией и оптическими эмметропиями, располагаются по симметричной кривой для каждого школьного возраста (младшего, среднего и старшего). Зато осевые рефракции располагаются иначе, создавая асимметрию.

Рис. 148. Две составные части рефракционной кривой глаз школьников 1-го класса.

Косая штриховка — количество глаз с осевой гиперметропией; горизонтальная — с эмметропией и оптической аметропией (т. е. биологические варианты).

У первоклассников (рис. 148) имеется резко выраженное гиперметропическое «колено» и отсутствует миопическое. У учеников 5-го класса и гиперметропическое, и миопическое «колено» выражены почти одинаково. А у десятиклассников (рис. 149) гиперметропическое «колено» выражено слабо, зато миопическое — весьма резко.

Приведенные дифференцированные рефракционные кривые весьма отчетливо характеризуют динамику изменений структуры глаз у школьников.

Рефракционные кривые глаз школьников, учитывающие их анатомооптическую структуру, подтверждают взгляд Е. Ж. Трона, что объяснение асимметрии рефракционной кривой заключается в рассматривании ее как суммы двух кривых. Однако Е. Ж. Трон и другие исследователи не определили характера этих кривых. Гипотеза И. А. Дашевского о первичной и вторичной рефракции, как это видно из приведенных кривых, объясняет асимметрию рефракционной кривой в младшем возрасте за счет наличия растущих глаз с первичной осевой гиперметропией, а в старшем за счет появления глаз со вторичной осевой миопией.

Оптико-анатомический анализ структуры глаз школьников приводит, таким образом, к следующим выводам:

У младших школьников (1-й класс) преобладает гиперметропическая рефракция за счет наличия осевой гиперметропии еще растущих детских глаз.
К периоду завершения роста глаз школьников осевая гиперметропия встречается все реже, зато резко возрастает удельный вес глаз с эмметропией и оптическими аметропиями (в шаровидных глазах).
По мере увеличения школьного стажа возрастает число глаз с осевой миопией.

Изменения в области соска зрительного нерва в миопических глазах школьников

Изменения глазного дна (конусы и стафиломы) Ф. Ф. Эрисман разделил на умеренные (ширина конуса не больше 1/4 диаметра соска зрительного нерва) и сильные (ширина конуса больше указанной величины) с хориоидальной атрофией.

Сравнив эти же изменения со степенью миопии, Ф. Ф. Эрисман показал, что конусы становятся больше не только с увеличением школьного стажа, но и с повышением степени миопии (по материалам обследования 1245 школьников, страдающих миопией). Таким образом, можно сделать вывод, что конусы на глазном дне у школьников являются свидетельством растяжения заднего полушария глаз при переходе их шаровидной формы в удлиненную.

Изменения мышечного равновесия глаз при развитии миопии у школьников

Ф. Ф. Эрисман уделил большое внимание изменениям мышечного равновесия глаз у школьников при развитии у них миопии. Пользуясь весьма простой методикой исследований, он нашел у одной трети близоруких школьников недостаточность внутренних прямых мышц. (Приставлением призмы в 6° основанием кверху к одному из глаз вызывалась диплопия по вертикали (двоение пламени свечи). При экзофории изображение смещалось в сторону другого глаза (перекрестная диплопия) и другой призмой (основанием к носу) переводилось на вертикаль. Силой второй призмы определялась степень недостаточности внутренних прямых мышц.) Хотя эта недостаточность была найдена всего у 32,6% близоруких школьников, но зависимость ее от школьного стажа и степени миопии оказалась интересной.

Рис. 149. Две составные части рефракционной кривой глаз школьников 10-го класса. Обозначения те же, что на рис. 148. Резко увеличилось миопическое «колено» (осевая миопия которая обозначена тоже косой штриховкой).

При стаже 1–2 года недостаточность мышц была выявлена у 24,6%, 3–4 года — у 30,8%, свыше 4 лет — у 33–34% учащихся. Особенно резко выявилась зависимость от степени миопии и изменений на глазном дне.

Такую связь Ф. Ф. Эрисман нашел даже между величиной конусов на глазном дне и недостаточностью внутренних мышц.

С увеличением степени миопии, по наблюдениям Ф. Ф. Эрисмана, увеличивалась и степень недостаточности внутренних прямых мышц. Эти наблюдения Ф. Ф. Эрисмана впоследствии были подтверждены многими исследователями и практическими врачами (см. ниже). Нет сомнения в том, что исследование мышечного равновесия глаз при. миопии у школьников имеет весьма важное значение.

А. И. ДАШЕВСКИЙ