СиСиБол
Синдромы, Симптомы, Болезни Справочники
Учебники
Интерактив
Эндоскопическое удаление межпозвонковой грыжи может стать более щадящим способом борьбы с этой патологией, чем консервативное лечение. Даже если операция выполняется за счет собственных средств больного, со временем она полностью окупает себя.
В кабинет к врачу заходит женщина.
— Раздевайтесь. — Для чего? — смущается женщина. — Ведь у меня болит горло. — В таком случае вы ошиблись кабинетом. Я окулист. |
Гипертоническая болезньГипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) — распространенное заболевание, при котором повышение артериального давления не связано с первичными повреждениями органов и систем ЭтиологияЭтиология гипертонической болезни не выяснена. Определенную роль в развитии заболевания играют психоэмоциональный стресс, наследственная предрасположенность, профессиональные вредности, злоупотребление поваренной солью, гормональный дисбаланс, черепно-мозговые травмы, курение и алкоголь. ПатогенезВедущим звеном патогенеза гипертонической болезни является нарушение высшей нервной деятельности, которое возникает под действием факторов внешней среды и вначале бывает преходящим, а затем постоянным, что вызывает стойкое возбуждение вегетативных прессорных центров, приводящее к повышению артериального давления. Начинает формироваться гиперкинетический тип кровообращения, которому свойственно повышение сердечного выброса при малом увеличении общего периферического сопротивления сосудов. В связи с этим барорецепторы синокаротидной зоны и дуги аорты настраиваются на новый, более высокий уровень стабилизации АД. С течением времени стенки аорты и сонных артерий утолщаются, их эластичность снижается, чувствительность барорецепторов уменьшается, и не развиваются процессы, направленные на снижение повышенного артериального давления. В артериолах формируется стойкая гипертензия, вызывающая повышение периферического сопротивления сосудов. Тонус сосудов артериального русла и функция миокарда регулируются симпатоадреналовой системой через адренорецепторы. Уже на начальных стадиях развития гипертонической болезни играют роль патологические изменения гуморальных прессорных и депрессорных систем. Возникающая ишемия паренхимы почек вызывает усиление выработки юкстагломерулярным аппаратом ренина, который способствует превращению циркулирующего в крови ангиотензиногена в ангиотензин I, а затем ангиотензин II, обладающий выраженным прессорным действием и вызывающий дальнейшее повышение АД. Кроме того, усиление почечного кровотока влечет за собой возрастание мочеотделения и экскреции ионов натрия. Потеря натрия стимулирует секрецию надпочечниками гормона альдостерона, который способствует задержке натрия в тканях, в том числе в стенках артериол, повышая их чувствительность к прессорным воздействиям. Стойкое повышение АД создает повышенную нагрузку на миокард левого желудочка, вызывая его гипертрофию. КлассификацияГипертоническая болезнь классифицируется: 1) по уровню АД: а) нормальное — б) высокое нормальное — в) гипертензия: I степени ( II степени ( III степени (выше 180/110 мм рт. ст.); г) изолированная систолическая гипертензия — >160 / <90 мм рт. ст.; 2) в зависимости от поражения органов-мишеней: I стадия: нет структурных поражений органов-мишеней; II стадия: выявляется хотя бы один из признаков поражения органов-мишеней: а) гипертрофия левого желудочка; б) генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки; в) протеинурия и (или) незначительное повышение содержания креатинина в плазме крови; III стадия: развитие глубоких структурных поражений органов-мишеней: а) инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения, гипертензионная энцефалопатия, сосудистая деменция; б) инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность; в) левожелудочковая недостаточность; г) стенозирующий атеросклероз периферических сосудов, расслаивающаяся аневризма аорты; е) патология глаз (геморрагии и экссудаты, отек соска зрительного нерва). К ассоциированным клиническим состояниям относят: 1) цереброваскулярные заболевания: а) ишемический инсульт; б) геморрагический инсульт; в) транзиторную ишемическую атаку; 2) заболевания сердца: а) инфаркт миокарда; б) стенокардию; в) операцию на коронарных сосудах; г) застойную сердечную недостаточность; 3) заболевания почек: 4) сосудистые заболевания: а) расслаивающаую аневризму аорты; б) поражения периферических артерий; 5) гипертоническую ретинопатию: а) геморрагии или экссудаты; б) отек соска зрительного нерва; 6) сахарный диабет. Так как прогноз у больных гипертонической болезнью зависит не только от уровня АД, но и от имеющихся факторов риска, степени вовлечения в патологический процесс органов-мишеней и наличия ассоциированных клинических состояний, в современную классификацию гипертонической болезни введена стратификация больных по степени риска (табл. 1). Факторы риска развития гипертонической болезни: 1) мужчины старше 55 лет; 2) женщины старше 65 лет; 3) курение; 4) уровень холестерина более 6,5 ммоль/л; 5) семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин младше 65 лет и у мужчин младше 55 лет). Таблица 1 Критерии стратификации риска
КлиникаНа ранних стадиях развития заболевания предъявляемые больными жалобы носят неспецифический характер. Больных беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, бессонница, сердцебиение. С течением времени присоединяются жалобы на периодическую, а затем почти постоянную головную боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Иногда заболевание впервые проявляет себя развитием гипертонического криза. На поздних стадиях присоединяются жалобы, связанные с развитием осложнений гипертонической болезни: дисциркуляторной энцефалопатии, ангиоретинопатии, почечной недостаточности. Течение заболевания характеризуется определенной стадийностью. По классификации Мясникова выделяют 3 стадии развития заболевания, каждая из которых делится на 2 фазы. I стадия Фаза А - латентная: артериальное давление в обычных условиях нормальное и повышается лишь при эмоциональном напряжении, воздействии раздражителей (холода, боли и т. д.). Фаза Б - транзиторная: АД повышается периодически (преимущественно под влиянием внешних раздражителей) и нормализуется без применения лекарственных препаратов. Гипертонические кризы возникают редко. На этой стадии можно выявить сужение мелких артерий и расширение вен глазного дна. При эхокардиографии и рентгенологическом исследовании иногда обнаруживаются начальные признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения почек и головного мозга отсутствуют. II стадия Фаза А - лабильная гипертензия: АД постоянно повышено, но колеблется и может самостоятельно нормализоваться при соблюдении больным щадящего режима. Гипертрофия левого желудочка сердца определяется по усилению верхушечного толчка, смещению левой границы относительной тупости сердца кнаружи, а также по данным ЭКГ. На глазном дне выявляют извитость артерий и симптом перекреста I степени (сужение вены в месте ее перекрещивания с артерией). Чаще возникают сосудистые кризы. Фаза Б — стабильная гипертензия. Отмечается значительное и стойкое повышение АД, которое снижается только с помощью медикаментозной терапии. Гипертонические кризы возникают чаще и протекают тяжелее. Гипертрофия миокарда сочетается с его дилатацией. II аускультативный тон сердца над аортой усилен. Б связи с дилатацией или снижением тонуса левого желудочка над верхушкой сердца может выслушиваться систолический шум относительной недостаточности митрального клапана Кроме того, систолический шум может появляться и над аортой при ее расширении. На этой стадии ретинопатия становится значительно выраженной, при исследовании глазного дна может определяться так называемый симптом перекреста III стадия Фаза А - артериолосклеротическая компенсированная. Повышение АД стойкое и выражено в значительной степени, снижается только на фоне комбинированной терапии. Появляются склеротические изменения жизненно важных органов: почечных артериол, что может проявляться снижением концентрационной функции почек, уменьшением почечного кровотока, усугубляющим артериальную гипертензию; сердечной мышцы, что приводит к его выраженной дилатации; мозговых сосудов, что проявляется снижением памяти, концентрации внимания. На этой стадии трудоспособность больных частично сохранена Фаза Б - артериолосклеротическая декомпенсированная. Характеризуется развитием осложнений (таких как почечная и сердечная недостаточность, выраженные неврологические нарушения, тяжелая ретинопатия). Больные полностью теряют трудоспособность. ОсложненияПоявляются во К осложениям относят нарушения ритма и проводимости, сердечную недостаточность, нарушения чувствительности и двигательной активности в связи с поражением мозга, почечную недостаточность. ДиагностикаДиагноз гипертонической болезни ставится на основании совокупности жалоб больного, данных анамнеза и результатов физикального и инструментального обследования больного. К обязательным исследованиям при подозрении на гипертоническую болезнь относят ЭКГ. На Рентгенологическое исследование органов грудной клетки на II стадии заболевания позволяет выявить гипертрофию левого желудочка, а в более поздних стадиях - признаки атеросклероза аорты. Исследование глазного дна достоверно отражает изменения сосудов головного мозга. Биохимический анализ крови при наличии атеросклероза характеризуется повышением уровня холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов. При постановке диагноза гипертонической болезни необходимо полностью исключить наличие симптоматической артериальной гипертензии. Симптоматическую артериальную гипертензию необходимо подозревать при наличии таких признаков, как: 1) выявление артериальной гипертензий впервые у больного в возрасте моложе 20 и старше 60 лет; 2) остро возникшее и стойкое повышение АД; 3) очень высокое АД; 4) злокачественное течение артериальной гипертензий; 5) наличие симпатоадреналовых кризов; 6) указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение артериальной гипертензий в период беременности; 7) наличие в период обнаружения артериальной гипертензий даже незначительной протеинурии или изменений в осадке мочи. ЛечениеОсновная цель лечения больных гипертонической болезнью — достижение максимального снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Больным назначают диету с ограничением поваренной соли. По возможности стараются устранить факторы, способствующие развитию заболевания: избыточный вес, курение, злоупотребление алкоголем, стрессовые ситуации, скорректировать липидный профиль. В медикаментозной терапии гипертонической болезни применяют 5 основных классов лекарственных препаратов: 1) диуретики (дихлотиазид 2) ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл); 3) β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол); 4) антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин); 5) блокаторы ангиотензина II (валсартан 80 мг, лозартан 50 мг в сутки). Лечение гипертонической болезни можно начинать с любой группы препаратов. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид) эффективно снижают уровень АД, способствуют обратному развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, предотвращают развитие инсультов. Их действие связано с истощением запасов натрия. Тиазидные диуретики показаны при застойной сердечной недостаточности, изолированной систолической гипертензий и артериальной гипертензий у пожилых больных. β-адреноблокаторы разделяют на неселективные и кардиоселективные. Механизм их действия связан со снижением сердечного выброса и частотой сердечных сокращений, нормализацией секреции ренина, перестройкой барорецепторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса, снижением общего периферического сопротивления сосудов и повышением вазодилатационных свойств. β-адреноблокаторы при артериальной гипертензий показаны при стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда, застойной сердечной недостаточности, тахиаритмии и беременности. Блокаторы кальциевых каналов оказывают различное действие в зависимости от своего химического происхождения. Нифедипин вызывает выраженную вазодилатацию и снижение общего периферического сопротивления сосудов. Другие препараты обладают более выраженной вазодилатационной активностью. В целом блокаторы кальциевых каналов обладают антигипертензивным, антиангинальным, ренопротективным и антиатерогенным влиянием. Применение препаратов этой группы рационально при стенокардии, изолированной артериальной гипертензии, заболеваниях периферических сосудов, артериальной гипертонии у пожилых людей. Ингибиторы АПФ подразделяются на 4 класса. В целом они снижают образование вазоконстрикторных веществ (антитромбина 3, норадреналина) и стимулируют секрецию вазодилатационных факторов (брадикинина, оксида азота и др.). При длительном применении ингибиторы АПФ оказывают антиишемическое, антиатерогенное и ренопротективное влияние, вызывают регресс гипертрофии левого желудочка и стенок артерий. Ингибиторы АПФ показаны при застойной сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенном инфаркте миокарда, протеинурии. Блокаторы ангиотензина I (валсартан, лозартан, ирбесартан, сандесартан) ослабляют эффект ангиотензина II путем снижения артериальной вазоконстрикции, снижения повышенного гидравлического давления в почечных клубочках и угнетения секреции альдостерона, Кроме того, препараты этой группы уменьшают гипертрофию левого желудочка и стенки артерий. Препараты показаны при диабетической нефропатии, протеинурии, гипертрофии левого желудочка Наиболее эффективной комбинацией считается применение ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Критерии эффективности лечения гипертонической болезни разделяют на: 1) краткосрочные ( а) снижение систолического и (или) диастолического АД на 10 % и более или достижение целевого уровня АД; б) отсутствие гипертонических кризов; в) сохранение или улучшение качества жизни; г) влияние на модифицируемые факторы риска; 2) среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения): а) достижение целевых значений АД; б) отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений; в) устранение модифицируемых факторов риска; 3) долгосрочные: а) стабильное поддержание АД на целевом уровне; б) отсутствие прогрессирования поражение органов-мишеней; в) компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений. ПрофилактикаПервичная профилактика гипертонической болезни направлена на улучшение социальных условий жизни населения и формирование индивидуальных навыков здорового образа жизни.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|