ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ

Лекарственные вещества, введенные в организм ребенка, наряду с полезным терапевтическим действием могут также вызывать нежелательные или побочные эффекты. Это деление условно, и при определенных ситуациях побочный эффект может быть основным. Так, атропин, применяемый для лечения язвенной болезни желудка (терапевтический эффект), вызывает расширение зрачка (побочный эффект). При назначении атропина для расширения зрачка при выборе очков последний эффект используется в качестве основного. Характерно, что частота и степень выраженности побочных эффектов непрерывно возрастают по мере увеличения арсенала лекарственных средств. По данным отечественных (Е. Я. Северова, 1977) и зарубежных (J. Levis, 1987) исследователей, у 18—30 % больных, принимавших лекарства, наблюдались различные проявления побочного действия. Полагают, что увеличение частоты проявления побочных эффектов лекарств обусловлено:

1) ростом потребления лекарств, обладающих высокой биологической активностью;

2) неблагоприятным воздействием на организм комплекса экзогенных факторов (физических, химических и биологических), существенно изменяющих реактивность организма;

3) широким распространением самолечения (36—40 % лекарств, используемых для лечения детей, приобретается самостоятельно, без указания врача);

4) одновременным назначением больному ребенку большого количества лекарств (полипрагмазия и политерапия);

5) недостаточным знанием лечащими врачами побочных эффектов лекарственных препаратов;

6) недостаточным количеством научных исследований по выяснению причин и механизмов развития побочных эффектов и отсутствием эффективных мер их профилактики.

Существует много классификаций побочного действия лекарств, однако наибольшее распространение получила классификация, в основу которой положен патогенетический принцип.

Различают:

1. Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарств. Они специфичны для каждого лекарственного препарата, усиливаются при увеличении дозы и устраняются специфическими антагонистами.

2. Токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств. Они проявляются угнетением кроветворения, вестибулярными нарушениями и токсическим влиянием на слуховой нерв, язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, лекарственными гипертермиями, нейрогенными, психогенными реакциями и др.

3. Побочные эффекты, вызванные нарушением иммунобиологических свойств организма. Чаще всего это ослабление иммунных реакций, проявляющееся суперинфекцией, учащением рецидивов инфекционных заболеваний, дисбактериозом, канди-домикозом, стафилококковыми поражениями кожи и других органов.

4. Побочные эффекты, связанные с генетически детерминированными особенностями иммунобиологической реактивности организма. Идиосинкразия, т. е. наследственно обусловленная, необычайно высокая чувствительность ребенка к первому в жизни введению лекарственных препаратов, в своей основе имеет энзиматический эффект. В настоящее время известно около 50 врожденных заболеваний, являющихся следствием энзимопатий. В качестве примера можно привести гемолитическую анемию, которая возникает при лечении сульфаниламидами у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

5. Аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Могут проявляться изменением тонуса и проницаемости сосудов, возникновением периартритов, астматических приступов, зуда, крапивницы, дерматомиозитов, фотосенсибилизации, ринитов, конъюнктивитов, аллергических висцеритов (миокардит, нефрит, энцефалит, язвенно-некротические поражения желудочно-кишечного тракта), анафилактического шока, иммуно-аллергических проявлений со стороны крови (эозинофилия, лейкоз, ретикулоз, гемолитическая анемия). Аллергические реакции неспецифичны и не зависят от дозы вводимого лекарственного препарата. В основе их лежат взаимодействие антигена (лекарства) с антителом и высвобождение биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина и др.), которые вызывают внешние проявления аллергии.

6. Лекарственную зависимость. Проявляется синдромом отмены, возникающим после прекращения введения длительно применявшегося лекарственного препарата (кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов), и явлениями абстиненции, наблюдающейся при отмене ряда психотропных средств (морфин, кодеин, промедол, транквилизаторы).

Клинические проявления побочных эффектов могут быть самыми разнообразными. Чаще всего встречаются сравнительно легкие — головная боль, головокружение, общее недомогание, зуд, лихорадка, тошнота, рвота, сыпь, крапивница, сонливость, депрессии. Значительно реже возникают тяжелые осложнения — синдром Стивенса-Джонсона (генерализованный буллезный дерматоз), мультиформная экссудативная эритема, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), поражения печени, почек, зрения, слуха, сопровождающиеся выраженными общими проявлениями и иногда заканчивающиеся летально.

В табл. 2 систематизированы основные побочные эффекты, которые могут иметь место при использовании лекарственных препаратов. Последние расположены в порядке уменьшения частоты и степени выраженности нежелательных эффектов.

Табл. 2. Основные побочные эффекты, возникающие при использовании лекарственных препаратов

Побочные эффекты	Препараты
Крапивница	Пенициллины, салицилаты, тетрациклины, вакцины, сыворотки
Генерализованные токсические дерматиты (синдромы Стивен-са — Джонсона, Лайелла и др.)	Сульфаниламиды, барбитураты, соли золота, антибиотики
Нарушение функции печени (гепатит, холестаз, билиарный цирроз)	Тетрациклины, левомицетин, метил-тестостерон, сульфаниламиды, ингибиторы МАО, аминазин, реже — эритромицин, ПАСК, производные ГИНК, цитостатики, эстрогены, анаболические стероиды, хлозепид, ацетилсалициловая кислота, барбитураты
Нарушение функции почек (нефрит, тубулопатии, папиллярный некроз)	Рифамицины, аминогликозиды, тетрациклины с просроченным сроком хранения, борная кислота, бутадион, фтивазид, сульфаниламиды, цефало-спорины, фенацетин, амфотерицин Б, циклоспорин А
Гемолиз эритроцитов	Нитрофураны, фенацетин, парацетамол, нитриты, викасол, сульфаниламиды, α-метилдофа
Метгемоглобинемия	Нитриты, сульфаниламиды, нитрофураны
Тромбоцитопения	Бутадион, диакарб, дифенин, левомицетин, рифамицины, мепротан, сульфаниламиды, хинидин, цитостатики, ПАСК, препараты наперстянки
Лейкопения, агранулоцитоз	Анальгин, бутадион, сульфаниламиды, левомицетин, нитрофураны, метронидазол
Изменение цветовых ощущений	Сердечные гликозиды, индометацин
Повреждение зрительного нерва	Этамбутол, изониазид, производные оксихинолинов — энтеросептол, интестопан
Развитие катаракты	Глюкокортикоиды
Скопление пигмента в тканях глаза	Амиодорон, аминазин
Остеопороз и асептический некроз	Глюкокортикоиды, дифенин, гепарин
Нарушение развития зубов и костей	Тетрациклины
Нарушение слуха	Аминогликозиды, фуросемид, этакриновая кислота, ристамицин, эритромицин
Нарушение сердечной деятельности	Сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, препараты кальция, калия, магния, производные пурина, катехоламины
Язвы желудка и кишечника	Глюкокортикоиды, салицилаты, индометацин, бутадион, резерпин, непрямые антикоагулянты, препараты калия, тиазиды
Панкреатит	Глюкокортикостероиды, салуретики, индометацин, иммунодепрессанты
Колиты	Антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды
Геморрагический васкулит	Антибиотики, сульфаниламиды
Системная красная волчанка, узелковый периартериит	Апрессин, новокаинамид, вакцины и сыворотки
Анафилактический шок	Антибиотики группы пенициллина, новокаин, пиразолоны, вакцины и сыворотки
Интерстициальный легочный фиброз	Нитрофураны
Ретроперитонеальный фиброз	Апрессин
Бронхоспазм, бронхиальная астма	β-адреноблокаторы, ацетилсалициловая кислота, ПАСК, М-холиномиметики
Литиогенез	Соли кальция, витамины, фенацетин, сульфаниламиды
Гинекомастия, галакторея	Резерпин, циметидин, спиронолактон, препараты наперстянки
Вирилизация	Андрогены
Феминизация	Эстрогены
Сахарный диабет	Тиазиды, глюкокортикоиды
Подагра	Салуретики
Алопеция	Гепарин, гепариноиды
Лейкозы, раковые поражения	Иммунодепрессанты, половые гормоны в больших дозах

С целью профилактики побочного действия лекарственных средств врач обязан:

1. Избегать недостаточно обоснованного назначения лекарств, особенно полипрагмазии и политерапии.

2. Знать не только основные фармакологические свойства каждого назначаемого препарата, но и возможные побочные эффекты. Следует назначать оптимальные дозы лекарственных средств внутрь, избегая (по возможности) их парентерального введения.

3. Проводить тщательное анамнестическое, а в необходимых случаях и специальное обследование каждого ребенка в целях выяснения возможной повышенной чувствительности или врожденной непереносимости к конкретному лекарственному препарату.

4. Учитывать состояние тканевых «мишеней», с которыми взаимодействует лекарственное вещество, а также оценивать функциональную активность органов и систем (печень, почки, сердце, желудочно-кишечный тракт, система крови), участвующих в биотрансформации лекарств.

5. Контролировать действия каждого лекарственного препарата на организм ребенка, обращая внимание на ранние признаки побочного действия лекарств. ПРи выявлении нежелательных проявлений действия лекарственного препарата последний должен быть отменен.. В случае необходимости применения лекарства, которое может вызвать побочные эффекты, следует использовать метод «прикрытия». Например, для профилактики кандидомикоза при использовании антибиотиков широкого спектра действия, (метронидозола, кортикостероидов назначают нистатин или леворин.

6. Проводить разъяснительную работу с родителями ребенка для профилактики самолечения или бесконтрольного применения лекарств.