Миокардиодистрофии

Детренированное сердце

Этиология и патогенез. Заболевание развивается в результате отсутствия систематического укрепления организма активными движениями.

Течение. После длительного пребывания в постели (по поводу, например, какой-нибудь травмы) больные, особенно склонные к полноте, в первые дни, иногда недели, испытывают при ходьбе одышку, сердцебиение, головокружение и быструю утомляемость; тоны несколько глухи, пульс легко возбудим, сердце в нормальных границах.

Лечение. Основное мероприятие — систематическая лечебная физкультура. Позже особенно полезно пребывание в Кисловодске. Иногда приходится прибегать к спорадическому приему кофеина в малых дозах и к систематическому приему стрихнина, лучше всего в виде комбинации стрихнина и кола.

Малокровное сердце

Этиология и патогенез. Конституциональные анемии (при болезни Аддисон-Бирмера и др.) и анемии симптоматические (после кровотечений и др.) при значительном развитии всегда отражаются на функциях сердечно-сосудистого аппарата.

Течение. Вследствие понижения тонуса миокарда сердце расширено. Над легочной артерией выслушивается систолический шум, объясняемый ускорением тока крови. При расширении сердца и относительной (мышечной) недостаточности двустворчатого клапана шум слышен и на верхушке. Физическое напряжение легко вызывает одышку. При острой потере крови все явление развиваются быстро, а при благоприятных условиях так же быстро исчезают. Хроническое расстройство кроветворения ведет к медленному развитию явлений, становящихся весьма стойкими; нередки нарушения циркуляции, которые вследствие изменения сосудистой стенки и гидремии ведут к отекам. При анемии Аддисон-Бирмера обнаруживаются изменения электрокардиограммы, указывающие на поражение миокарда, носящие, повидимому, функциональный характер.

Распознавание строится на основании связи сердечных явлений с состоянием кроветворения.

Предсказание благоприятно.

Лечение направлено на основное заболевание. Железо в больших дозах (4,0—10,0 в сутки) при симптоматической анемий, печень, гастрокрин при «злокачественном малокровии» ведут вместе с улучшением кроветворения К исчезновению болезненных явлений со стороны сердца.

Миокардиоцирроз

[перерождение сердечной мышцы (первичное) хроническое]. Этиология и патогенез. Все те процессы, которые влекут длительную недостаточность сердечной мышцы, в конце концов приводят к ее перерождению (кардиоциррозу). К миокардиоциррозу ведут и те вредные моменты, которые вызывают гибель мышечных волокон (инфекции, интоксикации и пр.).

Течение. Сердце увеличено в обе стороны (больше вправо). Тоны обычно глухи, артериальное кровяное давление понижено, венозное же довольно рано повышается (ослабление правого желудочка); скорость тока крови замедлена; пульс частый, малый (тахикардия обеспечивает поддержание на средней высоте минутного объема, если уменьшен ударный объем крови); нередко наблюдается аритмия. Постепенно развивается картина хронической недостаточности кровообращения, чаще по типу ослабления правого желудочка (особенно при наличии эмфиземы легких). При осложнении со стороны почек (кардиоренальный синдром), при артериальной гипертонии, при аортальных пороках, при общем ожирении расстройство циркуляции идет по типу ослабления левого желудочка.

Лечение см. Сердечно-сосудистая недостаточность хроническая.

Миокардит острый инфекционный

Этиология и патогенез. Любое заболевание может вызвать поражение сердечной мышцы, однако для некоторых инфекций (острый ревматизм, дифтерия, скарлатина, брюшной тиф, сыпной тиф, септические процессы) характерен особый «миокардотропизм» и своеобразное протекание болезненного процесса. Термин «миокардит» сохраняется, несмотря на то, что в основном при большинстве форм преобладают паренхиматозные изменения (острое перерождение сердечной мышцы), воспалительные же реакции (круглоклеточная инфильтрация, экссудат, сосудистые явления в межуточной ткани) отходят на второй план; впрочем, при некоторых формах они предшествуют дегенерации мышечного волокна. При дифтерии острый миокардит развивается более чем в трети всех случаев и вызывает значительные изменения в мышечных волокнах, которые в дальнейшем замещаются фиброзной тканью. Характерно вовлечение в процесс проводниковой системы. Начало заболевания обычно падает на конец первой недели дифтерии, к концу второй недели достигает максимума и лишь медленно (в течение 4—5 недель) затихает. При скарлатине и брюшном тифе имеются сходные патологоанатомические находки, только значительно менее выраженные и сравнительно быстро прекращающиеся. При остром (истинном) ревматизме, чрезвычайно часто осложняющемся миокардитом (15%), Ашоф и Талалаев описали расположенные в интерстициальной ткани (в связи с адвентицией сосудов) своеобразные скопления клеток (ашофские узелки), которые являются обязательным спутником ревматической инфекции и имеют определенный цикл развития, длящийся 4—6 месяцев и заканчивающийся склерозом околососудистой ткани. Мышечные волокна частью поражаются первично, частью гибнут от развивающегося склероза. Проводниковая система также может втягиваться в заболевание. Ревматический миокардит чаще всего сочетается с поражением эндокарда, иногда и перикарда. При сыпном тифе поражаются главным образом сосуды кожи, мозга и отчасти сердца с вторичными изменениями в миокарде. Токсибактериальное воздействие на миокард при стафилококковой, стрептококковой, пневмококковой, гонококковой и гриппозной инфекции дает мало характерные картины. При пиемии в сердечной мышце могут образоваться большей или меньшей величины абсцессы, которые, прорываясь в полость желудочков или со рочки, ведут к язвам сердца и гнойному перикардиту.

Течение. Возникновение острого органического поражения сердечной мышцы диагностируется по следующим признакам. Внезапно наступает тяжелое общее состояние, больной жалуется на стеснение в груди, иногда на настоящую боль; кожные покровы бледны, с синюшным оттенком (акроцианоз); сердце расширено, тоны глухи, отмечается эмбриокардия (удлинение систолы и укорочение диастолы), ритм галопа; пульс постепенно учащается и становится неравномерным (pulsus inaequalis), а затем иногда и перемежающимся (pulsus alternans). В связи с нарушением проводимости могут появиться выпадения (венкебаховские периоды), и тогда выслушивается предсердная форма ритма галопа; иногда определяются перебои (экстрасистолы). Электрокардиограмма дает возможность судить о месте наибольшего поражения сердечной мышцы. При ножечковой блокаде выслушивается желудочковый ритм галопа. Изменение зубца Р указывает на поражение предсердий (чаще встречается при дифтерии и брюшном тифе). Зубец Т претерпевает своеобразные деформации (при тифах и ревматическом кардите), указывающие на поражение мышц желудочков. Симптоматология осложняется наличием определенной фазы инфекционного заболевания, в течение которого развивается острый миокардит (тахикардия в связи с температурой, общая слабость и пр.).

Предсказание определяется характером инфекции и тяжестью общего состояния. Из объективных признаков серьезное значение имеет появление перемежающегося пульса. Из других форм аритмий экстрасистолы указывают на продолжающийся процесс в миокарде; при этом предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы прогностически важнее, так как указывают на значительные анатомичрские повреждения; из желудочковых серьезнее левые, чем правые. Стойкая блокада и мерцание предсердий чаще сопутствуют хроническим поражениям сердечной мышцы (см. Аритмии).

Профилактика миокардита — это прежде всего профилактика инфекций и затем своевременное и энергичное лечение и уход за больным.

Лечение. При обнаружении симптомов миокардита обязателен полный физический и психический покой (постельное содержание) в зависимости от тяжести случая на 3—6 недель. При миокардите после дифтерии покидать кровать и переходить к некоторой активности нужно с особой осторожностью, так как могут развиться тяжелые и иногда грозные явления (mors subita) даже по прошествии 1—2 месяцев от начала заболевания. При значительной тахикардии полезен пузырь со льдом на область сердца, при коллапсе — сосудистые средства (камфора, адреналин, стрихнин). В начальных стадиях миокардита наперстянка и вещества ее группы бесполезны. Кофеин и стрихнин (2—3 недели) в средних дозах оказывают хорошее влияние на общее самочувствие, поднимают кровяное давление и, повидимому, укрепляют сердечную мышцу. В дальнейшем при легкой возбудимости сердца (тахикардия, экстрасистолия) показан бромистый хинин один или в сочетании с наперстянкой. Если в течение инфекции значительно пострадало кроветворение, нужно повысить питание и кроветворение. Достаточный подвоз питательного материала является основным условием регенерации сердечной мышцы: больных следует кормить, сообразуясь с основной инфекцией (брюшной тиф), а также с состоянием органов пищеварения и почек. Своевременно назначенное железо оказывает в таких случаях более благотворное действие на миокард, чем стрихнин и дигиталис. Мышьяк назначается при значительном истощении в более позднем периоде заболевания (спустя 3—4 недели после падения температуры). Применяется также соединение мышьяка и железа. После стационара, в котором больной проводит, в зависимости от тяжести случая от 1 до 2—3 месяцев, желательно в течение 1 месяца санаторное лечение, причем следует крайне осторожно проводить систематическое упражнение сердечно-сосудистого аппарата методом лечебной физической культуры. Направлять на курорт (Кисловодск) можно лишь спустя 4—6 месяцев по окончании острых явлений и, конечно, при отсутствии признаков заметного нарушения циркуляции.

Перенапряжение сердца острое

Этиология и патогенез. При остром физическом перенапряжении («усталое сердце»), наряду со скоплением в организме кислых валентностей (главным образом молочной кислоты), развивается ацидоз и в миокарде, вследствие чего падает его тонус (изредка наблюдается надрыв мышечных волокон).

Течение. Сердце расширено, крайне возбудимо, при движении появляется одышка, стеснение в груди, цианоз; толчок и тоны несколько ослаблены.

Лечение. Длительное пребывание в постели после острого перенапряжения сердца нецелесообразно. Лучшие результаты получаются от сравнительно рано начатой лечебной физкультуры, которую необходимо проводить очень осторожно и постепенно: сначала пассивная, затем легкая активная гимнастика, позже вольные движения. Возбудимость сердца (значительная тахикардия, перебои) и даже болевые ощущения скоро исчезают при известной активности больного и отвлечении его внимания от явлений со стороны сердечно-сосудистого аппарата. Лекарственная терапия облегчает состояние больного. Назначаются адонис, валерианаты, бромиды, а также препараты ландыша. С препаратами стрихнина и кофеина не следует торопиться, так как они могут только усилить общее возбуждение. К ним прибегают несколько позже (через 1,5—2 недели от момента острого перенапряжения) при слабости, сохраняющемся расширении сердца и некоторой глухости тонов. После 3—4-дневного пребывания в кровати одновременно с началом гимнастических упражнений можно давать настойку колы в течение 10—15 дней.

Перенапряжение сердца хроническое

При хроническом перенапряжении сердца, вызываемом повышением кровяного давления в связи с нерв ними влияниями, увеличением потребления пищи и жидкости, с тяжелым физическим трудом и др., развивается гипертрофия (идиопатическая гипертрофия), к которой может присоединиться расширение сердца и расстройство циркуляции, наступающее или внезапно после острого перенапряжения, или же постепенно в связи с медленно развивающимися дегенеративными изменениями в миокарде. Так называемое «пивное» (мюнхенское) сердце (гипертрофия, расширение, нарушение циркуляции) обязано своим происхождением усиленному введению высококалорийной жидкости и дает клиническую картину перенапряженного сердца у ожирелого.

Необходимость в лечебных мероприятиях возникает при появлении острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

Сердце ожирелых

Этиология и патогенез. При общем ожирении (вне зависимости от его причин) миокард вовлекается в поражение вследствие его перенапряжения в связи с малым использованием жировой тканью кислорода: сердце частично работает на холостом ходу. Ухудшающим моментом для состояния миокарда является отсутствие тонизирующего влияния физической работы на сердечную мышцу.

Течение. Сердце умеренно расширено, лежит на поднятой диафрагме, гоны несколько глухи (вследствие толщины подкожной клетчатки), умеренная тахикардия. Недостаточность миокарда проявляется, кроме тахикардии, в одышке и отечности ног к вечеру, олигурии; констатированию небольшого припухания печени мешают толстые кожные покровы живота.

Лечение. При экзогенном ожирении (переедание при сидячем образе жизни) — ограничение калоража пищи и физическая культура. И то, и другое нужно применять настойчиво, но осторожно, так как при быстром ограничении пищевого рациона и непривычной физической нагрузке может наступить дальнейшее ослабление функций, миокарда и ухудшение циркуляции. Молочное лечение строго по Карелю едва ли выполнимо. Целесообразнее проводить периодически (1—2 раза в декаду) молочные (3—4 стакана молока) или яблочные (0,75—1 кг яблок) дни при постепенном снижении калоража за счет сначала жирных блюд, сладостей, сдобных блюд, а затем и других мучных продуктов. Ограничение мяса нецелесообразно, так как оно как полноценный белок совершенно необходимо (лицам, не привыкшим к вегетарианскому столу) для поддержания тонуса всего сердечно-сосудистого аппарата. Жирные соуса выключаются. Количество вводимой жидкости не должно превышать 1 л в сутки. Потребление соли доводится до минимальных количеств.

Нужно иметь в виду, что у артериосклеротиков и подагриков при cyxоедении ухудшается общее состояние (тяжесть в голове, боли в суставах и мышцах). Подвижный образ жизни — непременное условие для борьбы с нарастающей слабостью сердечной мускулатуры, так как существует известный параллелизм между силой скелетной мускулатуры и миокарда. Нужно внимательно проанализировать всю обстановку труда и быта, чтобы суметь наладить рациональный режим больного; следует также учесть уже имевшие место ранее попытки проводить обезжиривающие мероприятия. В некоторых случаях больной легче переносит именно физическую нагрузку, чем ограничение калоража, в других случаях — наоборот. При невозможности исключить наличие дегенеративных изменений в миокарде лучше пачать лечение с умеренного ограничения в питании и применения аппарата Бергонье. Переходят затем к пассивной п активной гимнастике, проводят различные физкультурные упражнения восходящей трудности, ’больной привыкает к длительным прогулкам сначала по ровному месту, затем и к горным прогулкам (так называемый Terrainkur Эртеля). Многие горные курорты (Кисловодск и др.) имеют определенные маршруты, которыми больпые постепенно овладевают.

Лекарственная терапия имеет в виду главным образом увеличение диуреза, удаление из организма большого количества жидкости, адсорбированной жировой тканью. Значительное понижение веса после горных прогулок в летнее время также связано по преимуществу с потерей жидкости потом. Назначают диуретин, меркузал и другие мочегонные. Меркузал действует лучше после предварительного (в течение 2 дней) применения хлористого аммония (по 6,0 в день). К средствам, обезвоживающим ткани, относится и тиреоидин, которым следует, однако, пользоваться с большой осторожностью при повышении основного обмена у ожирелого больного. При сравнительно редких случаях пониженного основпого обмена (тиреогенное ожирение) лечение тиреоидином можно вести энергичнее, доводя дозу до 0,3—0,6 тиреоидина в сутки в течение 10—16 дней; при первых признаках усиливающейся тахикардии, общего нервного возбуждения и других проявлений тиреотоксикоза необходимо данное средство отменить. При гипогениталыюм (гипоовариальном) ожирении назначение яичниковых препаратов изредка дает заметное снижение веса. В климактерическом периоде у женщин нужно быть особенно осторожным с тиреоидином. Следует избегать длительных приемов эндоксикрипа. Иногда (при значительной общей вялости и чувстве усталости) полезно к физкультурпо-диетическим мероприятиям присоединить назначение тонизирующих средств: стрихнин и кофеин в малых дозах.Минеральные воды, главным образом щелочно-глауберовые, рассчитаны преимущественно на усиление действия кишечника (жидкий стул), ведущее к уменьшению всасывания питательных продуктов и выведению воды. В качестве курорта, где ожирелые получают и соответствующие стол, и минеральные воды, и дозированные прогулки, особенно рекомендуются Ессентуки. После проведения курса лечения в Ессентуках полезно пребывание в Кисловодске (горные прогулки и углекислые ванны).

Эндокринно-вегетативные влияния на мышцу сердца

Этиология и патогенез. В основном речь идет о влиянии на сердечную мышцу измененного тонуса вегетативной нервной системы при гипо- и гипертиреозе.

Течение. 1) Микседематозное (вагусное) сердце. Большое, вяло и редко сокращающееся сердце (брадикардия, глухие тоны, малая элевация на рентгене, низкий зубец Т электрокардиограммы), «слизистый отек» подкожной клетчатки, психическая подавленность, пониженный основной обмен и пр. 2) Тиреотоксическое (базедово) сердце. В ранних стадиях базедовой болезни, наряду с повышением обмена и прочими ее признаками, появляется тахикардия, громкие тоны, высокий зубец Т электрокардиограммы, иногда нарушения ритма (мерцательная аритмия) как показатели перевозбуждения вегетативной нервной системы; сердце не расширено. При успешном проведении лечения значительных изменений в миокарде не наступает. В более поздних стадиях сердце расширено, всегда слышен систолический шум в пятой точке, возникающий отчасти в связи с мышечной недостаточностью митрального клапана, отчасти в связи с ускорением тока крови. Может обнаружиться припухание печени, появляются отеки на ногах и другие проявления нарушений циркуляции в связи с недостаточностью миокарда.

Лечение. При гипотиреозе тиреоидин, изменяющий общую клиническую картину микседематозного сердца (состояние психики, обмена  и. т. д.), благотворно влияет на сердце, приобретающее нормальную конфигурацию, нормальный ритм, громкие тоны; диурез тоже, как правило, увеличивается, отеки исчезают; основной обмен достигает нормы. Тиреоидин, действуя на клетки периферии, и при отсутствии микседемы (в достаточно развитой форме) может вызвать значительный диуретический эффект. При значительных органических поражениях сердечной мышцы в отсутствие микседемы следует воздерживаться от тиреоидина, перевозбуждающего вегетативную нервную систему, вызывающего тахикардию, а вместе с ней укорочение восстановительного периода в сердечном цикле. Специальное лечение тиреотоксического сердца (иод в малых дозах, рентгенотерапия, струмэктомия) может приостановить развитие дегенеративных изменений в миокарде. Практический интерес при радикальном (хирургическом) лечении базедовой болезни представляет глубина дегенеративных изменений в миокарде, а также роль послеоперационного тиреотоксикоза и психического шока, которые, сочетаясь, могут обусловить неблагоприятный исход операции струмэктомии.

Психотерапия и применение микроиода перед операцией резко снизили смертность. При значительных нарушениях циркуляции (далеко зашедшие дегенеративные изменения в миокарде) лучше прибегнуть к рентгенотерапии также после предварительного применения иода и психотерапии. Бромистый хинин, снижающий возбудимость сердечной мышцы, может быть с пользой применен в различных стадиях базедовой болезни.