Подагра

Подагра — хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты. Происходит чрезмерное образование или недостаточное выделение организмом мо-чекислых солей и их накопление в крови. Откладываясь в суставных тканях и поступая в синовиальную жидкость, ураты вызывают развитие острого асептического воспаления сустава (острый приступ подагры), а при длительном течении и повторяющихся приступах — вторичный деформирующий остеоартроз с разрастанием по краям суставных поверхностей множественных остеофитов. Откладываясь в мягких тканях, ураты образуют плотные узелки — тофусы, а в костях — очаги разрушения (дефекты кости).

Этиология

Причиной заболевания является первичная гиперурике-мия. У больных имеются конституциональный диспури-низм, семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами (точные гены пока не установлены). Имеются семьи, в которых подагра встречается чаще. У 20 % членов семей больных обнаруживается гиперурикемия. Конституциональный диспуринизм связан с определенными дефектами ферментов, которые участвуют в пуриновом обмене.

Патогенез

Длительная гиперурикемия возникает вследствие первичных нарушений обмена пуринов. Увеличивается выделение мочевой кислоты почками, что приводит к отложению уратов в тканях почек, тканях других органов и в суставах и возникновению различных патологических процессов. Урат натрия проникает в синовиальную жидкость, ураты отлагаются в сумках, сухожильных влагалищах. Урат натрия через хрящ проникает в эпифиз, в субхондральное пространство и там накапливается в виде конгломератов. Происходит атрофия костного вещества.

В основе артрита лежит повреждение синовиальной оболочки игольчатыми кристаллами, которые, проникая в нее, вызывают воспаление. Кроме того, в синовиальной жидкости кристаллы уратов поглощаются нейтрофилами, которые фагоцитируют их. Вследствие этого фагоцитоза возникают гибель нейтрофилов и выделение лизосомальных ферментов, что вызывает всю дальнейшую цепочку воспаления и повреждение синовиальной оболочки.

Клиника

Клиническая картина острого приступа подагры весьма характерна: резчайшие боли, выраженный отек и гиперемия кожи чаще всего I плюснефалангового сустава стопы, но может отмечаться и поражение других суставов (моно-или олигоартрит). Приступ сопровождают лихорадка, слабость, повышенная СОЭ.

Через 5—8 дней все явления исчезают, однако наступают рецидивы. Постепенно развивается стойкая деформация суставов (артроз), появляются тофусы в ушных раковинах и околосуставных тканях (особенно вблизи локтевого сустава, где они могут достигать размеров сливы и больше), а также развиваются симптомы висцеральной подагры. В крови отмечается повышенное содержание мочевой кислоты.

На рентгенограмме суставов наблюдаются сужение суставной щели, краевые остеофиты и характерные полукруглые или округлые дефекты костной ткани в эпифизах (симптом пробойника).

Диагноз

Диагноз ставят на основании характерных приступов острого артрита, наличия тофусов, дефектов кости на рентгенограмме, повышенного содержания мочевой кислоты в крови. Выделены критерии диагностики:

1) повышение содержания мочевой кислоты (выше 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин);

2) тофусы;

3) кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости;

4) острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной ремиссией в течение 1—2 недель.

Диагноз устанавливается при наличии двух критериев.

Течение

Выделяют следующие варианты:

1) легкое, когда приступы артрита повторяются только 1—2 раза в год и поражают не более двух суставов;

2) среднетяжелое с частотой приступов 3—5 раз в год, поражением 2—4 суставов, умеренно выраженной костно-суставной деструкцией, множественными крупными то-фусами и наличием выраженной нефропатии.

Лечение

При остром приступе требуются полный покой, голодная диета 1—2 дня, обильное щелочное питье. При лечении острого приступа подагры наибольшим эффектом обладает колхицин. Его применяют по 1 мг в 1-й день через каждые 2 ч, но не более 4 мг в сутки; во 2-й день дозу уменьшают на 1 мг и на 3-й день — на 1,5 мг; на 4-й и 5-й день — еще соответственно на 2 × 2,5 мг, эту дозу дают еще 3—4 дня, при необходимости — дольше. Колхицин может вызвать изменения диспепсического порядка, нарушения функции печени, может быть реакция со стороны кожи, иногда наблюдается цитопения. Эффективны также НПВП, особенно пиразолоновые производные (бутадиен, реопирин), а также индометацин.

При хроническом течении показана антиподагрическая диета с исключением продуктов, богатых пуринами (таких как жареное мясо и рыба, печень, мясные супы, мозги, икра, почки, бобовые, цветная капуста), а также крепкого чая и кофе, спиртных напитков. Рекомендуются обильное щелочное питье, молочно-растительная диета (вареное мясо или рыба допускаются не чаще 1—2 раз в неделю). Рекомендуется систематическое применение средств, уменьшающих синтез уратов в организме (аллонуринола или милурита в таблетках по 100 мг 2—4 раза в день в зависимости от уровня мочевой кислоты) или средств, способствующих усиленному выделению уратов (антурана по 0,1 мг 4—6 раз в день, этамида по 0,35 г 6—8 раз в сутки).

Профилактика

Необходимы выявление бессимптомной гиперурикемии у родственников больных подагрой и ее коррекция диетическими мероприятиями или при большой ее величине — применение аллопуринола для предотвращения развития острого подагрического приступа

Прогноз

В большинстве случаев подагра многие годы протекает довольно легко. В более тяжелых случаях (при массивных тофусах и разрушении суставов, при развитии подагрической нефропатии) в течение нескольких лет наступает инвалидизация больных.

Продолжительность жизни зависит от поражения внутренних органов (в первую очередь почек и органов сердечно-сосудистой системы).